劉劍勇 陸建斌 袁毅方 李夢琳

喉癌是耳鼻喉科中癌癥發(fā)病率排名第三的疾病，僅次于鼻咽癌和鼻腔鼻竇癌，其發(fā)病率占全身惡性腫瘤的5.6%～7.6%[1]。在我國的東北地區(qū)其發(fā)病率尤為突出，可能與環(huán)境以及空氣質(zhì)量有關[2]。目前對于喉癌的治療主要以手術根治為主，而術后患者的恢復情況以及生存質(zhì)量成為術后關注的焦點。我院采用改良喉垂直前位部分切除術(frontolateral partial laryngectomy，F(xiàn)PL)和改良環(huán)狀軟骨會厭舌骨吻合術(cricohyoidoepiglottopexy，CHEP)對累及前聯(lián)合或雙側(cè)聲帶的聲門型喉癌患者進行治療，并對其臨床療效以及患者術后的生存質(zhì)量進行比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2008年-2013年收治的48例累及前聯(lián)合或雙側(cè)聲帶的聲門型喉癌患者作為研究對象，并隨機分為FPL組和CHEP組，每組24例。FPL組患者均為男性，年齡36～66歲，平均年齡(53.12±8.13)歲；臨床分期：T2N0M011例，T2N1M04例，T2～3N0M07例，T3N1M02例。CHEP患者均為男性，年齡38～65歲，平均年齡(51.38±8.26)歲；臨床分期：T2N0M013例，T2N1M05例，T2～3N0M05例，T3N1M01例。2組患者在性別、年齡以及臨床分期方面均具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 ①FPL組患者采用改良喉垂直前位部分切除術。患者于低位氣管切開插管并行全身麻醉后，于頸前做一弧形切口，并切開正中白線，將帶狀肌向兩旁拉開，切開環(huán)甲膜，確定并充分暴露病灶，于病變較輕一側(cè)或健側(cè)入喉，將病灶以及大部分甲狀軟骨全切，并下拉會厭與雙側(cè)喉上切緣縫合，同時將胸骨舌骨肌內(nèi)側(cè)份內(nèi)拉與喉側(cè)切緣封閉，拉攏縫合雙側(cè)胸骨舌骨肌中份正中線，逐層縫合手術切口。②CHEP組患者采用改良環(huán)狀軟骨會厭舌骨吻合術?；颊邭夤芮虚_，插管行全身麻醉，于頸部做一“U”形切口，并切開環(huán)甲膜，切斷會厭根部，進入喉腔，于病變較輕一側(cè)或健側(cè)縱形切開并切除2/3的甲狀軟骨、室?guī)?、聲帶、患?cè)甲狀軟骨、室?guī)?、聲帶和杓狀軟骨，縫合會厭根部、舌根和頦下肌肉，咽腔創(chuàng)緣預制內(nèi)翻縫線，行環(huán)狀軟骨會厭舌骨吻合術，舌骨下帶狀肌處填充加固，逐層縫合手術切口。

1.2.2 研究方法 術后對2組患者的手術基本情況(包括手術時間、出血量、拔管率和拔管時間)、發(fā)音功能、誤咽發(fā)生率、誤咽程度以及術后生存質(zhì)量進行比較分析。誤咽發(fā)生程度采用臨床常用標準[3]：患者吃糊狀食物無嗆咳，而喝流質(zhì)食物有嗆咳則為輕度；吃糊狀食物出現(xiàn)嗆咳則為中度；完全無法經(jīng)口進食則為重度。生存質(zhì)量調(diào)查采用生活質(zhì)量問卷QLQ-C30version 3.0版進行調(diào)查，其內(nèi)容包括軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、社會功能以及總體健康狀況，得分越高表示功能狀況和生命質(zhì)量越好。每方面滿分為100分，其中0～30分為生活質(zhì)量較差，40～70分為中等，80～100分為良好。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術一般情況比較

將2組患者手術時間、出血量、拔管率和拔管時間進行比較分析，結(jié)果顯示，2組患者在手術時間、出血量以及拔管率方面并無明顯差異(P>0.05)，而FPL組患者的拔管時間較CHEP組患者明顯縮短(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組患者手術一般情況比較

2.2 2組患者發(fā)音功能比較

根據(jù)對2組患者發(fā)“a”和“i”的情況進行比較分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)PL組患者治療后“a”和“i”發(fā)音均正常的患者有17例，僅能發(fā)“a”或“i”的患者7例，臨床有效率為70.83%；而CHEP組患者治療后“a”和“i”發(fā)音均正常的患者有16例，僅能發(fā)“a”或“i”的患者8例，臨床有效率為66.67%。2組間無明顯差異(χ2=0.097，P=0.755)。

2.3 2組患者誤咽程度比較

將2組患者的誤咽率和誤咽程度進行比較分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)PL組患者無1例患者發(fā)生誤咽，CHEP組患者中各有2例患者發(fā)生輕度和中度誤咽，發(fā)生率為16.67%。FPL組患者的誤咽率較CHEP組患者明顯減少(χ2=4.364，P=0.037)。見表2。

表2 2組患者誤咽程度比較(例，%)

2.4 2組患者術后生存質(zhì)量比較

對2組患者術后在軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、社會功能以及總體健康方面的評分進行比較分析，結(jié)果顯示，2組患者在術后生存質(zhì)量各項評分上并無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者術后生存質(zhì)量比較

3 討論

喉癌是耳鼻喉科常見的惡性腫瘤疾病，其病因尚無確切報道。目前臨床認為喉癌發(fā)病主要與吸煙、飲酒過度、空氣污染、病毒感染、癌前病變以及性激素等有關[4]。根據(jù)其發(fā)病部位的不同臨床主要分為聲門上型、聲門型以及聲門下型。其中聲門型的發(fā)病率最高，可達60%，其臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、咽部不適或有異物感、疼痛感，喉鳴，氣促，呼吸困難，吞咽障礙等[5]。治療方面，對于早期聲門型喉癌，放療、激光治療和手術切除治療的療效并無明顯差異性。但對于累及前聯(lián)合或雙側(cè)聲帶的患者，由于部位較為特殊，激光治療極為受限，而采用根治性的放化療手段，其所產(chǎn)生的終身痛苦又不為大部分患者所接受，因此手術治療成為該類患者的主要治療手段[6]。改良喉垂直前位部分切除術和改良環(huán)狀軟骨會厭舌骨吻合術是目前臨床較為常用的2種手術方法。由于喉與下咽部緊密相聯(lián)，因此在手術過程中對局部喉部組織的切除可能會影響患者的吞咽功能，成為引發(fā)誤咽的主要因素[7]。因此，手術除了要根除腫瘤外，對患者呼吸、發(fā)音以及進食功能的保護和修復顯得尤為重要。

喉垂直前位部分切除術具有操作簡單且修復方式多樣的特點，經(jīng)我院改良后，其主要包括通過縮短會厭與新喉口的距離，縮短舌根與新喉口的距離，加強會厭以及舌根對新喉口的遮蓋作用，使患者術后在吞咽時減少誤咽的發(fā)生。其次，為防止會厭過度下塌所致的喉口狹窄，在修復完成后特將會厭前間隙組織向前進行懸吊固定，避免患者術后進食過程中造成嚴重的嗆咳。另外，在手術過程中，我們保留了雙側(cè)胸骨舌骨肌肌膜和雙側(cè)甲狀軟骨板的外側(cè)1/3，若出現(xiàn)破損可利用肌膜進行縫閉，而雙側(cè)甲狀軟骨板的保留可以使梨狀窩復位的速度加快，對防止誤咽以及降低誤咽率有積極的作用。環(huán)狀軟骨會厭舌骨吻合術是在保證患者生存率基礎上，可使患者免受終身失語、喪失嗅覺痛苦的一種手術方法，傳統(tǒng)的環(huán)狀軟骨會厭舌骨吻合術其最大的弊端則在于術后患者存在較高的誤咽率。因此，我院在此基礎上對其手術方案進行改良，其內(nèi)容主要包括增大舌根面積、去除舌骨、舌骨下帶狀肌內(nèi)面懸吊、增大環(huán)狀軟骨后緣黏膜的覆蓋面積，以此達到減少術后患者誤咽的發(fā)生率。通過對經(jīng)上述兩種改良術式治療后患者的調(diào)查結(jié)果表明，其患者在手術所用時間、手術過程中的出血量、術后拔管率、患者發(fā)音功能的恢復以及術后患者生存質(zhì)量上均具有較高水平，且臨床效果相近，不具有統(tǒng)計學意義。而經(jīng)喉垂直前位部分切除術患者的拔管時間較經(jīng)環(huán)狀軟骨會厭舌骨吻合術的患者明顯縮短，且誤咽率較經(jīng)環(huán)狀軟骨會厭舌骨吻合術患者明顯減少。

由此，我們認為改良喉垂直前位部分切除術治療累及前聯(lián)合或雙側(cè)聲帶的聲門型喉癌，相比改良環(huán)狀軟骨會厭舌骨吻合術更能有效縮短患者的拔管時間，減少患者的痛苦，并且經(jīng)該手術方法治療的患者術后誤吸率可得到積極的控制，可作為首選手術方案。

[1] 王斌全,余艷萍.個體化喉部分切除術的思考〔J〕.醫(yī)學與哲學,2013,34(2):73-74.

[2] 劉善廷，馮 露，李 鵬，等.環(huán)狀軟骨上喉部分切除術后的臨床觀察〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48(5)：426-428.

[3] 嚴毛曉，林刃輿，陳建福，等.喉部分切除術對患者吞咽相關生存質(zhì)量的遠期影響〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47(8)：653-656.

[4] 趙 青，周寧霞，張 麗，等.環(huán)狀軟骨上喉次全切除術療效分析〔J〕.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，24(12)：532-534.

[5] 黃素紅，關 中，彭解人，等.環(huán)狀軟骨上喉部分切除術的療效分析〔J〕.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25(18)：819-822.

[6] 劉巍巍，謝汝華，陳直華，等.喉癌全喉切除術后局部復發(fā)的臨床特點和治療轉(zhuǎn)歸〔J〕.實用癌癥雜志,2003,18(2):195-197.

[7] 陳建國，谷京城，楊 華，等.喉部分切除術患者的發(fā)音效果觀察〔J〕.山東醫(yī)藥，2010，50(42)：8-9.