李亞軍 宋 勇 宋 琳 白鵬飛 高海東

在局限性腎癌(localized renal cell carcinoma,LRCC)的治療中，傳統(tǒng)的根治性腎切除手術(shù)(radical nephrectomy,RN)是公認的治愈腎癌的手術(shù)方法[1]。但是，近年來選擇符合適當條件的LRCC患者行保留腎單位手術(shù)(nephron sparing surgery，NSS)或保留同側(cè)腎上腺的RN術(shù)，已成為共識[2]。本文對行開放的腎部分切除術(shù)(open partial nephrectomy,OPN)或后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RLPN)且腫瘤直徑>4 cm LRCC患者68例臨床資料進行總結(jié)。探討并對比分析RLPN與OPN治療腫瘤直徑>4 cm LRCC的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年6月-2011年12月收治的腫瘤直徑>4 cm且≤7 cm的LRCC患者68例。RLPN組34例，其中男性19例，女性15例；年齡40～71歲，平均(52.2±9.8)歲；腫瘤直徑4.1～6.7 cm，平均(5.8±1.1)cm；左側(cè)20例，右側(cè)14例。OPN組34例，其中男性18例，女性16例；年齡38～70歲，平均(52.4±8.6)歲；腫瘤直徑4.2～6.5 cm，平均(5.7±1.3)cm；左側(cè)18例，右側(cè)16例。LRCC患者中肉眼可見血尿者21例，明顯腰背疼痛者25例，余為體檢時發(fā)現(xiàn)。本組入選病例PN術(shù)前均經(jīng)影像學(B超、X線胸片、螺旋CT血管造影/核磁共振腎動脈成像、腎臟功能動態(tài)核素掃描)及快速冷凍病理檢查明確TNM分期為T1N0M0的LRCC患者。RLPN組與OPN組病例在平均年齡、性別、平均腫瘤直徑等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

RLPN組與OPN組患者均行胃腸減壓及氣管插管全麻，取健側(cè)臥位，升高腰橋，術(shù)前0.5 h預(yù)防性給予抗生素。OPN組：LRCC患者患側(cè)腰部3～4孔入路，創(chuàng)建后腹膜腔操作空間，顯露腎臟與腫瘤，2 g肌苷快速滴注，手術(shù)操作時采用碎冰屑對手術(shù)創(chuàng)面局部降溫；物理阻斷腎動脈，在距病灶邊緣1 cm處對瘤體進行切除，采用可吸收線對血管和系統(tǒng)集合斷面進行縫合，所獲組織快速冷凍并進行病理檢查，以明確為腎惡性腫瘤且邊緣呈陰性。RLPN組：LRCC患者患側(cè)腰部3～4孔入路作2 cm切口，切口鈍性分離至腰背筋膜下，創(chuàng)建后腹膜腔操作空間，后腹腔中置入自制氣囊5 min進行擴張；再在腋前線肋緣下和腋中線髂嵴上2 cm處作一切口，將10 mm及5 mm Trocar置入；逐層分離使瘤體充分暴露；無損Bulldog血管夾阻斷腎動脈并開始記錄時間；在距病灶邊緣1 cm處對瘤體進行切除，滅菌止血紗布填充創(chuàng)面并作八字法縫合固定，松開Bulldog血管夾，開放腎蒂血管，無出血后放置引流管，關(guān)閉切口。所有LRCC患者PN術(shù)后均定期到門診隨訪，時間6～30個月，平均20個月。

1.3 觀察指標

詳細記錄每個LRCC患者圍術(shù)期及隨訪期的病歷資料，具體包括：患者性別、年齡、瘤體位置與大小、手術(shù)操作時間、血管阻斷時間、圍術(shù)期出血及輸血情況，術(shù)前與術(shù)后患側(cè)腎小球濾過率(GFR)、血中肌酐、尿素氮變化情況，胃腸道功能恢復情況及住院時間等。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

68例LRCC患者PN術(shù)均順利完成。RLPN組患者圍術(shù)期無中轉(zhuǎn)開放、輸血病例，術(shù)后出現(xiàn)1例尿瘺，經(jīng)雙J管引流2周后痊愈。OPN組圍術(shù)期有5例輸血病例，術(shù)后無尿瘺等并發(fā)癥。68例LRCC患者病理組織檢查結(jié)果顯示：全部樣本切緣均呈陰性，瘤體類型依次有透明細胞癌41例、囊性腎癌5例、乳頭狀細胞癌18例、嫌色細胞癌4例。術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移。

RLPN組與OPN組LRCC患者性別、年齡、瘤體直徑、病程、術(shù)前術(shù)后肌酐與GFR、引流量等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。RLPN組的手術(shù)耗時、血管阻斷時間長于OPN組，差異具有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；RLPN組輸血病例少于OPN組(P<0.05)；RLPN組拔管時間、腸道恢復時間、術(shù)后住院時間均明顯短于OPN組(P均<0.05)，見表1。

3 討論

隨著醫(yī)療科技的創(chuàng)新及技術(shù)的不斷改善，使得早期腎癌的確診及治療準確度不斷提高。當前LRCC的臨床治療仍以手術(shù)為主，且該類型腫瘤的術(shù)式由根治性腎切除逐漸向NSS術(shù)方向發(fā)展并有替代趨勢[3]。同時手術(shù)方式也由最初單一的開放式手術(shù)發(fā)展為腹腔鏡手術(shù)、微創(chuàng)治療等多樣化術(shù)式[4]。其中RLPN及OPN已成為瘤體直徑<4 cm早期腎癌的常規(guī)療法[5]，但對腫瘤直徑>4 cm且≤7 cm的LRCC治療尚存爭議。

本科室采用RLPN治療LRCC，并與OPN治療效果進行對比，發(fā)現(xiàn)RLPN組手術(shù)耗時、血管阻斷時間長于OPN組(P均<0.05)，但術(shù)中出血量及輸血病例均明顯少于OPN組(P均<0.05)。RLPN可減少手術(shù)器械及操作對腹腔臟器的創(chuàng)傷和干擾，減少了腸管損傷及術(shù)后腸粘連發(fā)生率，故術(shù)后腸道恢復時間及住院時間較OPN組明顯縮短(P均<0.05)。兩組LRCC患者PN術(shù)均順利完成，RLPN術(shù)后盡管出現(xiàn)1例并發(fā)癥，但可耐受。由此可見，RLPN可獲得與OPN類似的除瘤效果，術(shù)后肌酐、GRF等指標優(yōu)于OPN組，差異雖無統(tǒng)計學意義，但還是能提示RLPN對腎功能損傷較小。

針對LRCC患者實施RLPN治療體會如下：①通過腹腔鏡進行手術(shù)操作時，會使解剖標志更為明顯，直接進入靶區(qū)域，無需切開腹膜，也避免了臟器損傷及腫瘤種植。②無損Bulldog血管夾阻斷腎動脈，使操作在出血量少的環(huán)境下進行，進而使腫瘤瘤體與周圍正常組織易于分辨，確保切緣呈陰性。同時注意降低腎實質(zhì)缺血時間，保護腎功能[6]。③八字法縫合固定輔以生物蛋白膠噴灑創(chuàng)面，可吸收線修補集合系統(tǒng)損傷或較大血管出血，療效確切。④減少腎熱缺血時間是保護腎功能的重要措施[7]，RLPN組血管阻斷時間為(38.0±5.4)min，高于OPN組的(30.1±6.2)min，有研究[8]表明腎熱缺血時間在60 min內(nèi)對患者腎功能無明顯影響，且氣腹對腎實質(zhì)具有一定保護作用。

表1 OPN組與RLPN組LRCC患者臨床資料比較

由此可見，RLPN替代OPN已成為腎腫瘤手術(shù)治療的趨勢，且在瘤體直徑<4 cm早期腎癌治療中得以證實。本研究對34例腫瘤直徑>4 cm且≤7 cm的LRCC患者實施RLPN，在嚴格把握手術(shù)適應(yīng)癥，減少并發(fā)癥，改進止血方法并簡化創(chuàng)口處理過程，縮短腎熱出血時間后，能達到與OPN治療類似的治療結(jié)果，即可保留腎單位又具有微創(chuàng)效果，改善患者預(yù)后。

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