徐海軍 王榮國(guó) 劉 倩

右美托咪定作為麻醉科常用的一種α2腎上腺素受體激動(dòng)劑有著較為良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛功能，且還有抗交感神經(jīng)的作用，還可以減少丙泊酚等麻醉藥品的用量，進(jìn)而積極促進(jìn)麻醉后身體的復(fù)蘇，減少躁動(dòng)、寒戰(zhàn)及嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生[1]。我們回顧分析右美托咪定輔助全身麻醉對(duì)胃癌根治手術(shù)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)、全麻藥用量及術(shù)后麻醉效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2013年12月在我院收治的美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA) 分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)的行胃癌根治術(shù)的患者 60例，年齡47～65 歲，體重 48～81 kg。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。所選患者無(wú)慢性疼痛病史、阿片類(lèi)藥物濫用史及藥物過(guò)敏史。觀察組患者平均年齡(46.3±3.6)歲，體重(56.2±8.2)kg；對(duì)照組平均年齡(44.8±4.1)歲，體重(54.7±7.9)kg；2組患者年齡、體重等一般資料，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通道，給予吸氧，檢測(cè)患者的血壓、脈搏、呼吸和血氧飽和度等生命體征，給予心電監(jiān)護(hù)。常規(guī)麻醉給予咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、丙泊酚等藥物。手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格按照操作規(guī)范密切觀察患者病情變化。觀察組給予靜脈泵入右美托咪定0.6 μg·kg-1，維持量為0.5 μg·kg-1·h-1，直至手術(shù)結(jié)束前60 min；對(duì)照組給予相等量的0.9%生理鹽水泵入。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀察注藥前(T1)、麻醉誘導(dǎo)前(T2)、氣管插管前1 min(T3)、氣管插管后 1 min(T4)、切皮時(shí)(T5)、探查時(shí)(T6)、拔管后即刻(T7)等各個(gè)時(shí)段的腦雙頻指數(shù)(BIS)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR),并記錄全麻藥的用量,術(shù)后5 h內(nèi)的鎮(zhèn)靜評(píng)分 Ramsay和視覺(jué)模擬評(píng)分VAS情況。疼痛程度評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)，0分表示無(wú)痛，10分表示無(wú)法忍受的劇烈疼痛。Ramsay 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下:1分為煩躁不安;2分為清醒,安靜合作;3分為嗜睡,對(duì)指令有反應(yīng);4分為淺睡眠狀態(tài),可迅速喚醒;5分為入睡,對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍;6分為深睡,對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BIS值比較

T2時(shí)，BIS值兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其余各時(shí)間點(diǎn)兩組BIS值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與 T1比較，對(duì)照組T3～T6和觀察組T2～T6 BIS 值均明顯降低(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者不同時(shí)點(diǎn)的 BIS 變化

注：a為與對(duì)照組同時(shí)段比較，P<0.01;b為與同組 T1比較，P<0.01。

2.2 HR、BP比較

T2、T4～T7時(shí)2組MAP及HR的水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。對(duì)照組中，與T1時(shí)比較，MAP水平在T3時(shí)降低(P<0.01);在T6～T7時(shí)升高(P<0.01)；HP水平在T3時(shí)減慢，在T4、T6～T7時(shí)加快(P<0.05);觀察組中，與T1時(shí)比較，MAP水平在T3～T5時(shí)降低(P<0.01),HP水平在T2～T5時(shí)降低(P<0.05)。見(jiàn)表 2。

表2 2組患者不同時(shí)刻的HR和MAP變化

注：與對(duì)照組比較:a為P<0.05,b為P<0.01;與同組 T1時(shí)比較:c為P<0.05,d為P<0.01。

2.3 丙泊酚和瑞芬太尼的用量

對(duì)照組丙泊芬用量(1434.0±378.9)mg，瑞芬太尼用量(5.2±1.1)mg；觀察組丙泊酚的用量(1011.1±217.7)mg，瑞芬太尼的用量(3.4±1.0)mg。與對(duì)照組相比，觀察組丙泊酚和瑞芬太尼的用量均明顯減少(P<0.05)。觀察組術(shù)后 1 h 和5 h的Ramsay評(píng)分明顯高于對(duì)照組，VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表 3。

表3 2組患者不同時(shí)刻的 Ramsay 評(píng)分和 VAS 評(píng)分

3 討論

胃癌作為最常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率每年都居高不下，嚴(yán)重威脅著我國(guó)人民的身體健康。胃癌根治術(shù)通常是把原發(fā)位置的腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其周?chē)磺址傅慕M織全部切除[2],其切除范圍廣，較易引起手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，并且包括心理的恐懼、疼痛等會(huì)引起患者交感神經(jīng)興奮，產(chǎn)生大量的兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)，進(jìn)而激動(dòng)腎上腺素的受體，這些可以導(dǎo)致心率加快，血壓升高，乃至腦電活動(dòng)等癥狀的發(fā)生。隨著麻醉技術(shù)的日新月異，胃癌根治術(shù)的麻醉方式基本從硬膜外麻醉轉(zhuǎn)變?yōu)闅夤軆?nèi)插管全身麻醉，其缺點(diǎn)為麻醉用藥量大，會(huì)造成高血壓、覺(jué)醒慢、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，故選擇合適的麻醉藥對(duì)穩(wěn)定手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及減少不良反應(yīng)的發(fā)生有著重要的臨床意義。α2腎上腺受體激動(dòng)劑能夠引起交感神經(jīng)興奮，可以激活腦干藍(lán)斑核受體,產(chǎn)生焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠的作用;可以通過(guò)引起腎上腺受體引發(fā)背角的鉀離子內(nèi)流，進(jìn)而使突觸神經(jīng)元超極化，導(dǎo)致了機(jī)體處于低興奮狀態(tài)，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的作用；通過(guò)引起交感神經(jīng)傳出神經(jīng)產(chǎn)生突觸前抑制引起血壓的降低[3]。右美托咪定作為臨床上常用的腎上腺素受體激動(dòng)劑，其優(yōu)點(diǎn)為半衰期短，藥物使用量小，尤其對(duì)中樞α2-腎上腺素受體激動(dòng)選擇性高，有著較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、交感神經(jīng)等作用，并在麻醉手術(shù)中可以起到鎮(zhèn)靜、維持血流動(dòng)力學(xué)的作用[4]。右美托咪定與α2受體的親和力是可樂(lè)定的 8 倍，并且其可控制性強(qiáng)，呼吸抑制不明顯，能有效減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及麻藥用量。我們研究發(fā)現(xiàn)，在誘導(dǎo)前給予右美托咪定0.6 μg/kg泵入，觀察組HR和MAP在T3、T4兩時(shí)刻比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,HR與對(duì)照組T4比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明右美托咪定可有效減少插管時(shí)MAP及HR的水平，其主要原因可能是該藥抑制交感神經(jīng)，從而保障了心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性。有報(bào)道[4]指出，右美托咪定的使用者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率明顯增高，約35%左右，但我們研究中未發(fā)現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩的病例，考慮這可能與該藥的使用劑量、給藥速率以及樣本不夠大有關(guān)。BIS是客觀體現(xiàn)麻醉鎮(zhèn)靜深度的指標(biāo)之一[5]，我們研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者使用右美托咪定后BIS 值明顯降低，這可能與其鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。

有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，在麻醉手術(shù)中泵入右美托咪定能在一定程度上減少丙泊酚與瑞芬太尼的用量。我們研究發(fā)現(xiàn)，觀察者患者比對(duì)照組丙泊酚與瑞芬太尼的使用量少，這說(shuō)明右美托咪定存在一定的鎮(zhèn)痛作用，其機(jī)制可能與其作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜腎上腺素能受體，從而減少了疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)有關(guān)。另外，手術(shù)中患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安非常常見(jiàn)，其原因主要為刀口疼痛、胃管以及尿管等引起的不適。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后4 h內(nèi)觀測(cè)組Ramsay 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，這提示右美托咪定可以明顯減少了胃癌根治術(shù)患者術(shù)后的不適感，其原因可能與改善患者焦慮癥狀、鎮(zhèn)靜催眠有一定的相關(guān)性，這些在一定程度上可以提高患者對(duì)疼痛，胃管、尿管引起的不適的耐受力。

綜上所述,右美托咪定在胃癌根治術(shù)中能減輕術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)水平的波動(dòng)，可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng),減少麻醉藥的用量,降低了患者術(shù)后的不適感，值得在臨床上推廣。

[1] 陸建平.右美托咪定對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)患者全身麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的影響〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9(30):81-83.

[2] 劉曉華.右美托咪啶對(duì)腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的影響〔J〕.實(shí)用癌癥雜志,2013,28(5):527-529.

[3] 郎 宇,王天龍.右美托咪定在老年麻醉中的應(yīng)用及進(jìn)展〔J〕.中國(guó)新藥雜志,2013,22(4)：438-442.

[4] 錢(qián)傳沐,張興安.右美托咪定術(shù)中鎮(zhèn)靜研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)藥物與臨床,2013,13(11):1439-1441.

[5] 馬 紅,冀翔宇,王世端,等.不同劑量右美托咪定對(duì)上腹部手術(shù)病人七氟烷呼氣末有效濃度的影響〔J〕.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2012,28(4):249-252.

[6] 徐 威,張 弩,徐文慶.右旋美托咪定在腹腔鏡手術(shù)患者全麻誘導(dǎo)期的鎮(zhèn)靜與心血管效應(yīng)〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(1)：48-51.