曹華 喬增勇 馬江偉 楊栓鎖 張立

經(jīng)微導(dǎo)管注射藥物治療冠脈支架置入后慢血流和無復(fù)流的療效觀察

曹華 喬增勇 馬江偉 楊栓鎖 張立

目的觀察經(jīng)微導(dǎo)管內(nèi)注射藥物對(duì)冠脈支架置入后出現(xiàn)慢血流和無復(fù)流的臨床療效。方法入選72例冠脈內(nèi)支架置入后出現(xiàn)慢血流和無復(fù)流現(xiàn)象的急性冠脈綜合征（ACS）患者，其中33例為試驗(yàn)組，經(jīng)微導(dǎo)管向靶血管內(nèi)依次注射硝酸甘油、替羅非班、維拉帕米等藥物；回顧39例為對(duì)照組，經(jīng)指引導(dǎo)管向靶血管內(nèi)依次注射上述同樣的藥物，觀察兩組靶血管前向血流的心肌梗死溶栓試驗(yàn)血流分級(jí)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）。結(jié)果試驗(yàn)組治療慢血流和無復(fù)流現(xiàn)象達(dá)到TIMI 3級(jí)血流的有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論經(jīng)微導(dǎo)管內(nèi)注射藥物對(duì)急性冠脈綜合征患者冠脈支架置入后出現(xiàn)慢血流和無復(fù)流現(xiàn)象是一種更有效、安全的治療途徑。

微導(dǎo)管； 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療； 慢血流和無復(fù)流現(xiàn)象

目前冠狀動(dòng)脈支架置入作為急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）一線治療策略已被廣泛接受，但慢血流、無復(fù)流現(xiàn)象是冠狀動(dòng)脈介入治療的常見并發(fā)癥，成為難以避免的臨床挑戰(zhàn)，其發(fā)生的原因和機(jī)制還不完全清楚，造成的后果十分嚴(yán)重。目前對(duì)它治療的熱點(diǎn)主要集中在藥物方面，常規(guī)的做法是經(jīng)指引導(dǎo)管向靶血管內(nèi)注射硝酸甘油、替羅非班、維拉帕米等藥物，臨床效果不太理想。本研究旨在探討應(yīng)用微導(dǎo)管在靶血管遠(yuǎn)端注射藥物，觀察TIMI血流改善情況與常規(guī)的方法有無差異。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 入選上海市第六人民醫(yī)院南院心臟內(nèi)科2011年6月至2013年12月期間診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者345例，行冠狀動(dòng)脈介入治療后致慢血流、無復(fù)流現(xiàn)象的33例（發(fā)生率9.6%）為試驗(yàn)組，男性 22例，女性 11例，年齡 39～88（65.0±7.0）歲，其中不穩(wěn)定型心絞痛3例、非ST段抬高型急性心肌梗死12例、ST段抬高型急性心肌梗死18例。回顧2008年9月至2011年5月期間診斷急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者420例，行冠狀動(dòng)脈介入治療后致慢血流、無復(fù)流現(xiàn)象的39例（發(fā)生率9.3%）為對(duì)照組，男性 27例，女性 12例，年齡 37～86（63.0±8.0）歲，其中不穩(wěn)定型心絞痛5例、非ST段抬高型急性心肌梗死13例、ST段抬高型急性心肌梗死21例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 介入治療方法 使用西門子數(shù)字減影心血管造影機(jī)，擇橈動(dòng)脈途徑，術(shù)中注射肝素8000～10 000 U，用標(biāo)準(zhǔn)Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影檢查，冠狀動(dòng)脈狹窄程度在70%或以上的病變行冠狀動(dòng)脈介入治療。手術(shù)主要器材選擇為JL4.0、JR4.0（Cordis）或EBU（美敦力公司）等指引導(dǎo)管，Rinato、Runthrough等導(dǎo)絲，Maverick球囊，Excel或Firebied 2藥物涂層支架。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后殘余狹窄＜20%，遠(yuǎn)端血流達(dá)TIMI 3級(jí)，無臨床并發(fā)癥。出現(xiàn)慢血流、無復(fù)流現(xiàn)象的72例患者均只置入一枚支架，其中對(duì)照組39例均在指引導(dǎo)管內(nèi)向冠脈直接注射藥物；試驗(yàn)組33例擇微導(dǎo)管（Progreat，日本株式會(huì)社），通過指引導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送到靶血管遠(yuǎn)端，抽回導(dǎo)絲，在微導(dǎo)管內(nèi)注射藥物。

1.3 TIMI血流分級(jí) TIMI血流0級(jí)指閉塞遠(yuǎn)端血管無前向血流灌注；TIMI血流1級(jí)指病變遠(yuǎn)端血管有前向血流灌注，但不能充盈遠(yuǎn)端血管床；TIMI血流2級(jí)指經(jīng)3個(gè)以上的心動(dòng)周期后病變遠(yuǎn)端血管才完全充盈；TIMI血流3級(jí)指在3個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)造影劑完全充盈病變遠(yuǎn)端血管。

1.4 慢血流、無復(fù)流的診斷標(biāo)準(zhǔn) 屬影像學(xué)概念，本研究采用的標(biāo)準(zhǔn)由2名以上有經(jīng)驗(yàn)的介入治療醫(yī)師采用血管造影方法共同判斷術(shù)后有無復(fù)流、慢血流現(xiàn)象，即冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中血管造影顯示TIMI在2級(jí)或以下，排除影響血流的血栓、栓塞、夾層瘤、痙攣等情況。

1.5 給藥方法與判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前使用常規(guī)抗凝血藥、抗血小板藥、調(diào)脂藥物。術(shù)中出現(xiàn)慢血流、無復(fù)流現(xiàn)象時(shí)通過指引導(dǎo)管（常規(guī)法）或微導(dǎo)管向靶血管內(nèi)注射硝酸甘油200 μg+鹽酸替羅非班（欣維寧，魯南貝特制藥有限公司）負(fù)荷量 10 μg/kg（2～3 min）+維拉帕米（上海禾豐制藥有限公司）200 μg（3～5 min），1～2 min后冠狀動(dòng)脈造影，靶血管前向血流達(dá)到TIMI 3級(jí)認(rèn)為有效。若無效，再在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200 μg或鹽酸替羅非班負(fù)荷量5 μg/kg 1次，靶血管前向血流達(dá)到TIMI 3級(jí)認(rèn)為有效，否則視為無效。有效和無效者均繼續(xù)予鹽酸替羅非班以 0.10～0.15 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵入 24～48 h。

1.6 觀察指標(biāo) ①試驗(yàn)組和對(duì)照組用藥后靶血管遠(yuǎn)端前向血流TIMI 3級(jí)改善的情況；②單次聯(lián)合藥物有效者為A組，重復(fù)用藥有效者為B組，分別在術(shù)中記錄靶血管遠(yuǎn)端前向血流達(dá)到TIMI 3級(jí)的時(shí)間（以開始注射藥物到冠脈造影TIMI 3級(jí)）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組和對(duì)照組用藥后靶血管TIMI達(dá)到3級(jí)的有效率比較 試驗(yàn)組用藥后達(dá)到TIMI 3級(jí)31例，有效率達(dá)93.9%；對(duì)照組用藥后達(dá)到TIMI 3級(jí)30例，有效率達(dá)76.9%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組用藥后靶血管TIMI達(dá)到3級(jí)的有效率［例數(shù)及百分率（%）］

2.2 兩組患者恢復(fù)TIMI 3級(jí)情況 試驗(yàn)組達(dá)到TIMI 3級(jí)31例，其中A1組為20例、B1組11例；對(duì)照組達(dá)到TIMI 3級(jí)30例，其中A2組為12例、B2組18例。同組間比較術(shù)中靶血管遠(yuǎn)端前向血流恢復(fù)TIMI 3級(jí)的時(shí)間見表2。

2.3 不良反應(yīng)和并發(fā)癥 冠脈內(nèi)注射藥物后出現(xiàn)心率和血壓下降，試驗(yàn)組1例，對(duì)照組3例，經(jīng)阿托品和多巴胺處理后均緩解，無其他藥物不良反應(yīng)。微導(dǎo)管操作過程中未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

冠狀動(dòng)脈慢血流、無復(fù)流是冠脈介入治療術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥，在急性冠脈綜合征病例中尤為常見，發(fā)生率高達(dá)20%左右[1]。此類患者在隨后的病程中更易發(fā)生充血性心力衰竭、惡性心律失常和心源性猝死。許多臨床試驗(yàn)證明，慢血流、無復(fù)流對(duì)預(yù)后產(chǎn)生強(qiáng)大的負(fù)面影響，抵消了冠脈介入治療所帶來的益處[2,3]，且直接影響冠脈介入治療的近期成功率。慢血流、無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的原因和參與機(jī)制還不完全清楚，主要是與微循環(huán)障礙有關(guān)，包括缺血損傷、遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞、再灌注損傷及冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的易損性[4]。目前對(duì)于冠脈介入治療中產(chǎn)生的慢血流、無復(fù)流現(xiàn)象，強(qiáng)調(diào)預(yù)防比治療更為重要。近期有學(xué)者研究證明，患者心肌梗死后預(yù)先血栓抽吸和冠脈內(nèi)注射藥物可有效減少無復(fù)流的發(fā)生[5]。對(duì)已出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象的患者主要依靠藥物治療，常用的有血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、鈣拮抗劑、硝酸酯類、尼可地爾、硝普鈉、腺苷等。本研究觀察到，試驗(yàn)組應(yīng)用硝酸甘油、替羅非班和維拉帕米后靶血管前向血流恢復(fù)3級(jí)達(dá)93.9%，而對(duì)照組達(dá)76.9%，證明冠脈內(nèi)注射藥物治療慢血流和無復(fù)流現(xiàn)象確實(shí)有效。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，通過微導(dǎo)管向靶血管遠(yuǎn)端注射藥物使達(dá)到TIMI 3級(jí)的有效率明顯優(yōu)于直接通過指引導(dǎo)管法（P＜0.05），在應(yīng)用相同的藥物條件下，試驗(yàn)組恢復(fù)TIMI 3級(jí)的時(shí)間明顯快于對(duì)照組（見表2），表明經(jīng)微導(dǎo)管內(nèi)注射藥物治療急性冠脈綜合征患者冠脈支架置入后出現(xiàn)慢血流和無復(fù)流現(xiàn)象更有效、更“迅速”，為改善這類患者的臨床病程和預(yù)后有著積極的意義。

表2 同組間術(shù)中靶血管遠(yuǎn)端前向血流恢復(fù) TIMI 3級(jí)時(shí)間比較（±s）

表2 同組間術(shù)中靶血管遠(yuǎn)端前向血流恢復(fù) TIMI 3級(jí)時(shí)間比較（±s）

注：與 A2 比較，aP＜0.05;與 B2 比較，bP＜0.05

組別 術(shù)后TIMI 3級(jí)（例） 時(shí)間（min）試驗(yàn)組 A1 20 9.3±1.8aB1 11 11.7±2.3b對(duì)照組A2 12 13.0±2.7 B2 18 15.2±1.6

慢血流和無復(fù)流現(xiàn)象在影像學(xué)上血管造影顯示TIMI在2級(jí)或以下，冠脈遠(yuǎn)端血管前向血流不能完全充盈或無灌注。在血流“慢”或“無”的情況下，指引導(dǎo)管法注射藥物不能快速有效達(dá)到靶血管遠(yuǎn)端，使藥物發(fā)揮作用。另外，指引導(dǎo)管注射法使一部分藥物反流到主動(dòng)脈內(nèi)，不能在冠脈內(nèi)聚集相對(duì)很高的濃度，降低了藥物的療效。微導(dǎo)管作為心導(dǎo)管室常備的介入器材，術(shù)中操作簡(jiǎn)單，通過指引導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送到靶血管遠(yuǎn)端，抽回導(dǎo)絲，可以直接在微導(dǎo)管內(nèi)注射藥物，具有明確的“導(dǎo)向性”，結(jié)果大大提高了藥物在靶血管內(nèi)的濃度，可以快速有效地發(fā)揮藥物療效。這可能就是經(jīng)微導(dǎo)管內(nèi)注射藥物治療慢血流和無復(fù)流現(xiàn)象比指引導(dǎo)管方法更有效的原因。

因此，經(jīng)微導(dǎo)管內(nèi)注射藥物對(duì)急性冠脈綜合征患者冠脈支架置入后出現(xiàn)慢血流和無復(fù)流現(xiàn)象是一種更有效、安全的治療途徑，有臨床推廣的價(jià)值。因觀察的病例不多，今后有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

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Effects of in-coronary injection by micro catheter treating slow coronary artery flow and no reflow phenomenon after stents immediate implantation

CAO Hua，QIAO Zeng-yong，MA Jiang-wei，et al.Department of Cardiology，South Hospital Shanghai Sixth People’s Hospital，Shanghai 201400，China

QIAO Zeng-yong，E-mail：qiaozy666@sina.com

ObjectiveTo observe the effects of in-coronary injection by micro catheter treating slow coronary artery flow and no reflow phenomenon after stents immediate implantation.MethodsSlow coronary artery flow and no reflow phenomenon after stents immediate implantation were happened in 72 ACS（acute coronary syndrome）patients in our Cardiac Cath Lab，33 patients（Micro catheter group，M group）were injected nitroglycerin，tirofiban，verapamil in coronary orderly through micro catheter and other 39 patients（control group，C group）were injected nitroglycerin，tirofiban，verapamil orderly through guiding catheter.The differences of thrombolysis in myocardial infarction（TIMI）were compared between two groups.ResultsGroup M was superior to group C in TIMI in ACS patients after immediate stents implantation.ConclusionIn-coronary injection by micro catheter treating slow coronary artery flow and no reflow phenomenon is effective and safe.

Micro catheter； Percutaneous coronary intervention； Slow coronary artery flow and no reflow phenomenon

201400 上海市，上海市第六人民醫(yī)院南院心內(nèi)科

喬增勇，E-mail：qiaozy666@sina.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．06．010

R541.4

A

1672-5301（2014）06-0514－03

2014-02-21）