楊 華 李勝業(yè)

放療作為局部輔助治療方式對(duì)不宜行手術(shù)治療或術(shù)后療效不佳者可在一定程度上降低胃癌的局部復(fù)發(fā)率，但同時(shí)也對(duì)腫瘤周圍細(xì)胞、組織產(chǎn)生了一定損傷和影響[1]。近年來，放療技術(shù)有了飛速的發(fā)展，其中，以多野照射技術(shù)、三維適形放療技術(shù)(three dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)及以其為基礎(chǔ)而發(fā)展起來的調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity modulated radiation therapy，IMRT)技術(shù)在臨床的應(yīng)用較為廣泛[2-3]。但上述不同放療方式對(duì)胃癌術(shù)后周圍組織的影響各不相同，本文對(duì)比分析3種放療方式在胃癌術(shù)后放療中對(duì)周圍組織的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年5月-2011年5月間行胃癌根治術(shù)的97例患者為研究對(duì)象，患者年齡28～59歲，平均年齡(43.1±8.4)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：腫瘤局部手術(shù)未能切除或次全切除，有癌灶殘留，符合放射治療標(biāo)準(zhǔn)；無姑息治療史且為首次復(fù)發(fā)；Karnofsky(卡氏，KPS)功能狀態(tài)評(píng)分大于60分；心、肝、腎功能未見異常；均知情同意。腫瘤病理類型：低分化期21例，中分化期19例，未分化17例，黏液腺癌21例，管狀腺癌11例，印戒細(xì)胞癌8例。臨床TNM 分期：ⅢA期：35例，其中T3N1M016例，T2N2M09例，T4N0M010例；ⅢB期29例，均為T3N2M0；Ⅳ期：33例，其中，T2N3M017例，T4N1M011例，T4N3M05例?；颊吲R床癥狀：所有患者均能進(jìn)食流質(zhì)食物，伴有不同程度的吞咽困難，上腹不適、噯氣等癥狀，鋇餐造影顯示胃底/賁門區(qū)域充盈缺損，無穿孔、出血癥狀。按照隨機(jī)數(shù)字表法將97例患者分為多野照射組(A組)32例、3D-CRT組(B組)32例和IMRT組(C組)33例，3組患者一般資料(性別、年齡、臨床癥狀、病理類型及臨床分期等)經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

選定放療靶區(qū)體積，主要包括術(shù)前腫瘤區(qū)域、胃床、吻合口、周圍淋巴結(jié)(含食道、胃、幽門下、肝門、十二指腸、胰腺等淋巴結(jié))等。分別按以下放療方案治療：①A組：多野照射放療。采用瓦里安直線加速器(型號(hào)：600 CD)，6 MV-X，分別對(duì)前、后、左、右4個(gè)照射野動(dòng)態(tài)放射治療。②B組：3D-CRT。接受共面野照射。③C組：IMRT。采用瓦里安直線加速器，逆向優(yōu)化4個(gè)照射野的角度，確保95%的等劑量曲線包括計(jì)劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)；預(yù)定周圍組織受量：肺部：V20(表示接受大于20 Gy照射劑量的體積比)<20%；心臟：V40<20%，V25<40%；腎臟：V20<60%；對(duì)側(cè)腎臟：V20<30%。處方劑量：4.5 Gy/次， 2次/天，間隔8 h以上，連續(xù)治療5 d(共10次)，總照射劑量為45 Gy。

1.3 觀察指標(biāo)

①近期療效：于放療前及放療完成后1周行鋇餐造影檢查，觀察3組患者的近期療效，比較3組患者上腹部臨床癥狀改善情況[6]。②不良反應(yīng)：檢測(cè)血常規(guī)、肝功能及胰淀粉酶等指標(biāo)，收集整理3組不良反應(yīng)發(fā)生情況。③隨訪：隨訪3年至2014年5月，觀察3組患者的生存率及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有研究數(shù)據(jù)輸入Excel表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用百分比的形式表示，行χ2檢驗(yàn)。α=0.05，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

治療完成后1周，3組臨床癥狀改善程度依次為A組0.05)。見表1。

表1 3組患者的近期療效評(píng)價(jià)(例，%)

2.2 不良反應(yīng)

3種放療方法對(duì)周圍組織的不良反應(yīng)見表2，主要體現(xiàn)在血常規(guī)異常、肝功能及胰臟功能受損。具體表現(xiàn)為：A組白細(xì)胞下降、中性粒細(xì)胞比例上升、胰淀粉酶異常及轉(zhuǎn)氨酶升高比例均高于B組和C組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與肝功能及胰臟功能受損情況比較，血常規(guī)異常的發(fā)生比例較高(P<0.05)。同時(shí)，A組放射性脊髓病的發(fā)生率高于B組(P<0.05)，C組患者未見放射性脊髓病發(fā)生。

表2 3種放療方法對(duì)周圍組織的影響(例，%)

2.3 隨訪

隨訪3年至2014年5月，隨訪生存率及復(fù)發(fā)率見表3。隨訪1年生存率，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨訪2～3年，3組間生存率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3年生存率從高到低依次是C組>B組>A組。A組隨訪復(fù)發(fā)率高于B組和C組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨訪3年，復(fù)發(fā)率從高到低依次是A組>B組>C組。

表3 隨訪生存率及復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)分析(例，%)

3 討論

胃癌為威脅人類健康的惡性腫瘤之一，手術(shù)切除腫瘤組織為目前根治胃癌的主要方法，但約有50%的中晚期或局部進(jìn)展胃癌患者不適宜行胃癌根治手術(shù)治療，放療則成為局部輔助治療的重要手段[7]。放射治療對(duì)于不適宜行手術(shù)切除治療的患者來說，可起到較為滿意的姑息治療作用，可減少局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[8]，改善患者的臨床癥狀，具有十分重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。但由于對(duì)放射劑量把握不準(zhǔn)確，常規(guī)放射治療可對(duì)患者腫瘤周圍組織、器官產(chǎn)生較大影響，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也對(duì)正常組織細(xì)胞產(chǎn)生了較大的毒副反應(yīng)，嚴(yán)重降低了治療質(zhì)量，影響了患者的預(yù)后和生存質(zhì)量，甚至威脅患者的生命安全[9]。因此，選擇合適的放射技術(shù)對(duì)腫瘤患者進(jìn)行輔助治療已經(jīng)成為學(xué)者們研究的熱點(diǎn)。

隨著放射治療技術(shù)的不斷進(jìn)步，已有多種放療技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，其中，以多野照射、3D-CRT及IMRT技術(shù)在臨床應(yīng)用最為廣泛。多野照射是指從不同的方位向靶區(qū)進(jìn)行分散照射，其目的是最大限度地將放射治療的劑量集中到靶區(qū)內(nèi)，從而殺滅腫瘤細(xì)胞并減輕周圍正常組織的照射劑量[10]。3D-CRT則是通過調(diào)整照射方向，使放射治療的高劑量區(qū)主要分布在與靶區(qū)一致的三維方向上，目的也是集中對(duì)靶區(qū)進(jìn)行照射，減少對(duì)周圍組織的影響。IMRT是以3D-CRT為基礎(chǔ)發(fā)展起來的放射技術(shù)，其以計(jì)算機(jī)計(jì)劃系統(tǒng)為指導(dǎo)，通過對(duì)靶區(qū)的解剖形態(tài)進(jìn)行測(cè)算后預(yù)定靶區(qū)劑量，同時(shí)對(duì)周圍組織和器官的受照射劑量進(jìn)行限定，可進(jìn)一步減少周圍組織及器官的受照射劑量[11-12]。

胃周圍組織及器官如肝腎、胰腺、脊髓及血液系統(tǒng)均對(duì)放射有較高的敏感性，接受放射治療時(shí)，必須加強(qiáng)對(duì)周圍組織的保護(hù)，以最大程度降低其受照射劑量，以提高患者的治療效果和生活質(zhì)量[13]。本文研究表明，3種放射治療技術(shù)對(duì)胃癌術(shù)后放療的療效有一定的差異，主要體現(xiàn)在：①IMRT、3D-CRT技術(shù)能更好地改善胃癌術(shù)后患者上腹部臨床癥狀，與多野照射方法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但3種放射技術(shù)對(duì)鋇餐造影結(jié)果的改善情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示IMRT、3D-CRT技術(shù)對(duì)胃癌術(shù)后的放療較為理想。②3種放射技術(shù)對(duì)周圍組織均有一定的影響，對(duì)血常規(guī)的影響方面主要表現(xiàn)為白細(xì)胞下降、中性粒細(xì)胞比例上升；對(duì)肝功能的影響主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶上升；對(duì)胰腺的影響表現(xiàn)為胰淀粉酶異常。3種放射技術(shù)對(duì)血常規(guī)、肝功能及胰腺損害的程度比較為多野照射技術(shù)>3D-CRT>IMRT。同時(shí)，多野照射組放射性脊髓病的發(fā)生率高于3D-CRT組(P<0.05)，而IMRT組患者未見放射性脊髓病發(fā)生。③隨訪3年，生存率及復(fù)發(fā)率也表明IMRT效果最好，其次是3D-CRT。原因?yàn)镮MRT、3D-CRT技術(shù)能更好地對(duì)靶區(qū)進(jìn)行照射，可最大限度地減少周圍組織的受量。有研究表明，IMRT能夠較好地維持血清肌酸酐的穩(wěn)定性、降低肝臟的V30(接受大于20 Gy照射劑量的體積比)，與本組資料研究結(jié)果相近，表明血液系統(tǒng)對(duì)放射劑量最為敏感，而IMRT則具有更高的特異性[14-15]。

綜上所述，相比于多野照射放療技術(shù)，IMRT及3D-CRT可更好地減輕胃癌術(shù)后放射治療對(duì)周圍組織的損傷程度，可更好地改善患者的臨床癥狀，減輕不良反應(yīng)，提高生存率，減少復(fù)發(fā)率，值得臨床深入研究。

[1] 萬 平,燕 敏,嚴(yán) 超,等.化療和放療對(duì)可切除性胃癌的臨床治療研究進(jìn)展〔J〕.中華胃腸外科雜志,2012,15(2):193-196.

[2] 郭麗云,馬 彬,楊克虎,等.放療聯(lián)合手術(shù)治療胃癌的Meta分析〔J〕.腫瘤,2010,30(4):303-309.

[3] 沈二棟,申良方.放療對(duì)可切除性胃癌患者預(yù)后影響的Meta分析〔J〕.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,12(11):894-895.

[4] 陳 靜,潘興國,林 源,等.胃癌術(shù)后不同放療的療效及對(duì)周圍組織影響的比較研究〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2012,22(9):62-64.

[5] 劉雪峰.胃癌的綜合治療〔J〕.實(shí)用腫瘤學(xué)雜志,2012,26(3):268-271.

[6] 張江洲,盧小開,馮志宇,等.胃癌術(shù)后三種放療技術(shù)的劑量學(xué)比較研究〔J〕.山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2012,50(2):64-69.

[7] 許 奕,姚升宇,陳旭明,等.胃癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)和三維適形計(jì)劃的劑量學(xué)比較〔J〕.中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志,2012,29(2):3225-3227.

[8] Boda-Heggemann J,Weiss C,Schneider V,et al.Adjuvant IMRT/XELOX radio-chemotherapy improves long-term overall-and disease-free survival in advanced gastric cancer〔J〕.Strahlenther Onkol,2013,189(5):417-423.

[9] 張琰君,郭 娟,于得全,等.68例高齡中晚期胃癌姑息性三維適形放療結(jié)果分析〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2014,22(3):603-606.

[10] 羅居?xùn)|,李兆斌,章 青,等.不同放療技術(shù)在胃癌術(shù)后放療中的劑量學(xué)研究〔J〕.腫瘤防治研究,2011,38(5):571-574.

[11] 王希龍,邱文秀,賈中明,等.胃癌術(shù)后不同放療方式對(duì)周圍組織的影響及療效比較〔J〕.中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2012,15(5):367-369.

[12] Jansen EP,Boot H,Dubbelman R,et al.Postoperative chemoradiotherapy in gastric cancer-a phase Ⅰ-Ⅱ study of radiotherapy with dose escalation of weekly cisplatin and daily capecitabine chemotherapy〔J〕.Ann Oncol,2010,21(3):530-534.

[13] Wysocka B,Kassam Z,Lockwood G,et al.Interfraction and respiratory organ motion during conformal radiotherapy in gastric cancer〔J〕.Int J Radiat Oncol Biol Phys,2010,77(1):53-59.

[14] Li P,Sheng LM,Deng QH,et al.Treatment of high-risk gastric cancer postoperatively using intensity-modulated radiotherapy:A single-institution experience〔J〕.Hepatogastroenterology,2012,59(113):159-163.

[15] Minn AY,Hsu A,La T,et al.Comparison of intensity-modulated radiotherapy and 3-dimensional conformal radiotherapy as adjuvant therapy for gastric cancer〔J〕.Cancer,2010,116(16):3943-3952.