楊尚倫

急性白血病(actue leukemia,AL)屬于骨髓造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，起病急，自然病程僅幾個(gè)月，包括急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)和急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)。近年來由于城市環(huán)境等因素影響，ALL發(fā)病率有所上升，而我們針對(duì)ALL患者因免疫力低下等因素導(dǎo)致的病原菌感染情況進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年2月-2013年5月我院收治ALL患者94例，其中男性51例，女性43例，年齡18～68歲，平均年齡(39.4±8.2)歲，處于完全緩解(CR)的有61例，處于部分緩解(PR)的有32例。其中46例患者合并侵襲性真菌感染(invasive fungal infection,IFI)，均在化療后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在38.0 ℃到40.0 ℃之間，熱型不規(guī)則，血常規(guī)示外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(ANC)<0.5×109/L，維持時(shí)間達(dá)1周以上。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有診斷為IFI患者均參照中國(guó)侵襲性真菌感染工作組制定的《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(第三次修訂)》[1]分為3個(gè)等級(jí)：確診、臨床診斷及擬診。在本次研究中，確診17例(確診病例均經(jīng)過血液等標(biāo)本培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌生長(zhǎng))，臨床診斷25例，擬診52例。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 所有患者均接受誘導(dǎo)化療，方案為柔紅霉素+ 長(zhǎng)春新堿+ 潑尼松(DVP)或環(huán)磷酰胺+柔紅霉素+長(zhǎng)春新堿+潑尼松(CDVP)±左旋門冬酰胺酶，并根據(jù)患者情況給予輸注成分血、補(bǔ)充白蛋白、維持水電解質(zhì)平衡治療。

1.3.2 抗侵入性真菌治療 兩性霉素B，首日5 mg，其后每天增加5 mg，第5～7天達(dá)到25 mg/d。第1～14天每天24 h持續(xù)靜脈泵注，第15天改為每天12 h持續(xù)泵注，使總療程達(dá)到4周(確診曲霉菌者6周)，期間2例兩性霉素B增加到50 mg/d。首日開始地塞米松5 mg/d與兩性霉素B一起泵注，出現(xiàn)畏寒，高熱，全身酸痛者加到10 mg/d，連續(xù)3天無上述癥狀者停用或者減量地塞米松。對(duì)所有患者在接受兩性霉素B治療期間進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)及觀察是否有咳嗽、咳痰、流涕等癥狀和體征改善情況，每周2次復(fù)查血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能電解質(zhì)。每周1次胸部CT。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

①痊愈：指臨床癥狀和體征消失，放射學(xué)檢查基本正常；②顯效：指臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn)，放射學(xué)檢查>50%好轉(zhuǎn)；③進(jìn)步：指臨床癥狀和體征無好轉(zhuǎn)或稍有好轉(zhuǎn)，放射學(xué)檢查<50%好轉(zhuǎn)；④無效：指臨床癥狀、體征及放射學(xué)檢查均惡化?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間率的比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 白血病患者病原菌分布

94例患者中有46例合并侵襲性真菌感染，感染率為48.9%。通過其血液，骨髓，肺泡灌洗液，或者痰標(biāo)本培養(yǎng)出菌株38株，其中感染曲霉菌屬18株(47.4%)，感染白色假絲酵母菌13株(34.2%)，感染熱帶假死酵母菌7株(18.4%)，曲霉菌屬感染率明顯高于其它兩者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 患者發(fā)生感染的相關(guān)因素分析

年齡、是否有中心靜脈置管、中性粒細(xì)胞<0.5×109/L持續(xù)時(shí)間、廣譜抗菌藥使用時(shí)間是急性白血病患者發(fā)生感染的相關(guān)因素，其中，患者年齡、中性粒細(xì)胞<0.5×109/L持續(xù)時(shí)間及廣譜抗菌藥物的使用時(shí)間與急性白血病患者并發(fā)真菌感染率呈正相關(guān)，而中心靜脈置管并不影響感染的發(fā)生率。見表1。

表1 影響患者感染的相關(guān)單因素分析(例，%)

2.3 治療效果

發(fā)生IFI的46患者中21例痊愈，顯效17例，進(jìn)步5例，無效3例，總有效率82.6%。無效的患者改用伏立康唑治療，感染均獲得控制。

3 討論

ALL患者由于接受化療后導(dǎo)致白細(xì)胞質(zhì)與量異常、骨髓抑制以及免疫力低下等因素容易受病原菌的入侵而發(fā)生感染，其中真菌的感染是常見并發(fā)感染，過去由于確診率低而延誤治療，極大地影響患者的預(yù)后，甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。侵襲性真菌感染(IFI)是指真菌侵犯皮下組織、黏膜和內(nèi)臟而引發(fā)的單一器官或兩個(gè)及以上器官(組織)感染的疾病。我院針對(duì)ALL合并IFI的患者46例，分析其真菌感染情況。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，造成IFI的三大因素為：①患者既往有真菌感染以及呼吸道、消化道黏膜、皮膚真菌定植；②患者存在肝腎功能損傷或肺功能異常；③患者存在免疫抑制狀態(tài)[3-4]。對(duì)于急性淋巴細(xì)胞白血病患者接受化療后的全身狀態(tài)或多或少存在這三大危險(xiǎn)因素。分析其易感因素，我院研究結(jié)果顯示，患者年齡、中性粒細(xì)胞<0.5×109/L持續(xù)時(shí)間及廣譜抗菌藥物的使用時(shí)間與急性白血病患者并發(fā)真菌感染率呈正相關(guān)，而是否中心靜脈置管并不影響感染的發(fā)生率，這與楊海平等[5]的研究結(jié)果相符合。從我院的研究結(jié)果可以看出，94例患者中有46例合并侵襲性真菌感染，感染率為48.9%。通過其血液等標(biāo)本培養(yǎng)出菌株38株，其中感染曲霉菌屬占47.4%明顯大于白色假絲酵母菌的34.2%和熱帶假死酵母菌的18.4%，這與保鵬濤等[6]研究結(jié)果相符合，說明真菌感染在急性白血病患者中較常見，在未明確病原菌前可針對(duì)IFI進(jìn)行搶先治療或者經(jīng)驗(yàn)治療。在以往的治療中，兩性霉素B是IFI的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，它屬于多烯類抗真菌劑，該藥抗菌譜廣，包括除土曲霉菌及放線菌屬外的多數(shù)致病真菌，適應(yīng)證為曲霉菌、念珠菌、隱球菌、組織胞漿菌等引起的感染，可選擇性地與真菌細(xì)胞膜的麥角固醇結(jié)合，通過改變膜通透性，造成細(xì)胞內(nèi)重要物質(zhì)外滲而致真菌死亡。在治療過程中使用兩性霉素B，要預(yù)防其不良反應(yīng)的發(fā)生，因?yàn)閮尚悦顾谺的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)提示其幾乎不被腸道吸收，需要靜脈給藥;血漿半衰期為24 h,腎臟清除很慢，容易發(fā)生消化道不良反應(yīng)和腎臟損傷。

綜上所述，成人急性白血病在進(jìn)行化療期間真菌感染發(fā)生率較高，且患者年齡大，使用廣譜抗菌藥時(shí)間短和持續(xù)中性粒細(xì)胞減少都是發(fā)生感染的因素，需要重點(diǎn)預(yù)防此類患者。治療上可以選用兩性霉素B，效果較好。

[1] 王先選,王 利,肖 青,等.異基因造血干細(xì)胞移植治療急性白血病28 例臨床分析〔J〕.中國(guó)輸血雜志,2013,26(3):119-122.

[2] 朱小玉，湯寶林，劉 欣，等.初治急性白血病患者化療期間并發(fā)真菌感染的臨床分析及防治對(duì)策〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(11):2588-2590.

[3] 包翠華.伊馬替尼聯(lián)合干擾素-α 治療慢性髓細(xì)胞性白血病的療效〔J〕.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù),2013,20(2):174-176.

[4] 杜香洲，鐘巧玉，楊 紅，等.急性白血病合并感染臨床分析及防治對(duì)策〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001,21(7):1337-1338.

[5] 楊海平，米瑞華，胡 萌，等.伏立康唑與兩性霉素B治療急性淋巴細(xì)胞白血病合并侵襲性真菌感染的對(duì)照研究〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(14):3494-3495.

[6] 保鵬濤,趙衛(wèi)國(guó).伏立康唑治療惡性血液病合并侵襲性肺部真菌感染40例臨床分析〔J〕.山西醫(yī)藥雜志,2012,41(8):837-839.