潘娟 劉亞平 孫建輝

國產(chǎn)封堵器介入治療先天性心臟病39例臨床分析

潘娟 劉亞平 孫建輝

目的 探討國產(chǎn)封堵器介入治療先天性心臟病的近遠(yuǎn)期療效及安全性。方法 回顧性分析我院 2009年7月至2014年5月施行的39例先天性心臟病介入治療的臨床資料，其中室間隔缺損（VSD）6例、房間隔缺損（ASD）15例、動脈導(dǎo)管未閉（PDA）18例。應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）進(jìn)行術(shù)前篩選、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后隨訪。結(jié)果 手術(shù)即刻成功38例，總成功率為97%。1例ASD封堵器固定不良，放棄封堵，轉(zhuǎn)外科開胸修補(bǔ)，1例ASD少量殘余分流在近期隨訪觀察中消失。術(shù)后隨訪3～48個(gè)月，無嚴(yán)重不良并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)導(dǎo)管介入治療先心病避免了開胸創(chuàng)傷大、全身麻醉及體外循環(huán)等高風(fēng)險(xiǎn)因素，操作簡單，封堵效果好，術(shù)后恢復(fù)快，成功率高，安全性大，患者住院時(shí)間短。

先天性心臟病； 國產(chǎn)封堵器； 介入封堵術(shù)； 并發(fā)癥

我國每年新出生先天性心臟?。╟ongenital heart disease）患兒約為15萬，其中以室間隔缺損（VSD）、房間隔缺損（ASD）、動脈導(dǎo)管未閉（PDA）較為常見。近年來隨著國產(chǎn)封堵器的廣泛應(yīng)用，使介入封堵術(shù)逐步取代外科手術(shù)成為首選的先天性心臟病治療方法。我院2009年7月至2014年5月共進(jìn)行39例先天性心臟病患者介入治療，其中室間隔缺損（膜部）6例、房間隔缺損（繼發(fā)孔型）15例、動脈導(dǎo)管未閉18例，38例獲得滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2009年7月至2014年5月進(jìn)行的39例先天性心臟病患者介入治療，其中男性10例，女性29例，年齡4～72歲。39例患者中室間隔缺損（膜部）6例、房間隔缺損（繼發(fā)孔型）15例、動脈導(dǎo)管未閉18例。所有患者術(shù)前均經(jīng)臨床體格檢查，常規(guī)行血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化、凝血功能、心電圖、心臟X線平片及超聲心動圖檢查確診為先天性心臟病，均符合介入封堵術(shù)適應(yīng)證[1]。應(yīng)用經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）確定先天性心臟病的類型、位置、形態(tài)及大小，排除其他心臟畸形，測量房、室間隔缺損大小，觀察室間隔缺損（VSD）是否合并膜部瘤，動脈導(dǎo)管的位置、形狀、內(nèi)徑和長度。超聲心動圖提示房間隔缺損（ASD）均為繼發(fā)孔中央型，其中1例為雙孔缺損，直徑8～32 mm。VSD中6例均為膜周部缺損，直徑6～10 mm，其中2例合并膜部瘤。動脈導(dǎo)管未閉（PDA）直徑為 4～14 mm。用 TTE進(jìn)行術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后1 d、1個(gè)月、3個(gè)月及1年復(fù)查，觀察封堵器的位置，有無殘余分流，注意封堵器對各瓣膜活動和上、下腔靜脈及右上肺靜脈的血流有無影響；主動脈弓降部及左肺動脈有無狹窄，觀察各心腔大小變化及血流動力學(xué)變化。所有納入患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 選用國產(chǎn)封堵器 封堵器由深圳先建科技有限公司和上海形狀記憶合金材料有限公司生產(chǎn)，為超彈性鎳鈦合金金屬絲編織而成的可伸縮性雙盤狀密集網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，內(nèi)充填聚酯滌綸片作阻流體以阻擋血流，可有效提高封堵率，且生物相容性和耐腐蝕性好。輸送系統(tǒng)由輸送鞘、裝載鞘和主控鋼絲組成，鋼絲頂端有螺絲紋，末端附帶一旋轉(zhuǎn)柄方便操縱。年齡＜6歲的患者，進(jìn)行全身麻醉；年齡≥6歲者給予利多卡因局部麻醉。采用Seldinger血管穿刺技術(shù)穿刺股靜脈、股動脈。按100 U/kg給予全量肝素化。

1.2.2 ASD封堵術(shù) 經(jīng)皮Seldinger法穿刺右股靜脈，成功后置入6 F靜脈鞘，常規(guī)行右心導(dǎo)管檢查，測定右心室壓和肺動脈壓，股靜脈途徑以右心導(dǎo)管接260 cm導(dǎo)絲沿經(jīng)右心房，探查并通過缺損房間隔至左心房，固定于肺靜脈，保留導(dǎo)絲建立輸送管道，帶內(nèi)芯輸送長鞘沿導(dǎo)絲送至左房，保留長鞘，ASD封堵器連接于輸送鋼纜頂端，收入短鞘，肝素生理鹽水中排盡水泡，封堵裝置經(jīng)輸送長鞘送入左房，打開左房盤，回撤裝置，超聲心電圖監(jiān)視下使左房盤與房間隔充分相貼，再打開右房盤，使貼合于右房側(cè)，行牽拉試驗(yàn)，確認(rèn)封堵器位置固定，超聲心動圖見房水平無分流，手術(shù)成功，將輸送裝置與封堵器分離，釋放封堵器。透視和心臟彩色超聲監(jiān)測下將ASD封堵器送入左房，釋放封堵器左房盤后，回撤整個(gè)遞送系統(tǒng)使左房盤與房間隔相貼，固定輸送導(dǎo)絲，回撤外鞘管，釋放出封堵器的腰部及右房盤，并抖動輸送導(dǎo)絲證實(shí)封堵器位置穩(wěn)定與否，經(jīng)心臟彩色超聲和透視證實(shí)封堵器位置合適后再釋放封堵器，撤除整個(gè)遞送系統(tǒng)，完成封堵術(shù)。

1.2.3 VSD封堵術(shù) 經(jīng)皮Seldinger法穿刺右側(cè)股動脈、靜脈，成功后分別置入6 F動、靜脈擴(kuò)張鞘。行左心室造影術(shù)，測量VSD大小及距主動脈瓣的距離，建立股靜脈-右心房-右心室-VSD-左心室-主動脈-股動脈輸送軌道。沿此傳輸軌道由輸送鞘經(jīng)過股靜脈途徑由右心室側(cè)將VSD封堵器送入左心室側(cè)，在心臟彩色超聲和X線的導(dǎo)引下，先釋放封堵器左傘面，使封堵器傘面與室間隔左室面相貼，再釋放右室傘面。經(jīng)體外心臟超聲和左室造影證實(shí)室間隔無殘余分流，封堵器位置正常，右室流出道無狹窄，房室瓣和主動脈活動不受限制，遂完全釋放封堵器。

1.2.4 PDA封堵術(shù) 經(jīng)皮Seldinger法穿刺右側(cè)股動脈，股動脈途徑送入豬尾導(dǎo)管至主動脈弓和降主動脈交界處行左側(cè)位90°造影，有時(shí)同時(shí)用右前斜30°加頭側(cè)15°造影，以了解動脈導(dǎo)管的形態(tài)、大小及與氣管的關(guān)系。右心導(dǎo)管經(jīng)股靜脈途徑至肺動脈測壓后，260 cm直頭導(dǎo)絲經(jīng)右心導(dǎo)管探查動脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動脈，輸送長鞘沿導(dǎo)絲送入降主動脈。選擇較PDA最窄內(nèi)徑大2～6 mm的封堵器，旋與推送桿頂端，肝素生理鹽水中排凈氣泡；將封堵器送入降主動脈釋放頂端，回拉使其貼近動脈導(dǎo)管降主動脈開口處，回撤外鞘釋放封堵器肺動脈端，使其“腰部”恰在PDA最窄處。聽診有無雜音，10 min后重復(fù)主動脈造影，觀察有無分流，推拉推送桿確認(rèn)封堵器定位牢固后，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)將其與封堵器分離。

2 結(jié)果

2.1 封堵結(jié)果 15例ASD中一次成功14例，置入封堵器直徑為8～34 mm；1例因房間隔缺損較大，邊緣較軟較薄，封堵器不易固定，更換大2 mm封堵器仍不宜固定，放棄封堵，轉(zhuǎn)外科開胸手術(shù)，成功率93%。6例VSD均一次成功，置入封堵器直徑為6～10 mm，成功率100%。18例PDA均一次成功置入封堵器，置入封堵器直徑6～16 mm，成功率100%。全組總成功率為97%。

2.2 隨訪結(jié)果 PDA患者封堵后擴(kuò)大的房室逐漸縮小，心功能明顯改善（見表1）。ASD患者封堵后擴(kuò)大的房室逐漸縮小，心功能明顯改善（見表2）。1例ASD成功施行封堵術(shù)后即刻行心臟彩色超聲檢查，發(fā)現(xiàn)有通過封堵器邊緣的殘余分流，分流束＜3 mm，1個(gè)月后殘余分流消失。擴(kuò)大的房室均有不同程度縮小，患者胸悶、心慌、氣短癥狀改善，肺動脈壓力均有不同程度降低，8例肺動脈高壓患者于術(shù)后2 d至1個(gè)月降至正常范圍。隨訪3～48個(gè)月，所有患者無束支傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，無殘余分流、主動脈關(guān)閉不全、栓塞、封堵器破損和移位等并發(fā)癥。

表1 18例PDA患者封堵治療前后TTE指標(biāo)（±s）

注：RVEDD：右室舒張期末內(nèi)徑；RA：右房內(nèi)徑；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LA：左房內(nèi)徑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)。與術(shù)前比較，aP＜0.05

LVEF（%）術(shù)前 29.15±6.46 36.57±6.77 40.86±6.05 30.78±6.15 63.23±6.62術(shù)后 48 h 25.73±5.82 35.67±6.55 37.88±5.91a29.62±5.42a61.87±7.05術(shù)后 1 個(gè)月 26.26±5.77 35.86±7.44 34.65±5.78a25.87±6.53a59.43±6.83術(shù)后 3 個(gè)月 26.37±6.21 36.18±6.12 33.71±7.02a25.18±6.37a58.76±6.09a術(shù)后 1 年 26.43±6.09 36.22±5.23 33.86±6.54a25.06±5.82a58.15±5.94a時(shí)間 RVEDD（mm）RA（mm）LVEDD（mm）LA（mm）

表2 14例ASD患者封堵治療前后TTE指標(biāo)（±s）

表2 14例ASD患者封堵治療前后TTE指標(biāo)（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

LVEF（%）術(shù)前 35.24±5.62 47.11±7.23 37.98±8.12 29.65±6.67 57.46±7.07術(shù)后 48 h 33.62±6.51a45.84±7.77a38.23±6.08a29.62±5.54 58.74±6.84術(shù)后 1 個(gè)月 28.19±7.13a40.76±6.87a41.86±7.66a31.55±5.73 64.27±5.25a術(shù)后 3 個(gè)月 28.21±6.62a40.25±6.94a42.23±6.72a31.71±6.42 64.18±6.63a術(shù)后 1 年 28.23±5.87a40.33±5.58a42.35±7.27a31.86±6.06 64.32±6.48a時(shí)間 RVEDD（mm）RA（mm）LVEDD（mm）LA（mm）

3 討論

先天性心臟病的傳統(tǒng)治療方法是外科手術(shù)，但具有開胸創(chuàng)傷大、全身麻醉及體外循環(huán)等高風(fēng)險(xiǎn)因素。經(jīng)導(dǎo)管介入治療始于1974年，直至1997年Amplatzer封堵器應(yīng)用于臨床，具有操作簡便、成功率高、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，從而快速在臨床推廣。近年來，國產(chǎn)Amplatzer封堵器的應(yīng)用也取得了較好的臨床療效。國產(chǎn)封堵器在適用范圍、操控性、成功率及并發(fā)癥等方面與Amplatzer封堵器差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2,3]。

閉合ASD的關(guān)鍵是準(zhǔn)確測量ASD的直徑并正確選擇封堵器型號。通常采用經(jīng)胸超聲（TTE）、經(jīng)食管超聲（TEE）和球囊切跡測ASD最大伸展直徑。本組15例ASD患者中有1例為兩孔ASD，用2個(gè)封堵器成功封堵。1例ASD介入封堵因房間隔缺損較大，邊緣較軟較薄，未成功。本研究提示，如果房間隔缺損的邊緣都在4 mm以上，是很好的適應(yīng)證。6例膜部VSD均封堵成功，關(guān)鍵在于適應(yīng)證的選擇，即膜部室間隔缺損的上緣離主動脈瓣至少有1 mm，離三尖瓣隔瓣至少3 mm，室間隔缺損的最窄直徑＜14 mm。PDA封堵成功在于封堵完成后在主控鋼絲脫離封堵器之前，檢查“腰部”切跡，聽診雜音消失或明顯減弱，無典型的連續(xù)性雜音，造影無中央型分流，三者缺一不可。

房室傳導(dǎo)阻滯是介入術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，國內(nèi)外報(bào)道認(rèn)為多見于置入大型號封堵器的患者，多數(shù)能夠恢復(fù)[4-6]。介入封堵發(fā)生傳導(dǎo)阻滯是由于封堵器的盤傘對房室結(jié)的擠壓或?qū)Ψ渴医Y(jié)及周圍組織摩擦致組織暫時(shí)性的水腫，致房室結(jié)功能減退。本組研究無一例房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生，提示封堵器安全性好。

本組病例顯示，國產(chǎn)封堵器介入治療先天性心臟病具有操作簡單、封堵效果好、術(shù)后恢復(fù)快、成功率高、安全性大等優(yōu)點(diǎn)。嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，準(zhǔn)確測量缺損的直徑和正確選擇封堵器型號是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。初步隨訪的結(jié)果令人滿意。但由于隨訪的時(shí)間相對較短，其遠(yuǎn)期療效還需要長期隨訪進(jìn)一步確定。

［1］俸勇強(qiáng)，伍偉鋒，郭盛蘭，等.國產(chǎn)封堵器介入治療房間隔缺損后心功能變化的研究.中國心血管病研究，2006，4：329-330.

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Clinical analysis of transcatheter closure of 39 congenitive heart diseases using the China-made occluder

PAN Juan，LIU Ya-ping，SUN Jian-hui.Department of Cardiology，the First People′s Hospital of Changzhou，Changzhou 213003，China

Objective To analyze the clinical results of transcatheter closure of congenitive heart diseases using the China-made occluder.Methods 6 patients with VSD，15 patients with ASD，and 18 patients with PDA receiving transcatheter closure from July 2009 to May 2014 were enrolled retrospectively.Follow-up evaluations were made with echocardiography.Results The device was successfully implanted in all patients except one ASD receiving open chest operation then.Immediate complete closure was 38 cases and the trivial residual shunt was found in 1 ASD.Postoperative follow-up after 3 months to 48 months shows no significant complications occurred.Conclusion Transcatheter closure of congenital heart diseases using the China-made occlude device is a safe，cheap，simple and effective method.Mastering the indications is the key of success.

Congenital heart disease； China-made Occluder； Interventional therapy； Complication

213003 江蘇省常州市，常州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.12.012

R541.1

B

1672-5301（2014）12-1103－03

；2014-09-09）