張振嶺 任澎 馬偉 何淑芳

不同心臟起搏器植入后對(duì)患者生活質(zhì)量影響的比較

張振嶺 任澎 馬偉 何淑芳

目的 采用起搏器生活質(zhì)量測(cè)定量表評(píng)價(jià)不同心臟起搏器植入后對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。方法 隨機(jī)選擇2010年1月至2013年7月新疆自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科因緩慢型心律失常收治住院并植入心臟起搏器的患者156例，根據(jù)起搏方式分為VVI起搏組、AAI起搏組和DDD起搏組。按照起搏器生活質(zhì)量測(cè)定量表計(jì)分規(guī)則，分別于植入術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年進(jìn)行隨訪并計(jì)算生活質(zhì)量得分，分值越低說明生活質(zhì)量狀況越好。結(jié)果 VVI起搏組術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月、1年各維度評(píng)分分別為：軀體功能（28.08±3.88）分，（24.54±3.19）分，（17.21±3.44）分，P＜0.05；心理功能（25.71±1.99）分，（21.13±1.65）分，（13.75±2.01）分，P＜0.05；社會(huì)功能（20.13±2.07）分，（16.88±1.70）分，（12.25±1.67）分，P＜0.05；一般認(rèn)知功能（16.71±1.76）分，（14.29±1.30）分，（10.29±1.76）分，P＜0.05。AAI起搏組術(shù)前與術(shù)后 3 個(gè)月、1 年各維度評(píng)分分別為：軀體功能（28.50±2.98）分，（23.25±3.08）分，（15.90±2.99）分，P＜0.05；心理功能（26.05±1.57）分，（21.50±2.84）分，（13.05±1.79）分，P＜0.05；社會(huì)功能（19.25±2.53）分，（16.50±1.67）分，（10.90±1.68）分，P＜0.05；一般認(rèn)知功能（16.50±1.05）分，（13.95±1.15）分，（8.50±1.64）分，P＜0.05。DDD 起搏組術(shù)前與術(shù)后 3 個(gè)月、1 年各維度評(píng)分分別為：軀體功能（31.32±3.67）分，（24.85±2.64）分，（16.08±2.81）分，P＜0.05；心理功能（26.65±2.21）分，（20.92±2.33）分，（13.91±3.02）分，P＜0.05；社會(huì)功能（20.00±1.98）分，（16.91±2.08）分，（12.00±2.00）分，P＜0.05；一般認(rèn)知功能（17.21±1.32）分，（14.29±1.61）分，（9.62±2.03）分，P＜0.05。①與起搏器植入前比較，患者術(shù)后 3 個(gè)月、1年的生活質(zhì)量在軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及一般認(rèn)知功能四個(gè)方面分值均有所下降，患者的臨床癥狀得到不同程度的緩解，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。②各組間不同時(shí)期兩兩比較顯示，3種起搏方式對(duì)患者心理功能、社會(huì)功能、一般認(rèn)知功能三個(gè)方面改善未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；在軀體功能改善方面，AAI起搏組與DDD起搏組之間未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），VVI起搏組與AAI起搏組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），VVI起搏組與DDD起搏組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 心臟起搏器植入后能顯著提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。AAI起搏組和DDD起搏組在改善患者軀體功能方面顯著優(yōu)于VVI起搏組，提示接受生理性起搏器植入的患者術(shù)后生活質(zhì)量高于非生理性起搏患者。

起搏方式； 心臟起搏器； 生活質(zhì)量

人工心臟起搏器的工作原理是通過采用微電子技術(shù)，模擬心臟電激動(dòng)和傳導(dǎo)等電生理功能，用低能量脈沖暫時(shí)或長(zhǎng)期地刺激心臟，使之發(fā)生激動(dòng)，幫助心臟恢復(fù)跳動(dòng)，從而治療緩慢型心律失常。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，心臟起搏器不斷改進(jìn)，對(duì)于起搏器功能方面的研究已經(jīng)進(jìn)入相對(duì)成熟階段，使其功能也更加接近機(jī)體生理功能，但是其最終目的還是人們最為關(guān)注的生活質(zhì)量的改善。起搏器植入后可提高患者的生存率和生活質(zhì)量[1]。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)VVI、AAI、DDD這三種起搏方式之間的研究比較少見。本研究采用起搏器生活質(zhì)量測(cè)定量表觀察心臟起搏器植入后對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，探討不同類型的起搏方式對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料 隨機(jī)選取2010年1月至2013年7月新疆自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科因緩慢型心律失常收治住院并植入心臟起搏器的患者156例，男性 100 例，女性 56 例，年齡 40～89（68.05±10.44）歲。起搏器廠家是美敦力和圣猶達(dá)。根據(jù)起搏方式分為VVI起搏組48例、AAI起搏組40例和DDD起搏組68例。所有入選患者均為適合植入永久性心臟起搏器的心律失?；颊?，術(shù)后起搏器工作均正常，病情穩(wěn)定，無導(dǎo)線脫位、感染等并發(fā)癥，且具有小學(xué)以上文化和閱讀能力。本研究方案經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2012129），所有入選手術(shù)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的全身疾病，預(yù)計(jì)壽命不超過1年；②精神疾病、認(rèn)知功能下降或語言障礙影響交流溝通；③合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙，惡性腫瘤和具有出血性傾向疾病；④嚴(yán)重的心功能不良或其他嚴(yán)重的內(nèi)科疾病影響患者主觀評(píng)價(jià)及由于因各種原因不能定期隨訪者。

1.2 調(diào)查方法 本研究采用起搏器生活質(zhì)量測(cè)定量表[2]（quality of life instrument for patients with pacemaker，QLIPPV1.0）。此量表包含軀體功能、心理功能、社會(huì)功能和一般認(rèn)知，共4個(gè)維度，每個(gè)維度7～11個(gè)條目，共34個(gè)條目。按照起搏器生活質(zhì)量測(cè)定量表計(jì)分規(guī)則，于起搏器植入術(shù)前及植入術(shù)后3個(gè)月、1年分別計(jì)算4個(gè)維度得分，并對(duì)量表中的反向問題進(jìn)行轉(zhuǎn)換。所得分值越低，說明生活質(zhì)量越好[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以±s表示，兩組基線水平用t檢驗(yàn)；組內(nèi)及組間不同時(shí)期各維度評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)及組間不同時(shí)期各維度評(píng)分的兩兩比較采用Bonferroni檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 三組患者在起搏方式、性別、年齡、合并冠心病、高血壓和糖尿病等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者臨床資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

表1 兩組患者臨床資料［±s，例數(shù)及百分率（%）］

（歲） 男性 冠心病 高血壓 2型糖尿病VVI起搏組 48 66.17±12.48 28（58） 8（17） 13（27） 1（2）AAI起搏組 40 69.00±9.13 26（65） 5（13） 7（18） 7（18）DDD 起搏組 68 68.12±10.86 46（68） 17（25） 11（16） 11（16）組別 例數(shù) 年齡

2.2 起搏器植入前后患者生活質(zhì)量比較 ①與起搏器植入前比較，患者術(shù)后3個(gè)月、1年的生活質(zhì)量在軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及一般認(rèn)知功能四個(gè)方面分值均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。②各組間不同時(shí)期兩兩比較顯示，三種起搏方式對(duì)患者心理功能、社會(huì)功能、一般認(rèn)知功能三個(gè)方面改善無差異（P＞0.05）；在軀體功能改善方面，AAI起搏組與DDD起搏組之間無差異（P＞0.05），VVI起搏組與AAI起搏組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），VVI起搏組與DDD起搏組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

提高患者的生活質(zhì)量是心血管疾病治療的主要目標(biāo)之一。世界衛(wèi)生組織于1993年提出了與健康有關(guān)的生活質(zhì)量的概念[4]，指生活于不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)人對(duì)與其目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)及關(guān)注問題有關(guān)聯(lián)的生存狀況的體驗(yàn)。近年來，隨著生活水平的提高，人們的健康觀念也發(fā)生了改變。新的醫(yī)學(xué)模式要求全面考慮患者的生物-心理-社會(huì)屬性。因此，評(píng)價(jià)疾病治療后的生活質(zhì)量被越來越多的醫(yī)務(wù)工作者所關(guān)注。在起搏治療方面，隨著起搏器功能的不斷增強(qiáng)，出現(xiàn)了多種不同的起搏方式，血流動(dòng)力學(xué)及運(yùn)動(dòng)耐力等客觀指標(biāo)常用于評(píng)價(jià)不同起搏方式之間的療效差別。但是，安裝起搏器的大部分是老年人，日?；顒?dòng)量較小，血流動(dòng)力學(xué)潛在的細(xì)微益處幾乎不能被患者察覺[5]。好的起搏方式不僅療效好，而且在臨床應(yīng)用中能改善患者預(yù)后及提高患者的生活質(zhì)量。因此，生活質(zhì)量評(píng)價(jià)成為起搏方式研究的重要部分。本研究使用的起搏器生活質(zhì)量測(cè)定量表是國(guó)內(nèi)張代民等[2]編制的，經(jīng)驗(yàn)證具有較好的信度和效度，對(duì)于評(píng)價(jià)起搏器術(shù)后患者生活質(zhì)量已被相關(guān)研究所證實(shí)[3]，可作為我國(guó)起搏器患者生存質(zhì)量的測(cè)評(píng)工具。

本研究按照QLIPPV1.0的評(píng)分方法，對(duì)2010-2013年期間因緩慢型心律失常在我院植入起搏器的患者進(jìn)行隨訪觀察。結(jié)果顯示，起搏器植入后3個(gè)月和1年，VVI起搏組、AAI起搏組、DDD起搏組患者的生活質(zhì)量在軀體功能、心理功能、社會(huì)功能和一般認(rèn)知功能四個(gè)方面較植入前明顯提高（P＜0.05），即起搏器植入后一年，老年患者的生活質(zhì)量較植入前明顯提高（P＜0.01）。這一結(jié)果與Bruna等[6]報(bào)道的相一致。盡管起搏器植入能改善患者的生活質(zhì)量，但不同的起搏方式在生活質(zhì)量的改善方面卻是有差異的。本研究結(jié)果顯示，在軀體功能改善方面，VVI起搏組與AAI起搏組和DDD起搏組之間差異有統(tǒng)計(jì)字意義，提示接受生理性起搏器植入的患者術(shù)后生活質(zhì)量?jī)?yōu)于非生理性起搏患者。本研究這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)俎德玲等[7]和于凝等[8]的研究結(jié)果相一致。因此在臨床治療中，對(duì)于植入永久性心臟起搏器的患者應(yīng)盡量選擇生理性起搏方式（AAI、DDD），以提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。患者術(shù)后生活質(zhì)量提高的機(jī)制可能是由于起搏器植入后，改善了患者的血流動(dòng)力學(xué)及器官血流灌注，從而消除了一些與缺血相關(guān)的臨床癥狀。隨著患者軀體功能的逐漸改善，隨訪次數(shù)的增多，患者對(duì)起搏器的了解逐漸增多，從而減少了不必要的顧慮，使其生活質(zhì)量得到進(jìn)一步的提高。

表2 起搏器植入術(shù)前與術(shù)后應(yīng)用起搏器生活質(zhì)量測(cè)定量表評(píng)分（±s）

表2 起搏器植入術(shù)前與術(shù)后應(yīng)用起搏器生活質(zhì)量測(cè)定量表評(píng)分（±s）

注：三組數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布且具有方差齊性，通過重復(fù)測(cè)量方差分析及Bonferroni檢驗(yàn)得知：兩組資料均符合球形假設(shè)（P＜0.05），與本組治療前相比，aP＜0.01；與 VVI起搏組同期比較，bP＜0.05

組別 軀體功能心理功能術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1年VVI起搏組 28.08±3.88 24.54±3.19a17.21±3.44a25.71±1.99 21.13±1.65a13.75±2.01aAAI起搏組 28.50±2.98 23.25±3.08ab15.90±2.99ab26.05±1.57 21.50±2.84a13.05±1.79aDDD 起搏組 31.32±3.67 24.85±2.64ab16.08±2.81ab26.65±2.21 20.92±2.33a13.91±3.02a一般認(rèn)知功能術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1年 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后1年VVI起搏組 20.13±2.07 16.88±1.70a12.25±1.67a16.71±1.76 14.29±1.30a10.29±1.76aAAI起搏組 19.25±2.53 16.50±1.67a10.90±1.68a16.50±1.05 13.95±1.15a8.50±1.64aDDD 起搏組 20.00±1.98 16.91±2.08a12.00±2.00a17.21±1.32 14.29±1.61a9.62±2.03a組別 社會(huì)功能

DDD起搏方式能保持房室同步化順序起搏，心輸出量增加，心肌耗氧量減少，其血流動(dòng)力學(xué)效果比單純心室起搏好。一項(xiàng)研究[9]結(jié)果顯示，對(duì)于房室傳導(dǎo)正常的患者，AAI起搏保持了頻率調(diào)節(jié)、心房同步和心室同步三個(gè)生理特點(diǎn)，在休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)，心房起搏均能提供正常或接近正常的血流動(dòng)力學(xué)，并能避免起搏綜合征。VVI起搏方式，房室機(jī)械活動(dòng)呈非生理性順序收縮，心房喪失對(duì)心室的充盈作用，使每搏輸出量下降，心輸出量下降，長(zhǎng)期治療可影響患者的生活質(zhì)量。目前，國(guó)內(nèi)、外相關(guān)研究針對(duì)起搏器的不同起搏方式對(duì)患者生活質(zhì)量的影響作出了評(píng)價(jià)。Hardt等[10]研究證實(shí)，實(shí)施心臟房室順序起搏能改善患者的生存率、生活質(zhì)量、活動(dòng)耐力和心臟收縮功能。Ouali等[11]研究表明，與房室全能型起搏比較，心室按需型起搏預(yù)后較差。另外，MOST研究[12]顯示，DDD起搏對(duì)生活質(zhì)量改善優(yōu)于VVI起搏，指出了有標(biāo)準(zhǔn)起搏適應(yīng)證的緩慢型心律失常患者保持心室同步激動(dòng)的重要性。陳運(yùn)清等[13]和侯平等[14]均認(rèn)為，VVI由于喪失房室順序性起搏，從而更容易引起起搏器綜合征，而DDD為最佳起搏模式，患者術(shù)后生活質(zhì)量?jī)?yōu)于其他所有起搏模式。郭新貴等[15]研究證實(shí)，房室全能型起搏5年生存率明顯高于心室按需型起搏，高齡患者仍應(yīng)首選房室全能型起搏模式。張小勇等[16]研究證實(shí)，房室順序雙腔起搏可較單腔起搏獲得更好的血流動(dòng)力學(xué)。本研究與上述國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果完全吻合。

本研究采用起搏器生活質(zhì)量測(cè)定量表分析起搏器植入對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響，證實(shí)起搏治療可明顯提高患者生活質(zhì)量。三種起搏方式中AAI起搏組和DDD起搏組在改善患者軀體功能方面明顯優(yōu)于VVI起搏組；但是，AAI起搏組與DDD起搏組之間無差異。原因可能是本研究分組后各組患者樣本量較少，因此對(duì)各組間生活質(zhì)量觀察指標(biāo)的比較明顯不充分，需要大樣本隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。另外，由于隨訪時(shí)間較短，也影響了對(duì)生活質(zhì)量的判斷。故還需要更大規(guī)模的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證AAI起搏組與DDD起搏組之間的差異。

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The effects of different modes of cardiac pacemaker on life quality in patients after implantation

ZHANG Zhen-ling，REN Peng，MA Wei，et al.Department of Cardiology，the Xinjiang Autonomous Region People′s Hospital，Urumqi 830000，China

REN Peng，E-mail：RenPengcvd@126.com

Objective To evaluate the quality of life patients after cardiac pacemaker implantation with different modes.Methods 156 patients who hospitalized in the Uygur Autonomous Region People′s Hospital of Xinjiang，Department of Cardiology,from January 2010 to July 2013 were included in this study.All of the patients were implanted cardiac pacemakers because bradyarrhythmias.156 patients were divided into three groups by pacing mode，including group VVI，group AAI，group DDD.According to the score rules of quality of lifeinstrument for patients with pacemaker，scores of quality of life were calculated before，three month and one year after pacemaker implantation，lower scores indicated a better quality of life.Results The preoperative and postoperative scores of patients with VVI pacemaker were as following：［physical function：（28.08±3.88），（24.54 ±3.19），（17.21±3.44），P＜0.05，psychological function：（25.71±1.99），（21.13±1.65），（13.75±2.01），P＜0.05，social function：（20.13±2.07），（16.88±1.70），（12.25±1.67），P＜0.05，general recognition：（16.71±1.76），（14.29±1.30），（10.29±1.76），P＜0.05］.The preoperative and post-operative scores of patients with AAI pacemaker were as following：［physical function：（28.50±2.98），（23.25±3.08），（15.90±2.99），P＜0.05，psychological function：（26.05±1.57），（21.50±2.84），（13.05±1.79），P＜0.05，social function：（19.25±2.53），（16.50±1.67），（10.90±1.68），P＜0.05，general recognition：（16.50±1.05），（13.95±1.15），（8.50±1.64），P＜0.05］.The preoperative and post-operative scores of patients with DDI pacemaker were as following：［physical function：（31.32±3.67），（24.85±2.64），（16.08±2.81），P ＜0.05，psychological function：（26.65 ±2.21），（20.92 ±2.33），（13.91 ±3.02），P ＜0.05，social function:（20.00±1.98），（16.91±2.08），（12.00±2.00），P＜0.05，general recognition：（17.21±1.32），（14.29±1.61），（9.62±2.03），P＜0.05］. ⑴Compared with before treatment，total scores of quality of life of the patients significantly decreased after three month and one year.Scores of physical function，social function，psychological function and general recognition improved significantly，and improvement of the clinical symptoms was most significant.The result has statistically significant difference among the groups（P＜0.05）.⑵There are no difference among three groups about scores of social function，psychological function and general recognition through compare the different periods.On the physical function，group AAI and group DDD has no statistically significant difference（P＞0.05）.Group VVI and group AAI has statistically significant difference（P＜0.05）.The result has statistically significant difference between the group VVI and group DDD （P＜0.05）.Conclusion Implantation of pacemaker could significantly improve quality of life in patients.The group VVI and group DDD are significantly better than group VVI in improvement of physical function.The results suggests that the quality of life are improved more significantly in the patients with physiological pacemaker than non-physiological pacemaker.

Pacing mode； Pacemakers； Quality of life

830000 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科

任澎，E-mail:RenPengcvd@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.12.014

R541.7

A

1672-5301（2014）12-1109－04

2014-09-03）