任志龍

胸腰椎是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位[1]，病灶破壞椎體和附件引起患者出現(xiàn)背部疼痛等臨床癥狀。老年患者同時(shí)常合并骨質(zhì)疏松，容易發(fā)生壓縮性骨折，加重疼痛程度。對(duì)于老年患者的胸腰椎壓縮性骨折過(guò)去常采用保守治療，但由于病程長(zhǎng)，患者臨床并發(fā)癥出現(xiàn)較多。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)操作簡(jiǎn)單，對(duì)機(jī)體損傷小[2]。PVP原理主要是將骨水泥注入椎體，固定骨折位置，同時(shí)通過(guò)高熱作用減少疼痛敏感性，改善臨床癥狀。本組研究的目的是探討PVP治療老年胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤壓縮骨折的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年2月-2013年2月本院診治的86例行PVP治療的老年胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤壓縮骨折患者為研究對(duì)象，其中男性36例，女性50例，年齡60～82(67.83±3.29)歲。86例患者共有110個(gè)椎體受累，包括胸椎46例，腰椎64例。86例原發(fā)腫瘤經(jīng)病理檢測(cè)證實(shí)為肺癌36例，乳腺癌28例，多發(fā)性骨髓瘤22例。86例患者中合并2型糖尿病者10例，原發(fā)性高血壓病者16例，冠心病者12例。

1.2 治療方法

患者俯臥位，注意胸部及髂嵴部墊高，使腹部懸空(或不懸)，并保持以傷椎為中心的脊柱伸展位(體位復(fù)位法)。C臂透視下定位并標(biāo)記,常規(guī)消毒鋪巾，局麻或全麻。切0.5 cm小口，穿刺針抵至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，C臂引導(dǎo)(左側(cè)9～10點(diǎn)鐘、右側(cè)2～3點(diǎn)鐘)，針尖達(dá)椎弓根內(nèi)緣、椎體后緣時(shí)，拔出針芯，建立工作通道。同時(shí)應(yīng)用環(huán)鉆取活檢。實(shí)心鉆緩慢鉆入至椎體前三分之一(側(cè)位)正位顯示鉆頭超過(guò)椎弓根與棘突連線的內(nèi)側(cè)半。然后將含聚甲基丙烯酸骨水泥緩慢注入椎體，當(dāng)骨水泥到達(dá)椎體后緣或者遇到較大阻力時(shí)停止注入，注射過(guò)程中應(yīng)密切注意患者生命體征，待骨水泥固化后將穿刺管撥出。術(shù)后檢查患者下肢活動(dòng)情況，平臥6 h后患者即可在護(hù)具保護(hù)下離床活動(dòng)，循序漸進(jìn)地進(jìn)行腰背肌鍛煉。術(shù)后常規(guī)給予抗菌素預(yù)防感染，同時(shí)配合抗癌、抗骨質(zhì)疏松的治療。

1.3 評(píng)估方法

比較手術(shù)前后傷椎椎體前緣高度、Cobb角、視覺(jué)模擬評(píng)估法(VAS)評(píng)分、生活質(zhì)量及對(duì)并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行分析。VAS評(píng)分用來(lái)評(píng)估疼痛程度，包括0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。SF-36量表共有36條目，有軀體角色、軀體功能、機(jī)體疼痛、社會(huì)功能、活力、心理衛(wèi)生、情緒角色及總健康狀況8個(gè)維度。依據(jù)MRI檢查結(jié)果評(píng)估療效：①完全緩解：腫瘤病灶消失不見(jiàn)且持續(xù)3個(gè)月以上；②部分緩解：腫瘤直徑變小，未出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶且維持3個(gè)月以上；③無(wú)效：病灶擴(kuò)大。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)臨床療效觀察

所有患者均手術(shù)成功，平均手術(shù)時(shí)間為(29.87±3.90)min，術(shù)中8例患者發(fā)生骨水泥滲漏，未出現(xiàn)脊髓受壓、肺栓塞及骨水泥毒副作用。所有患者均隨訪到2013年11月，隨訪時(shí)間在6個(gè)月以上，隨訪方式為電話或門(mén)診復(fù)診?；颊咝g(shù)后1 d、3個(gè)月及6個(gè)月傷椎前緣高度及Cobb角均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1；與術(shù)前相比，術(shù)后1 d開(kāi)始VAS評(píng)分顯著下降(8.16±0.53 vs 3.87±0.26，P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月再次評(píng)估，完全緩解、部分緩解及治療無(wú)效患者的VAS評(píng)分依次升高(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 手術(shù)前后臨床療效比較

注：△為與手術(shù)前相比，P<0.05。

表2 不同療效患者術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分比較

注：﹟為與完全緩解病例相比，P<0.05；△為與部分緩解病例相比，P<0.05。

2.2 患者手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

術(shù)后6個(gè)月患者SF-36簡(jiǎn)表顯示軀體功能、機(jī)體疼痛、活力及總健康狀況維度評(píng)分顯著優(yōu)于治療前(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 患者手術(shù)前后生活質(zhì)量SF-36評(píng)分比較

注：△為手術(shù)前后相比，P<0.05。

3 討論

本組結(jié)果顯示：患者術(shù)后1 d、3個(gè)月及6個(gè)月傷椎前緣高度及Cobb角均顯著優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)；與術(shù)前相比，術(shù)后1 d開(kāi)始VAS評(píng)分顯著下降(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月SF-36簡(jiǎn)表軀體功能、機(jī)體疼痛、活力及總健康狀況維度評(píng)分顯著優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)。結(jié)果表明：PVP術(shù)后患者椎體整復(fù)效果理想，隨訪過(guò)程中椎體高度無(wú)明顯丟失，患者疼痛得到顯著改善，生活質(zhì)量提高。靳松等[3]報(bào)道了PVP治療的37例高齡胸腰椎椎體壓縮骨折的研究結(jié)果，表明患者術(shù)后Cobb角及椎體前緣、中部高度均即刻改善，術(shù)后恢復(fù)快，與本組結(jié)果一致。

老年胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤患者臨床容易合并壓縮性骨折，這些患者因?yàn)橹委熢l(fā)腫瘤的需要可能服用激素及進(jìn)行放化療治療，從而導(dǎo)致骨量丟失。胸腰椎轉(zhuǎn)移瘤與骨質(zhì)疏松引起的壓縮性骨折影像學(xué)有時(shí)類(lèi)似，臨床應(yīng)注意鑒別。PVP治療的胸腰椎壓縮性骨折的優(yōu)勢(shì)為[4-5]：①傷椎注入骨水泥可增加椎體強(qiáng)度，脊柱穩(wěn)定性得到恢復(fù)；②骨水泥可產(chǎn)生50 ℃以上的熱量，破壞感覺(jué)神經(jīng)末梢，減輕疼痛。③PVP治療可以穩(wěn)固傷椎內(nèi)部的骨折塊；④由于脊柱穩(wěn)定性得到加強(qiáng)及疼痛明顯緩解，患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早，減少了下肢靜脈栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；⑤PVP手術(shù)患者為俯臥位，有利于糾正胸腰椎后凸畸形并促進(jìn)傷椎高度的恢復(fù)。疼痛是胸腰椎骨轉(zhuǎn)移瘤患者的主要癥狀，骨折或者癌性疼痛均是產(chǎn)生疼痛的原因。部分患者可能出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮改善疼痛癥狀[6]。本組結(jié)果還顯示：術(shù)后3個(gè)月完全緩解、部分緩解及治療無(wú)效患者的VAS評(píng)分依次升高(P<0.05)，提示術(shù)后疼痛嚴(yán)重程度可作為療效的評(píng)估指標(biāo)。

骨水泥滲漏是PVP治療的常見(jiàn)并發(fā)癥，本組術(shù)中8例患者發(fā)生骨水泥滲漏，未出現(xiàn)脊髓受壓、肺栓塞及骨水泥毒副作用。椎體后壁被破壞、穿刺通道和骨折線等都可以導(dǎo)致骨水泥滲漏，骨水泥滲漏往往在臨床不會(huì)產(chǎn)生癥狀。孫遠(yuǎn)新等[7]報(bào)道PVP治療57例脊柱惡性腫瘤的研究結(jié)果，其中發(fā)生骨水泥滲漏者5例，且5例患者均未出現(xiàn)臨床癥狀。隨訪期間所有病例未出現(xiàn)PVP相關(guān)并發(fā)癥。為避免或減少骨水泥滲漏的發(fā)生，術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[8-10]：①術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察和防止穿刺針頭損傷椎體軟骨終板。②在注射骨水泥過(guò)程中，可稍微延遲粘稠期推注時(shí)間，操作過(guò)程中密切注意水泥彌散的趨勢(shì)，不應(yīng)超過(guò)后1/3椎體。注入時(shí)術(shù)者一般會(huì)感覺(jué)到有一定阻力，如果阻力突然消失則提示可能出現(xiàn)椎體破裂，應(yīng)立即停止操作。③另外骨水泥注入時(shí)應(yīng)為面團(tuán)期，因?yàn)橄〔疽鸬臐B漏會(huì)增加肺栓塞的發(fā)生率，可能危及患者生命。④術(shù)中給予兩側(cè)椎弓根穿刺，可使塌陷的終板實(shí)現(xiàn)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)、復(fù)位，能夠更多地注入骨水泥。⑤注入骨水泥時(shí)應(yīng)在X線透視下進(jìn)行，一旦發(fā)現(xiàn)滲漏要馬上終止注入。⑥對(duì)于椎體后緣已發(fā)生破壞者應(yīng)慎重選擇PVP，必要時(shí)應(yīng)靠近椎體前緣穿刺，將聚甲基丙烯酸骨水泥緩慢注入。

綜上所述，PVP治療老年胸腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤壓縮骨折療效確切，止痛效果及安全性好，患者生活質(zhì)量得到提高。

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