宮頸癌分段調(diào)強放射治療計劃的應(yīng)用研究

陳文娟 潘建基 柏朋剛 江 楠 張秀春

宮頸癌為我國常見的惡性腫瘤，放射治療是中晚期宮頸癌的主要治療手段，其中調(diào)強放射治療技術(shù)(intensity modulated radiation therapy,IMRT)是精確放射治療的重要技術(shù)。但宮頸癌治療期間腫瘤變化程度相對較大,隨著內(nèi)靶區(qū)的運動和靶區(qū)的明顯縮小,致使治療期間計劃靶區(qū)及實際靶區(qū)不相符，導(dǎo)致精確度下降。本文旨在探討分段調(diào)強放射治療的必要性、可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年3月至2011年10月間初診宮頸鱗癌Ⅰb～Ⅲb期患者33例進(jìn)入本研究?；颊咧形荒挲g為 43歲(37～65歲)；根據(jù)2009年修訂后FIGO宮頸癌分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰb期5例、Ⅱ期13 例、Ⅲ期15例；病理類型均為鱗狀細(xì)胞癌;KPS>80分。治療前所有患者血常規(guī)、肝腎功能等相關(guān)檢查均正常，無放化療禁忌證?；颊呔灧暖熤橥鈺?。本組均接受2～4個周期的TP(紫杉醇135 mg/m2,DDP 80 mg/m2)同步化療。21天為1個周期。

1.2 方法

1.2.1 體位 采用仰臥位，雙手互握肘關(guān)節(jié)置頭頂，雙腿自然并攏，用網(wǎng)狀體膜及真空墊，體架固定體位。

1.2.2 CT增強掃描 采用CT-CIM模擬機定位。掃描前60 min排空膀胱,并喝水250 ml，碘過敏試驗，證實陰性者給予造影劑90 ml靜脈注射，激光燈校對體模3個標(biāo)記，20 s后開始掃描。掃描范圍從隔頂至坐骨結(jié)節(jié)下緣下5 cm，層厚5 mm。CT圖像通過網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)絇innacle治療計劃系統(tǒng)。在前半程治療基礎(chǔ)上30 Gy后行第二程定位CT增強掃描并重新制定后半程治療計劃，同時比較分析30 Gy時腫瘤退縮情況以及危及器官劑量體積變化的影響。

1.2.3 靶區(qū)定義 原發(fā)灶大體腫瘤體積 (gross tumor volume，GTV)和盆腔腫大淋巴結(jié)(GTV node，GTVN)為臨床或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的病變范圍。臨床靶體積(clinical target volume，CTV)包括子宮、宮頸、陰道等原發(fā)腫瘤區(qū)域及盆腔淋巴引流區(qū)(包括宮旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、骶前、髂總、腹股溝深組)。CTV 的具體勾畫是上界在腹主動脈分叉處,下界在閉孔下緣,以實體腫瘤或子宮體、子宮頸或淋巴結(jié)為標(biāo)準(zhǔn)或淋巴結(jié)的層面以髂總、髂內(nèi)外動脈為標(biāo)準(zhǔn)，旁開7～10 mm作為前后及左右側(cè)界。靶區(qū)在Pinnacle3 8.0工作站進(jìn)行。

1.2.4 危險器官 (OARS)定義上下界在CTV上下2 cm處，包括小腸、結(jié)腸、直腸、膀胱、脊髓、股骨頭。

1.2.5 計劃設(shè)計 在ADAC Pinnacle3 8.0計劃系統(tǒng)進(jìn)行。采用7個共面射野,6 MVX線照射，設(shè)野方向均分，處方劑量95%PTV 50.4 Gy，1.8 Gy/次，每周4～5次，共28次。處方劑量規(guī)定：PTV為95%等劑量線所包繞；PTV接受>110%的處方劑量的體積<5%；PTV接受<93%的處方劑量的體積<3%；PTV外的任何地方不能出現(xiàn)>110%的處方劑量正常組織。尤其是 GTV 內(nèi)沒有冷點,PTV外沒有熱點。直腸前壁及膀胱后壁沒有劑量熱點。外照射結(jié)束后予Ir-192腔內(nèi)放療‘A’點：DT 21～28 Gy/3～4 F。危及器官限量：直腸V50≤45%，膀胱V50≤45%，小腸V40≤40%，股骨頭V50≤5%。髂骨V40<40%。

1.2.6 DVH評價 通過DVH評價同一個患者二程計劃中腫瘤體積變化以及膀胱、直腸和小腸接受30 Gy、40 Gy、45 Gy劑量時的容積百分比的改變。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計分析，靶區(qū)和OARS劑量分布的分析采用方差分析，顯著性檢驗采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 體積變化

治療前及治療后半程比較，腫瘤靶體積(GTV)分別為(77.39±36.82)cm3、(52.01±30.6)cm3，GTV體積退縮(30.1±8.9)%(P<0.001)；臨床靶體積(CTV)分別為303.2～718.9 cm3、301.3～630.7 cm3，退縮(7.7±1.1)%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 劑量變化

治療前、后半程兩段計劃處方劑量均較好地覆蓋了靶區(qū)，平均 96.7% 的PTV 接受處方劑量的照射。PTV平均劑量分別為(5024±65.8)cGy；(4993±111.5)cGy，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。直腸、膀胱、小腸的處方劑量變化，見表1。

表1 腫瘤靶體積(GTV)、臨床靶體積(CTV)和危及器官平均劑量的比較/cGy

2.3 膀胱受照容積的變化

通過DVH圖分析調(diào)強放療膀胱、直腸接受30 Gy、40 Gy、45 Gy、50 Gy的容積百分比(表2)。膀胱在前后兩段計劃中的體積變化沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.1)，膀胱在低劑量區(qū)V30～V45有明顯變化，P<0.05,而高劑量區(qū)V50差異無顯著性意義。二段計劃顯示直腸受量及體積差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩段放療計劃膀胱、直腸體積與劑量比較。

2.4 小腸受照容積的變化

小腸接受30 Gy、40 Gy、45 Gy的容積百分比(表3)，小腸受照體積兩段計劃比較受量減少，但在低劑量區(qū)V30～V40有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明采用調(diào)強放療低劑量區(qū)小腸能得到很好的保護(hù)。

表3 兩段放療計劃小腸體積與劑量比較

3 討論

放射治療是宮頸癌的主要治療手段[1],其疾病控制率以及放射不良反應(yīng)發(fā)生率均與放射劑量呈正相關(guān)。常規(guī)放射治療范圍包括了大部分盆腔,照射野中包含了小腸﹑膀胱﹑直腸等危及器官,正常組織受到高劑量照射后可能產(chǎn)生不同程度的急﹑慢性不良反應(yīng)，尤其是放射性腸炎和膀胱炎,且持續(xù)時間長﹑治療困難,嚴(yán)重影響放射治療后患者的生活質(zhì)量,有些嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至限制了傳統(tǒng)的放療技術(shù)的實施[2]。

調(diào)強放射治療保證腫瘤靶區(qū)得到足量照射的同時有效地保護(hù)了周圍正常組織,從而提高放射治療增益比[3],提高腫瘤局部控制率﹑生存率，并改善生存質(zhì)量。調(diào)強放射治療主要基于治療前圖像資料制定治療計劃，靶區(qū)﹑危及器官位置及體積的改變、外輪廓的變化等相關(guān)因數(shù)在治療過程中會影響靶區(qū)及危及器官的實際劑量分布，宮頸癌治療期間腫瘤變化程度相對較大,隨著內(nèi)靶區(qū)的運動和靶區(qū)的明顯縮小,致使治療期間計劃靶區(qū)及實際靶區(qū)不相符合，導(dǎo)致精確度下降。盆腔內(nèi)靶區(qū)的運動、擺位誤差等不確定因素，包括直腸、膀胱的充盈程度，腫瘤的消退速度、體重的變化等。此外，由于腫瘤的退縮導(dǎo)致靶區(qū)相對增加，危及器官(organ at risk,OAR)進(jìn)入高劑量照射范圍，接受更大的照射劑量，放射損傷幾率大大增加[4]。有學(xué)者[5]對11例宮頸癌患者治療前、治療過程中每周行MRI掃描，據(jù)此勾畫CTV、OAR范圍，制定不同的IMRT計劃。結(jié)果顯示:隨著放療劑量的增加，受照的OAR體積較治療初期明顯增大，在10、20、30、40、45 Gy照射水平下，除膀胱和乙狀結(jié)腸的V10無明顯變化外，其余OAR在各劑量照射水平的受照射體積均明顯增加，據(jù)此認(rèn)為及時調(diào)整IMRT 計劃能有效減少正常組織的照射體積及劑量。研究發(fā)現(xiàn)，放療過程中腫瘤會發(fā)生不同程度的縮退，劑量達(dá)45 Gy時，腫瘤可縮小50%～80%[6]。Van de Bunt等[7]通過對14例患者研究后發(fā)現(xiàn)CTV平均18%與GTV腫瘤平均46%的體積退縮，Tyagi等[8]通過對10例患者研究發(fā)現(xiàn)CTV平均20%的體積退縮，結(jié)論類似。

Nam 等[9]觀察了81例宮頸癌患者放化療時的腫瘤體積退縮情況，發(fā)現(xiàn)治療4周時同步放化療者和單純放療者的腫瘤退縮率分別為79%和69%。本研究將放療前與放療30 Gy(15次)后GTV與CTV進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)顯示GTV腫瘤平均退縮了(30.1±8.9)%，CTV平均退縮了(7.7±1.1)%。直腸、膀胱大于40 Gy的平均體積分別是(68.0±16.0)%、(70.0±13.0)%；(69.0±12.0)%；(66.0±11.0)%。小腸大于35 Gy的平均體積是(32.0±7.0)%；(36.0±1.0)%。小腸大于40 Gy 的平均體積是(22.0±7.0)%；(25.0±8.0)%。小腸受照容積百分比30 Gy、40 Gy、45 Gy兩段計劃比較受量減少，但在低劑量區(qū)V30～V40有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明采用調(diào)強放療低劑量區(qū)小腸能得到很好的保護(hù)。膀胱在低劑量區(qū)V30～V45有明顯變化，P<0.05,而高劑量區(qū)變化不大。在30 Gy 以上的高劑量水平，IMRT 危及器官受照體積明顯降低。分段計劃對正常器官的保護(hù)是不容忽視。局部晚期宮頸癌放化療過程中，應(yīng)選擇適宜的時機進(jìn)行CT掃描并重新制定放射治療計劃，以減少靶區(qū)體積及OAR的受照范圍、劑量，從而降低不良反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重程度[10-11]。建議對于大體積考慮二次或多次更改治療計劃或考慮適應(yīng)性放射治療(adaptive radiotherapy,ART)。

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