微創(chuàng)遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)對(duì)進(jìn)展期患者的短期療效

楊學(xué)堂

胃癌作為最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，手術(shù)是目前主要的治療手段，其中腹腔鏡在治療早期胃癌方面具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，而且治療效果與開腹手術(shù)不相上下[1]。但是在治療進(jìn)展期胃癌方面，腹腔鏡能否徹底清掃淋巴結(jié)并最終達(dá)到根治腫瘤的目的，目前尚未能達(dá)成共識(shí)[2]。本研究回顧性分析了90例接受開腹或腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)患者的臨床資料，以探討腹腔鏡治療進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌的短期療效及臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2011年12月于我院行腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)患者49例(腹腔鏡組)，其中男性29例，女性20例，平均年齡(56.1±10.2)歲，腫瘤平均直徑(4.5±1.6)cm，TNM分期中ⅠA期4例、ⅠB期10例、Ⅱ期17例、ⅢA期12例、ⅢB期6例。選擇同期行開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者41例作為對(duì)照(開腹組)，其中男性24例，女性17例，平均年齡(56.8±9.7)歲，腫瘤平均直徑(4.8±1.9)cm，TNM分期中ⅠA期2例、ⅠB期8例、Ⅱ期15例、ⅢA期10例、ⅢB期5例、Ⅳ期1例。2組患者性別、年齡、腫瘤直徑及TNM分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 腹腔鏡組 氣管插管全麻，仰臥分腿體位。CO2氣腹壓力13 mmHg，臍下置10 mm Trocar作為觀察孔；左腋前線肋緣下2 cm置10 mm Trocar作為主操作孔；右上腹相對(duì)應(yīng)部位置5 mm Trocar為牽引孔；左、右鎖骨中線臍上約1 cm各置5 mm Trocar為輔助操作孔。術(shù)者立于患者左側(cè)。D2根治性遠(yuǎn)端胃切除術(shù)：分離橫結(jié)腸系膜前葉，清掃No.15和No.14組淋巴結(jié)。切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈后清掃No.6組淋巴結(jié)。近肝剝離肝胃韌帶并裸化肝十二指腸韌帶后清掃No.12組及No.5及No.8組淋巴結(jié)。游離并切斷胰頭與十二指腸后壁間小血管，切斷十二指腸球部。掀起大網(wǎng)膜及胃體，清掃No.7組和No.11組淋巴結(jié)，切斷胃左動(dòng)脈并向下方剝離腹腔干，清除No.9組淋巴結(jié)。閉合切斷胃后血管和胃短動(dòng)脈，清掃No.1和No.3組淋巴結(jié)。關(guān)閉氣腹，于上腹正中小切口進(jìn)腹，距癌腫上緣5～8 cm處行胃空腸吻合。

1.2.2 開腹組 氣管插管全麻，仰臥位。于上腹正中切口左側(cè)繞臍，常規(guī)進(jìn)腹，進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃，范圍及消化道重建方式同腹腔組。2組手術(shù)均系同一手術(shù)組完成。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)情況以及術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較

腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間明顯長于開腹組，切口長度及術(shù)中出血量均明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、排氣時(shí)間及住院時(shí)間均明顯少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%，其中吻合口出血1例，切口感染1例，胸腔積液1例。開腹組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.63%，其中胸腔積液2例，肺部感染2例，切口感染1例，腸梗阻1例。2組患者并發(fā)癥經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.976，P>0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)比較

2.2 2組患者淋巴結(jié)清掃情況比較

腹腔鏡組與開腹組淋巴結(jié)清掃總數(shù)、第一與第二站淋巴結(jié)清掃數(shù)分別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，2組患者第一與第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者淋巴結(jié)清掃情況比較枚)

2.3 2組患者術(shù)后短期隨訪

所有患者均行術(shù)后短期隨訪，腹腔鏡組隨訪1.5～27.0個(gè)月，平均13.6個(gè)月；開腹組隨訪2.0～31.0個(gè)月，平均15.2個(gè)月。2組患者經(jīng)胸腹部CT、B超、胸片等檢查均未見局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。

3 討論

在我國，胃癌發(fā)病率及死亡率位居惡性腫瘤前列，根據(jù)病變浸潤深度不同可分為早期胃癌及進(jìn)展期胃癌。手術(shù)治療是胃癌綜合治療的主要手段，但是傳統(tǒng)的開腹手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，相對(duì)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、安全性高、出血少等諸多優(yōu)勢，微創(chuàng)治療是在保證癌癥得到根治性治療的情況下，實(shí)現(xiàn)手術(shù)創(chuàng)傷最小化以及手術(shù)后患者生存質(zhì)量最大化。腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)治療的典范，已廣泛運(yùn)用于結(jié)、直腸癌的根治性治療。1991年Kitan等首次開展了早期胃癌的腹腔鏡胃癌根治術(shù)，術(shù)后患者康復(fù)快，生活質(zhì)量高于開腹手術(shù)。隨后早期胃癌經(jīng)腹腔鏡根治術(shù)的多項(xiàng)報(bào)道均顯示患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、生活質(zhì)量高等良好效果[3]，2002年版日本胃癌治療規(guī)范已將腹腔鏡胃癌根治術(shù)作為ⅠA期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)方案。但是與日本、韓國等其他東亞國家多數(shù)患者為早期胃癌的發(fā)病現(xiàn)狀不同，我國的胃癌患者80%以上為進(jìn)展期胃癌[4]。因此，腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)對(duì)進(jìn)展期胃癌治療的可行性及安全性情況成為近年來我國胃癌治療的研究熱點(diǎn)。

進(jìn)展期胃癌的根治性手術(shù)應(yīng)注意以下三點(diǎn)原則：①充分切除病灶，切緣距離腫瘤5 cm以上；②徹底清掃淋巴結(jié)；③非接觸性原則并完全消除腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞。對(duì)于腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌，實(shí)現(xiàn)淋巴結(jié)的徹底清除是手術(shù)關(guān)鍵，對(duì)于淋巴結(jié)清掃范圍的界定，我國、日本及韓國的學(xué)者已經(jīng)把D2淋巴結(jié)清掃術(shù)作為進(jìn)展期胃癌標(biāo)準(zhǔn)的根治手術(shù)方式[5]。腹腔鏡輔助下D2淋巴結(jié)清掃術(shù)由于難度較大，一半以上的時(shí)間用于清掃淋巴結(jié)[6]，使得手術(shù)時(shí)間明顯長于開腹手術(shù)。但是從淋巴結(jié)清掃效果來看，2組患者在淋巴結(jié)清掃總數(shù)及第一、二站淋巴結(jié)清掃數(shù)目方面并無明顯差異(P>0.05)，并且第一、二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性率也大體相當(dāng)(P>0.05)，與前人研究結(jié)果一致[3,7]。這也說明腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)在治療進(jìn)展期胃癌方面能夠達(dá)到開腹清掃淋巴結(jié)的水平，符合進(jìn)展期胃癌根治原則，在臨床應(yīng)用中具有可行性。同時(shí)由于胃癌腹腔鏡手術(shù)主要采用超聲刀對(duì)病灶進(jìn)行分離，從理論上來講腫瘤細(xì)胞自小血管與淋巴管斷端脫落至腹腔的幾率可能會(huì)小于開腹手術(shù)，而且腹腔鏡良好的放大作用可以清晰地顯示精細(xì)的血管、神經(jīng)等解剖結(jié)構(gòu)，其淋巴結(jié)清掃較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更加精細(xì)和徹底[2]，對(duì)部分開腹手術(shù)操作困難的部位，如賁門與胃底區(qū)的暴露、保留脾臟的脾門淋巴結(jié)清掃等，腹腔鏡操作還要優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

與開腹手術(shù)相比，作為微創(chuàng)治療的腹腔鏡手術(shù)不僅手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少，而且患者術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間短、胃腸功能恢復(fù)快，術(shù)后恢復(fù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者(P<0.05)，而且在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面腹腔鏡組與開腹組無明顯差異(P>0.05)。腹壁切口小可以減輕術(shù)后疼痛，不僅可以減少切口裂開及切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生，患者盡早下床活動(dòng)還有效地降低了術(shù)后肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，很大程度上縮短了患者的術(shù)后恢

復(fù)時(shí)間，這說明腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌在技術(shù)上是安全可靠的，這也與既往研究結(jié)論一致[8-9]。

術(shù)后所有隨訪患者均未見局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移，這可能與術(shù)后隨訪時(shí)間較短有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)在治療進(jìn)展期胃癌方面具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢，能夠縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，減輕患者病痛,技術(shù)安全可靠。更為重要的是，其根治效果與開腹手術(shù)不相上下，在某些方面還要優(yōu)于開腹手術(shù)。在對(duì)患者術(shù)后短期療效隨訪中未見明顯差異，但對(duì)于進(jìn)展期胃癌腹腔鏡手術(shù)的遠(yuǎn)期療效尚缺少大量、前瞻性的臨床對(duì)照研究，其遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步探討[10]。

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