高全生 魏松鋒 李治國(guó) 李寶忠

甲狀腺腫是甲狀腺疾病的常見(jiàn)臨床癥狀，常常是患者就診的首要原因。甲狀腺腫可見(jiàn)于甲狀腺腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等多種甲狀腺疾病，其中，雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)生率較高[1]。對(duì)發(fā)生病變的甲狀腺進(jìn)行切除是其主要治療手段之一。目前，我國(guó)常用的甲狀腺腫手術(shù)治療方法有甲狀腺次全切除術(shù)和甲狀腺全切除術(shù)[2]。甲狀腺全切除術(shù)可以降低甲狀腺發(fā)生進(jìn)一步癌變的可能性，同時(shí)降低甲狀腺腫結(jié)節(jié)的復(fù)發(fā)率，是一種更為有效的甲狀腺腫治療手段[3]。本文擬考察甲狀腺次全切除術(shù)和全切除術(shù)治療雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月到2014年2月在本院接受雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫治療的患者75例，其中，36例女性，39例男性，年齡24～53歲，平均年齡(36.3±3.4)歲?；颊呷朐汉螅?jīng)彩超和CT確診為雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。按照手術(shù)方式的不同，隨機(jī)分為全切除組和次全切除組。全切除組的37例患者接受甲狀腺全切除術(shù)，次全切除組的38例患者接受甲狀腺次全切除術(shù)。2組患者在年齡、性別、病程等一般性資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

甲狀腺全切除手術(shù)：患者進(jìn)行全身麻醉后，充分暴露甲狀腺，將上極的血管分離，結(jié)扎上動(dòng)脈。其后依次對(duì)患者的下動(dòng)脈、下靜脈和中靜脈進(jìn)行結(jié)扎。結(jié)扎過(guò)程中，注意保護(hù)喉返神經(jīng)。從患者氣管間隙入手，分離出甲狀腺內(nèi)外側(cè)，充分暴露出甲狀腺的背側(cè)和氣管食管溝，抬起甲狀腺的上極，切除兩邊側(cè)葉。甲狀腺次全切除手術(shù)與甲狀腺全切除手術(shù)的差異點(diǎn)主要在次全切除組中，保留甲狀腺背側(cè)腺體組織和包膜組織。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)2組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間進(jìn)行比較，并對(duì)患者開(kāi)展隨訪，時(shí)長(zhǎng)6個(gè)月，記錄患者術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

術(shù)后并發(fā)癥包括：①喉返神經(jīng)損傷：接受甲狀腺切除手術(shù)的患者，會(huì)出現(xiàn)聲音改變，如患者出現(xiàn)連續(xù)6個(gè)月以上的聲音改變，則說(shuō)明患者未能恢復(fù)其聲帶功能，為永久性喉返神經(jīng)損傷；②甲狀腺功能低下：手術(shù)后6個(gè)月，經(jīng)血液檢查，未見(jiàn)甲狀腺激素分泌即為永久性甲狀腺功能低下?；颊咄Ｓ眉谞钕偎鼗蜃蠹谞钕偎剽c片(優(yōu)甲樂(lè))2周，復(fù)查時(shí)，促甲狀腺激素比正常值高，同時(shí)，血清中游離三碘甲狀腺原氨酸或四碘甲狀腺原氨酸比正常值低均為甲狀腺功能低下。③術(shù)后復(fù)發(fā)：患者進(jìn)行CT和超聲檢查后，發(fā)現(xiàn)仍有甲狀腺腫物存在。④甲狀旁腺損傷：手術(shù)前，患者的生化檢查指標(biāo)中血鈣處于正常范圍，術(shù)后的第1天、第3天和第5天復(fù)查時(shí)，患者血鈣比正常值低，且出現(xiàn)手足麻木，同時(shí)伴有抽搐等癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間的比較

全切除組手術(shù)時(shí)間為(80.23±25.26)min，明顯長(zhǎng)于次全切除組的(64.63±15.50)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.79，P=0.02)；全切除組的住院時(shí)間(7.5±2.5)天，與次全切除組的(6.8±2.3)天比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)(t=1.03，P=0.15)。

2.2 2組患者并發(fā)癥比較

全切組手術(shù)后，出現(xiàn)短暫喉返神經(jīng)損傷2例，術(shù)后3月恢復(fù)正常，甲狀旁腺損傷2例，甲狀腺功能低下7例，術(shù)后回訪6月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。次全切除組手術(shù)后，喉返神經(jīng)損傷3例，甲狀旁腺損傷3例，甲狀腺功能低下8例，術(shù)后3月恢復(fù)良好。術(shù)后6月回訪，甲狀腺功能低下未完全恢復(fù)5例，甲狀腺腫復(fù)發(fā)8例。次全切除組患者復(fù)發(fā)率21.05%，顯著高于全切除組患者0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較(例，%)

3 討論

誘導(dǎo)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的病因多種多樣，其中包括放射免疫、飲食、碘含量和遺傳等[4]。有研究指出甲狀腺組織增生是誘發(fā)此病的主要因素之一[4-6]。患者的甲狀腺組織中存在有彌散性病變，采取保守治療方案時(shí)，殘留的微小病灶會(huì)成為患者復(fù)發(fā)的誘導(dǎo)因素。此外，導(dǎo)致該病復(fù)發(fā)的另一關(guān)鍵因素為長(zhǎng)期治病誘因的存在[7-9]。當(dāng)出現(xiàn)以下幾類情況時(shí)，可以采用甲狀腺切除手術(shù)：①甲狀腺功能亢進(jìn)；②出現(xiàn)單發(fā)的良性甲狀腺結(jié)節(jié)，如甲狀腺腫等，且病變甲狀腺直徑不超過(guò)8 cm。對(duì)于直徑超過(guò)4 cm的患者，手術(shù)操作難度加大。此外，患者手術(shù)時(shí)不宜采取低位小切口方法；③甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)過(guò)多，此類癥狀之前被臨床認(rèn)定為手術(shù)切除術(shù)的禁忌證，如結(jié)節(jié)僅聚集在腺葉內(nèi)單側(cè)而體積較小，則可開(kāi)展切除手術(shù)；④低度惡性腫瘤，如乳頭狀癌和微小甲狀腺癌等，無(wú)明顯變化時(shí)，可開(kāi)展切除手術(shù)。本文患者主要為甲狀腺腫，且符合手術(shù)切除治療條件。

甲狀腺腫切除術(shù)主要包括甲狀腺次全切除術(shù)和甲狀腺全切除術(shù)，甲狀腺全切除術(shù)可以顯著降低副損傷，如喉返神經(jīng)損傷等[10-12]。甲狀旁腺功能低下和喉返神經(jīng)損傷為甲狀腺全切手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，如手術(shù)得到精確控制，則顯著降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[13]，因此，手術(shù)過(guò)程可采取保護(hù)措施，如充分暴露和保護(hù)甲狀腺周圍的喉返神經(jīng)，仔細(xì)尋找并保護(hù)上甲狀旁腺等[14]。此外，為了避免損傷喉上神經(jīng)，本院在開(kāi)展甲狀腺全切術(shù)時(shí)，分別結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈的分支，并切斷靠近甲狀腺上級(jí)的前包膜。經(jīng)與甲狀腺次全切手術(shù)比較，全切除組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于次全切除組；兩者住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率未見(jiàn)明顯差異。

術(shù)后隨訪方面，如手術(shù)后1周內(nèi)，檢查甲狀腺全切組患者的甲狀腺功能，三碘甲狀腺原氨酸比正常值低，則可進(jìn)行替代治療，患者服用甲狀腺素片和優(yōu)甲樂(lè)。服用藥物后，甲狀腺全切組患者的T3和T4水平均可在2周內(nèi)恢復(fù)至正常水平。手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，患者每周需復(fù)查甲狀腺功能，同時(shí)使用替代藥物維持患者的甲狀腺功能水平。手術(shù)后1年內(nèi)，患者應(yīng)依據(jù)自身身體狀況，每個(gè)月定時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)檢。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后，2組患者的喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺功能低下和甲狀旁腺損傷的發(fā)生率沒(méi)有明顯差異，但次全切除組患者復(fù)發(fā)率顯著高于全切除組。

綜上所述，在治療雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中，甲狀腺全切除手術(shù)的療效顯著，患者術(shù)后結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)率明顯降低，同時(shí)也不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，甲狀腺全切除術(shù)可以作為雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺患者的首選手術(shù)方式。

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