羅思佳 李漢軍 張智勇 蔡 遜

胃癌是我國發(fā)病率及死亡率最高的消化道腫瘤[1]，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡已廣泛應(yīng)用于腹部外科手術(shù)并獲得理想療效。腹腔鏡用于胃癌根治術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)[2]，但腹腔鏡下進(jìn)行胃腸道吻合操作難度大，目前國內(nèi)仍是以腹腔鏡輔助方式進(jìn)行手術(shù)。本組研究是在完全腹腔鏡下進(jìn)行全胃切除術(shù)、胃腸道吻合及D2淋巴結(jié)清掃，并與開腹手術(shù)進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010年2月-2013年2月本院收治的78例胃癌患者作為研究對(duì)象，其中男性54例，女性24例，年齡38～76歲，中位數(shù)年齡58.4歲。TNM分期Ⅰ期18例，Ⅱ期32例，Ⅲ期28例。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者56例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者22例。排除TNM Ⅳ期、腹部局部粘連嚴(yán)重及無法耐受手術(shù)者。根據(jù)患者手術(shù)方法不同分為完全腹腔鏡組(完全腹腔鏡下全胃切除術(shù))及開腹組(開腹根治性全胃切除術(shù))，其中完全腹腔鏡組20例，開腹組58例，兩組患者在年齡、性別及TNM分期等臨床資料方面比較差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

開腹組行常規(guī)開腹根治性全胃切除術(shù)，完全腹腔鏡組建立人工氣腹，在腹部行5個(gè)切口，分別置入觀察孔、主操作孔及5mmTrocar。腹腔鏡下進(jìn)行游離胃、全胃切除及D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。消化道重建采用食管-空腸Roux-en-Y吻合，包括食管空腸側(cè)側(cè)及端側(cè)吻合兩種方法。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

比較兩組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率，記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤切緣及清除淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前1天及術(shù)后1周檢查兩組患者血常規(guī)、肝功能及腎功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05.

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)療效及術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組手術(shù)過程順利，住院期間無死亡病例。完全腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間顯著長于開腹組(P<0.05)，術(shù)中出血量少于后者(P<0.05)；與開腹組相比，完全腹腔鏡組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間顯著縮短(P<0.05)；兩組術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤切緣比較無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

注：△為完全腹腔鏡組與開腹組比較，P<0.05。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后并發(fā)癥有吻合口水腫及狹窄、肺部感染、乳糜漏，開腹組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.2%，完全腹腔鏡組為15.0%，兩組比較無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 /例

2.3 兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變

術(shù)前兩組血常規(guī)、肝功能及腎功能各指標(biāo)比較均無顯著差異(P>0.05)，治療后1周完全腹腔鏡組血清白蛋白水平顯著高于開腹組(P<0.05)，白細(xì)胞、紅細(xì)胞、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮及血肌酐等指標(biāo)未見顯著差別(P>0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變

注：△為完全腹腔鏡組與開腹組比較，P<0.05。

3 討論

腹腔鏡的放大作用使術(shù)中術(shù)野更加清晰，同時(shí)與開腹手術(shù)相比，超聲刀的應(yīng)用在腹腔鏡手術(shù)中也更為廣泛，超聲刀對(duì)局部組織損傷小、止血效果好。腹腔鏡術(shù)中可避免人為的擠壓，更能體現(xiàn)無瘤手術(shù)的原則[3]。微創(chuàng)及術(shù)后恢復(fù)快是腹腔鏡手術(shù)公認(rèn)的優(yōu)勢(shì)，與輔助腹腔鏡手術(shù)相比，完全腹腔鏡手術(shù)可減少上腹部切口，更具有美觀與微創(chuàng)的特點(diǎn)[4-5]，但是完全腹腔鏡手術(shù)安全性一直受到關(guān)注。Kinoshita等[6]報(bào)道完全腹腔鏡下胃癌根治術(shù)并未增加并發(fā)癥發(fā)生率，與輔助腹腔鏡手術(shù)相比差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(14.2% vs 14.6%,P>0.05)。本組結(jié)果顯示：完全腹腔鏡下全胃切除術(shù)與開腹手術(shù)相比并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差別，且患者術(shù)中出血量顯著減少，術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)更快。術(shù)后1周檢測(cè)血清白蛋白含量顯著高于開腹手術(shù)組，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。研究結(jié)果與其它學(xué)者報(bào)道一致，體現(xiàn)了完全腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的特點(diǎn)。

本組結(jié)果還顯示：完全腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間顯著長于開腹組(P<0.05)，完全腹腔鏡手術(shù)時(shí)間長是由于鏡下進(jìn)行手術(shù)操作特別是胃腸吻合及淋巴結(jié)清掃等難度增加[7]，但隨著手術(shù)操作次數(shù)的增加，手術(shù)時(shí)間也將逐漸縮短，本組第20例手術(shù)吻合時(shí)間顯著少于第1例手術(shù)時(shí)間。本組研究兩組術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目、腫瘤切緣無顯著差別(P>0.05)，體現(xiàn)了完全腹腔鏡下全胃切除術(shù)可達(dá)到與開腹手術(shù)相同的根治效果。胃癌手術(shù)中除充分切除原病灶外，還應(yīng)對(duì)周圍淋巴結(jié)做徹底清掃，D2淋巴結(jié)清掃是標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[8]。而D2淋巴結(jié)清掃是完全腹腔鏡操作的難點(diǎn)之一，在清掃時(shí)應(yīng)首先在胃周筋膜間隙進(jìn)行游離操作，避免出血且操作更加簡捷。然后對(duì)淋巴結(jié)分區(qū)進(jìn)行清掃，避免遺漏和重復(fù)操作，這就要求術(shù)者應(yīng)熟練掌握胃周解剖結(jié)構(gòu)及清掃淋巴結(jié)技巧。對(duì)于兩種手術(shù)方法遠(yuǎn)期療效的比較，國內(nèi)目前尚缺乏大樣本的臨床研究。

腹腔鏡下消化道重建是操作的另一個(gè)難點(diǎn)，如果吻合不當(dāng)會(huì)發(fā)生致死性并發(fā)癥。由于完全腹腔鏡切口小，吻合器置入及荷包縫合均比較困難，如果縫合不嚴(yán)可能導(dǎo)致吻合口瘺及縱隔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。食道空腸端側(cè)吻合操作復(fù)雜，需進(jìn)行荷包縫合并置入釘砧座。食道空腸側(cè)側(cè)吻合相對(duì)簡單，但吻合時(shí)需保留的食道下端較長，因此適合于胃體部胃癌。目前學(xué)者們對(duì)如果更好地完成完全腹腔鏡下消化道重建進(jìn)行了大量的研究工作[9]，包括使用線形縫合器進(jìn)行消化道重建，以避免底釘座的置入和荷包縫合兩個(gè)手術(shù)步驟等[10]。在實(shí)際操作中為減少手術(shù)難度，首先將賁門束緊向下牽拉，食道充分暴露后再進(jìn)行荷包縫合，再以超聲刀切開食道前壁，將釘砧座置入后將荷包線收緊，最后切斷食管。

綜上所述：完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)與開腹手術(shù)均符合腫瘤根治性原則，但前者具有對(duì)機(jī)體損傷少、術(shù)后恢復(fù)快的微創(chuàng)特點(diǎn)。

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