徐向紅 趙玉年 王慧華

臨床不可觸及而X線攝影可發(fā)現(xiàn)異常改變的病變(non-palpable breast lesion,NPBL)，立體定位導(dǎo)絲導(dǎo)向外科切檢(stereotactic needle localized biopsy,SNLB),能完整切除病變并進(jìn)行病理學(xué)檢查，是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療乳腺癌的有力措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月至2012年12月，我院就診收治的95例臨床不可觸及病變而數(shù)字化乳腺X線雙靶攝片顯示可疑病變的患者，均為女性，年齡23～74歲，平均41歲。以乳房脹痛、溢液等癥狀就診，臨床上均未觸及腫塊。受檢者均進(jìn)行了數(shù)字化乳腺X線攝影檢查，常規(guī)攝影雙側(cè)乳腺頭尾位(CC位)及內(nèi)外側(cè)斜位(MLO位)，必要時(shí)加攝側(cè)位(ML)及局部放大片，篩查病灶。95例X線表現(xiàn)：①呈團(tuán)狀、線狀、段樣及區(qū)域性分布的簇狀微小鈣化49例；②乳腺孤立性結(jié)節(jié)腫塊，邊緣模糊、分葉或毛刺，伴或不伴鈣化27例；③乳腺局部結(jié)構(gòu)紊亂或不對稱性局限性致密15例；④星芒征4例。按照乳腺影像和報(bào)告數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system BI-RADS)分級均為4級或4級以上。

1.2 設(shè)備

使用Siemens Mammonat Novation DR全數(shù)字化鉬鎢雙靶乳腺X線機(jī)，及其配套的數(shù)字化三維立體定位活檢系統(tǒng)。乳腺定位針為20 G內(nèi)芯鋼絲頭端分叉狀倒刺的乳腺專用定位針。

1.3 操作方法

SNLB操作時(shí)，常規(guī)啟動活檢系統(tǒng)。患者取坐位，擺位后將乳腺壓迫固定。根據(jù)數(shù)字化乳腺X線攝影發(fā)現(xiàn)的可疑病灶放置于加壓板矩形窗口內(nèi)壓迫固定，先拍攝一張正位定位片，確定計(jì)算機(jī)上能清楚觀察到病灶，可以選擇CC位、ML位或LM位，要求將靶點(diǎn)置于在矩形窗視野中央，以距離乳腺體表皮膚最近為標(biāo)準(zhǔn)。X線球管按順、逆時(shí)針各100，在正、斜3個(gè)不同的角度獲取靶病灶的影像，根據(jù)所采集圖像的確定進(jìn)針點(diǎn)，選擇合適的穿刺針。計(jì)算機(jī)根據(jù)靶點(diǎn)及穿刺針長度自動生成X、Y、Z 3個(gè)方向數(shù)值，得出進(jìn)針位置及深度，據(jù)此調(diào)節(jié)穿刺針架至指定位置后常規(guī)消毒，用1%利多卡因局部麻醉，以20 G或21G乳腺定位針刺入病灶，掃描確定定位針準(zhǔn)確到位后，即退出穿刺針套管，將分叉鉤絲留置在穿刺靶點(diǎn)內(nèi)，外固定鉤絲體表段。切換到乳腺攝影模式，再次行CC位和ML位攝片，以了解帶倒鉤的內(nèi)芯鋼絲末端與靶點(diǎn)之間的位置關(guān)系。外科醫(yī)生在定位導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，將病灶完整切除的腺體組織標(biāo)本送返放射科攝片，確認(rèn)靶病灶被完全切除，最后進(jìn)行病理學(xué)檢查。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)前定位95例：以定位導(dǎo)絲針尖距離靶點(diǎn)≤5 mm為定位滿意，共91例，可疑病灶被完整切除，定位成功率95.8%；定位導(dǎo)絲頭端偏離病灶定位不甚滿意4例，有3例因病灶貼近胸壁，只有部分病灶置于穿刺野內(nèi)，而導(dǎo)致定位針偏離，1例X線表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)紊亂，定位片觀察與周圍組織難以分辨，導(dǎo)致導(dǎo)絲定位有偏差，手術(shù)未能一次切除全部的病灶，經(jīng)與術(shù)前定位片仔細(xì)對照后再次行擴(kuò)大切除范圍，二次手術(shù)完整切除病灶，標(biāo)本攝片顯示病灶切除。所有病例半年后復(fù)查乳房攝片，對照術(shù)前后病變消失。本組病例穿刺術(shù)中無金屬導(dǎo)絲折斷現(xiàn)象。并發(fā)癥：3例患者術(shù)中出現(xiàn)迷走反應(yīng)，表現(xiàn)為面色蒼白、心跳加速、惡心，出冷汗等，迅速停止操作，讓其平臥數(shù)分鐘待癥狀消失后，再繼續(xù)完成定位操作。

病理學(xué)檢查結(jié)果：良性病變67例(70.5%)，其中包括腺病13例，囊性增生病7例，纖維腺瘤21例，導(dǎo)管上皮增生13例，慢性炎癥4例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4例，囊腫2例，脂肪壞死2例，硬化性腺病1例。惡性病變28例(29.5%)其中浸潤性導(dǎo)管癌9例，導(dǎo)管內(nèi)癌(ductal carcinoma in situ，DCIS)14例，導(dǎo)管癌內(nèi)癌微浸潤5 例。數(shù)字化鉬靶X線表現(xiàn)：簇狀微小鈣化49例，腫物伴或不伴有鈣化27例，局限性致密或結(jié)構(gòu)紊亂15例，星芒征4例。病理結(jié)果與X線表現(xiàn)的關(guān)系見表1。

表1 病理結(jié)果與X線表現(xiàn)的關(guān)系/例

3 討論

3.1 適應(yīng)證

SNLB的病例選擇：①泥沙樣、混合性微小鈣化，鈣化直徑<1 mm，呈成團(tuán)狀或呈線樣分布的簇狀鈣化，1 cm2的范圍內(nèi)大于5枚。②局限性致密影或結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)，正常走形方向改變，呈非對稱性，邊界不清。③孤立的腫塊或結(jié)節(jié)，邊緣清晰或模糊，等或高密度，伴或不伴有微小鈣化。④放射狀毛刺或星芒征，伴或不伴有結(jié)節(jié)影。⑤定位針吸活檢結(jié)果為惡性時(shí)，若選擇保乳治療，應(yīng)鋼絲定位，以指導(dǎo)局部切除范圍。⑥定位針吸活檢結(jié)果為不典型增生或原位癌時(shí)，應(yīng)定位導(dǎo)絲導(dǎo)向活檢以明確診斷。

3.2 注意事項(xiàng)

3.2.1 體位選擇 SNLB穿刺，患者取坐位，大多數(shù)采用CC位掃描立體定位，但在實(shí)際工作中，有些病變在CC位片上表現(xiàn)并不典型時(shí)，可選擇ML或MLO位。我們遵循的原則是：①患者坐姿舒適、乳腺壓迫力度適當(dāng)、醫(yī)師操作熟練快速。②導(dǎo)絲定位穿刺取點(diǎn)，選擇皮膚與病灶靶點(diǎn)最近距離處，便于外科醫(yī)師既能最小損傷又能完整切除病灶為前提。

3.2.2 穿刺進(jìn)針方向及深度 病灶置于壓迫板中心位置。微小鈣化灶伴或不伴有腫塊應(yīng)選擇病灶中心及鈣化最集中處作為定位中心，對于結(jié)節(jié)性病灶及局部致密、結(jié)構(gòu)紊亂的病變選擇病變中心為進(jìn)針點(diǎn)。垂直進(jìn)針，因腺體及病灶尤其結(jié)節(jié)性病灶具有一定的彈性及韌性，在Z軸上取負(fù)值參數(shù)-5～-8 mm，在撤出外套管針時(shí)，隨著定位導(dǎo)絲釋放，可使導(dǎo)絲倒鉤定位于病變中心點(diǎn)。對于多發(fā)性病變，可放置兩根或兩根以上定位導(dǎo)絲，可界定出病變的范疇，以利于外科醫(yī)師完整地切除病灶。

3.2.3 強(qiáng)調(diào)多科合作 SNLB的操作成功應(yīng)該是放射科、外科手術(shù)及病理科醫(yī)師密切配合的結(jié)果[1]。定位完成后的掃描圖像應(yīng)顯示定位導(dǎo)絲頭端距離病灶5 mm以內(nèi)最合適。若大于5 mm，應(yīng)與外科醫(yī)生詳細(xì)描述定位針鉤絲與病灶的立體位置關(guān)系，以便外科醫(yī)生一次性完整準(zhǔn)確切除。外科醫(yī)生在定位導(dǎo)絲的引導(dǎo)下尋找病灶時(shí)，應(yīng)避免用力提拉定位導(dǎo)絲，以免造成移位及變形。切下的手術(shù)標(biāo)本及定位導(dǎo)絲必須迅速送至放射科，以明確定位病灶是否完全切除，同時(shí)在切除標(biāo)本上對病灶做出標(biāo)記，為病理科醫(yī)師提供病灶的準(zhǔn)確位置，以方便快速取得病理結(jié)果。

3.3 SNLB的臨床應(yīng)用價(jià)值

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道NPBL中，有20%～30%為惡性病變[1]。國外學(xué)者Sakka報(bào)道：在300例經(jīng)乳腺鉬靶攝影發(fā)現(xiàn)的臨床“陰性”的乳腺癌病例中，28%為原位癌[2]。數(shù)字化乳腺鉬靶攝影很大程度上提高了臨床不可觸及乳腺癌的檢出率，尤其在檢出微小鈣化方面最具敏感性，約30%～50%乳腺癌早期X線片可見細(xì)顆粒鈣化集簇的表現(xiàn)，有時(shí)甚至是早期乳腺癌唯一的表現(xiàn)。約90%的導(dǎo)管原位癌(DCIS)表現(xiàn)為單純鈣化[2-3]。立體定位鋼絲引導(dǎo)切除病理檢查技術(shù)能夠滿足乳腺微創(chuàng)治療及女性對保持乳房外形完整性的要求，又能對NPBL做出準(zhǔn)確有效的定性診斷，且最大的優(yōu)勢在于早期微創(chuàng)確診乳腺癌。可對良、惡性腫瘤的定位、切除一次完成，使一些乳腺癌在亞臨床期得到診斷，早期乳腺癌的檢出率可達(dá)到40.6%～42%[4]，因而受到了患者及外科醫(yī)生的歡迎，得到了越來越廣泛的應(yīng)用。本組95例NPBL中,惡性病變28例，良性病變67例。28例惡性病變中，DCIS共14例，DCIS微浸潤5例，占惡性病變67.9%，其中7例DCIS在確定病變組織被完全切除的情況下選擇了保乳手術(shù)。經(jīng)隨訪0.5～1.5年未見病灶復(fù)發(fā)征象。本組NPBL病例中51%例X線征象主要表現(xiàn)為單獨(dú)成簇狀分布微小鈣化，其中1例在1 cm 范圍內(nèi)僅見5～6枚簇狀微小鈣化，而另有1例也僅表現(xiàn)為隱約呈線樣分布的微小鈣化，最終病理結(jié)果診斷為導(dǎo)管內(nèi)癌。對于>5枚/cm2的微小鈣化：若表現(xiàn)為“三不均勻”即密度不均、大小不均、形態(tài)不均，應(yīng)引起重視，是進(jìn)行SNLB活檢的重要指征之一。

總之，數(shù)字化立體定位導(dǎo)絲導(dǎo)引切檢，手術(shù)范圍小，組織損傷少，縮短了手術(shù)時(shí)間，能早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，有利于保乳手術(shù)的開展。對于X線高度懷疑為惡性病變的患者可首選該項(xiàng)檢查。此項(xiàng)技術(shù)對于NPBL的診斷與治療有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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