楊紀(jì)林

目前食管癌的首選治療手段仍是食管癌切除術(shù)，但外科手術(shù)切除會(huì)引起患者一系列的并發(fā)癥，所以患者術(shù)后的生活質(zhì)量也越來(lái)越受到重視，生活質(zhì)量亦是反映外科治療的重要指標(biāo)[1]。除此之外在食管癌術(shù)后長(zhǎng)期生存的患者中，生活質(zhì)量的下降與手術(shù)方式息息相關(guān)。管狀胃代食管手術(shù)盡管在國(guó)外較早已經(jīng)開(kāi)始使用，但近些年才開(kāi)始廣泛應(yīng)用，只是效果以及報(bào)道大相徑庭，部分研究只是顯示其效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)[2]，但實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足以完全證明，實(shí)驗(yàn)缺乏隨機(jī)對(duì)照以及術(shù)后隨訪調(diào)查結(jié)果。本文針對(duì)食管癌切除術(shù)患者術(shù)后治療效果以及生活質(zhì)量進(jìn)行了隨訪調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院自1995年10月至2005年10月擬行食管癌切除術(shù)患者120例為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(管狀胃代食管組)和對(duì)照組(全胃代食管組)，每組各60例。120例中男性73例，女性47例，年齡51～73歲，平均年齡(59±11)歲。所有患者均無(wú)認(rèn)知障礙，精神和記憶力正常，患者本人以及直系親屬均有中學(xué)以上文化程度，患者術(shù)前均未行放化療等治療。2組患者在年齡、性別、文化程度、腫瘤位置、腫瘤分期、病理類(lèi)型等方面均無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

2組患者均行食管癌切除手術(shù)，并經(jīng)食管旁路吻合，由縱膈胸膜固定于食管床，食管中上段行頸部手工吻合，中下段行胸內(nèi)器械吻合。對(duì)照組行全胃代食管手術(shù)并在游離胃后與食管殘端吻合；實(shí)驗(yàn)組使用切割縫合器自幽門(mén)上2～3 cm處沿胃小彎與胃大彎平行切開(kāi)至胃底部，成型為順行窄管狀胃，保留胃右動(dòng)脈幽門(mén)管分支，內(nèi)徑為3.0～4.0 cm，并行管狀胃食管殘端吻合。術(shù)后2組患者均送重癥監(jiān)護(hù)室治療，靜脈營(yíng)養(yǎng)以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相同，術(shù)后均行標(biāo)準(zhǔn)化的多西他賽+鉑類(lèi)化療方案。

1.3 生活質(zhì)量調(diào)查

結(jié)合歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量調(diào)查QLQ-30量表與QLQ-OES24食管癌量表以及國(guó)內(nèi)腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)定方案[3]，制定出符合實(shí)際情況的生活質(zhì)量調(diào)查表。在日常生活、情感活動(dòng)、社會(huì)影響、一般狀況、治療相關(guān)癥狀5個(gè)方面共25個(gè)項(xiàng)目里進(jìn)行評(píng)價(jià)[4]，每項(xiàng)有4個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)分4分，共100分。評(píng)分≥80分為生活質(zhì)量滿(mǎn)意。調(diào)查時(shí)間分別于術(shù)后2周、6個(gè)月、1年、2年、3年時(shí)進(jìn)行。調(diào)查均采用信封法，過(guò)程保持隨機(jī)狀態(tài)。為避免選擇偏倚，調(diào)查者不參與臨床治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后監(jiān)護(hù)情況比較

2組的胃腸減壓時(shí)間和量、胸腔閉式引流時(shí)間和量以及術(shù)后2組ICU監(jiān)護(hù)總時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)后監(jiān)護(hù)情況對(duì)比

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

在傷口感染、肺部及胸腔感染、吻合口狹窄、吻合口瘺、胃排空障礙5個(gè)方面比較，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但實(shí)驗(yàn)組的反流性食管炎及胸胃綜合征的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥情況比較(例，%)

2.3 術(shù)后呼吸功能對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后呼吸功能明顯強(qiáng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 2組術(shù)后呼吸功能比較

2.4 2組術(shù)后生存率比較

圍手術(shù)期死亡共3例，均為實(shí)驗(yàn)組，1例術(shù)后大出血死亡，2例術(shù)后肺部感染呼吸衰竭死亡，其余患者術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)。對(duì)照組有4例于術(shù)后半年發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡；1例術(shù)后1個(gè)月呼吸衰竭死亡。術(shù)后2年共死亡7例，實(shí)驗(yàn)組5例，對(duì)照組7例，2年生存率實(shí)驗(yàn)組91.7%，對(duì)照組88.3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 術(shù)后患者滿(mǎn)意度和生活質(zhì)量評(píng)分

術(shù)后2周2組滿(mǎn)意度和生活質(zhì)量評(píng)分情況大致相同，差異無(wú)顯著性(P>0.05)；從第6個(gè)月開(kāi)始，隨著生活質(zhì)量的提高，2組的滿(mǎn)意度差異顯著(P<0.05)，至術(shù)后2年2組的滿(mǎn)意度和生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)一步提升；而手術(shù)2年后滿(mǎn)意度和生活質(zhì)量評(píng)分下降，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后滿(mǎn)意度以及生活質(zhì)量評(píng)分

3 討論

現(xiàn)階段中晚期食管癌的最佳治療方法仍然是食管癌切除術(shù)，但因?yàn)榫植拷馄式Y(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，手術(shù)難度隨之增大，術(shù)后常常會(huì)引起一系列并發(fā)癥[5]。由于吻合口狹窄以及吻合口瘺導(dǎo)致的胃食管反流、傾倒綜合征、腹瀉、胸胃綜合征等伴隨患者，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的生活質(zhì)量，腫瘤復(fù)發(fā)的因素也隨之增大，因此通過(guò)改進(jìn)手術(shù)方式來(lái)提高患者術(shù)后生活質(zhì)量是我們急需探索的課題。

理想的手術(shù)方式是在根治性切除全部腫瘤的同時(shí)又最大限度地保持原有消化道的解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)于預(yù)防術(shù)后的一些常見(jiàn)并發(fā)癥比如反流性食管炎有著重要的意義。從解剖結(jié)構(gòu)上看，毗鄰食管的胃是最常用來(lái)代替食管的器官。有研究表明[6]，傳統(tǒng)的手術(shù)方式是將胃與管道的殘端直接吻合，胃體長(zhǎng)度和張力的限制影響了吻合口的血供，常發(fā)生吻合口瘺。而當(dāng)胃內(nèi)壓力足以克服幽門(mén)括約肌以及十二指腸內(nèi)的壓力時(shí)，胃排空才能進(jìn)行，全胃上移所致的蠕動(dòng)功能障礙外加胃體擴(kuò)張，胸腔內(nèi)處于負(fù)壓狀態(tài)，使得胃和十二指腸之間的壓力減小，影響了胃的排空，易發(fā)生反流和胸胃綜合征。而管狀胃代食管手術(shù)因?yàn)榉椒ㄝ^為靈活，有研究顯示[7]，管狀胃代食管手術(shù)可以根據(jù)腫瘤所在的位置調(diào)整長(zhǎng)度，最大程度地減少了吻合口的張力，形狀較生理食管更為相似的特征使得縱膈及胸內(nèi)氣管的壓迫降低，管狀胃的容積較小也一定程度地降低了患者術(shù)后胃潴留及反流的情況。國(guó)內(nèi)外有報(bào)道[8]，相比于傳統(tǒng)全胃代食管手術(shù)方法，管狀胃代食管有以下特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)：有效延長(zhǎng)了胃的長(zhǎng)度，降低了吻合口的張力；增加了吻合口的血供從而利于傷口愈合；形態(tài)上更接近解剖結(jié)構(gòu)，減少胃對(duì)縱膈以及肺的壓迫；容積減少減緩了胃潴留和排空障礙[9]；胃腔形成高壓區(qū)從而一定程度上減緩了反流作用；胃腔減小控制了食物的儲(chǔ)存量，減少了傾倒綜合征的發(fā)生。

與某些學(xué)者[10]研究的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)相比較，管狀胃與全胃代食管手術(shù)相比，2種手術(shù)方式對(duì)患者的生存率的影響并無(wú)顯著差異，患者的術(shù)后生存率基本相同，而患者的術(shù)后并發(fā)癥方面，本實(shí)驗(yàn)中傷口感染、肺部及胸腔感染、吻合口狹窄、吻合口瘺、胃排空障礙方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅在反流性食管炎和胸胃綜合征方面發(fā)病率較低。在術(shù)后生活質(zhì)量上，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查統(tǒng)計(jì)得知，在從術(shù)后6個(gè)月后，患者隨著年齡的增長(zhǎng)出現(xiàn)生理性的體力下降，然而即使在體力狀況均下降的前提下，在至術(shù)后2年的過(guò)程中，管狀胃組的生活質(zhì)量滿(mǎn)意程度依然高于全胃組。

綜上所述，管狀胃代食管的食管癌手術(shù)對(duì)于提高患者術(shù)后早期生活質(zhì)量有一定意義。

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