傅先水，李志強(qiáng)，張華斌，王金銳

1北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲科，北京 100191

2中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院超聲科，北京 100048

局限性橋本氏甲狀腺炎的超聲影像學(xué)特征

傅先水1，2，李志強(qiáng)1，張華斌1，王金銳1

1北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲科，北京 100191

2中國人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院超聲科，北京 100048

目的探討灰階及彩色多普勒超聲對局限性橋本氏甲狀腺炎 (FHT)的診斷價(jià)值。方法回顧性分析2006年12月至2013年10月經(jīng)手術(shù)或粗針穿刺病理證實(shí)的120例FHT患者的120個(gè)結(jié)節(jié)的灰階及彩色多普勒聲像圖，將結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺實(shí)質(zhì)背景分為正常和彌漫性橋本氏甲狀腺炎兩種，將結(jié)節(jié)內(nèi)的血流分為乏血供型、中心血流型、周邊血流型、限局性火海征型4種類型。結(jié)果120個(gè)FHT結(jié)節(jié)中，59．2%(71/120)發(fā)生于正常甲狀腺背景，40．8% (49/120)發(fā)生于彌漫性橋本氏甲狀腺炎背景。正常甲狀腺背景下，85．9% (61/71)的結(jié)節(jié)為低回聲，14．1%(10/71)為等回聲或高回聲;彌漫性橋本氏甲狀腺炎背景下，40．8% (20/49)的結(jié)節(jié)為低回聲，59．2% (29/49)為等回聲或高回聲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0．001)。結(jié)節(jié)的4種血流類型中，乏血供型、中心血流型、周邊血流型和局限性火海征型的比例分別為45．0%、25．9%、20．8%和8．3%。結(jié)論局限性火海征是FHT的比較特異性的彩色多普勒超聲表現(xiàn)。

局限性;橋本氏甲狀腺炎;火海征;超聲

Acta Acad Med Sin，2014，36(3)：291-295

隨著高分辨率超聲在臨床上的廣泛應(yīng)用，每年有大量無癥狀人群在超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，區(qū)分這些結(jié)節(jié)的良惡性具有重要的臨床意義。但大量研究證明，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在超聲聲像圖上有很大重疊，鑒別診斷的效率并不理想［1-2］。如何盡可能地識(shí)別甲狀腺良性結(jié)節(jié)，避免過度醫(yī)療成為一個(gè)日益需要重視的問題。橋本氏甲狀腺炎是甲狀腺的一種自身免疫性疾病，可以表現(xiàn)為彌漫性病變或局限性病變，局限性橋本氏甲狀腺炎 (focal Hashimoto’s thyroiditis，F(xiàn)HT)是橋本氏甲狀腺炎的特殊形式，在超聲上可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，文獻(xiàn)報(bào)道其聲像圖表現(xiàn)多樣化，與惡性甲狀腺結(jié)節(jié)有很多相似之處［3］。本研究回顧性分析了FHT的灰階和彩色多普勒超聲表現(xiàn)，評估了超聲檢查對此類疾病的診斷價(jià)值。

對象和方法

對象2006年12月至2013年10月在北京大學(xué)第三醫(yī)院就診的經(jīng)手術(shù)或粗針穿刺病理證實(shí)的FHT患者120例，其中，男9例，女111例，平均年齡 (46．5± 7．3)歲 (18～67歲);手術(shù)切除83例，粗針穿刺37例;部分患者有多個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)。本研究僅納入獲得明確病理診斷的結(jié)節(jié)。進(jìn)行手術(shù)或穿刺活檢的患者是因?yàn)槌晳岩蔀閻盒越Y(jié)節(jié)、有壓迫癥狀或患者要求手術(shù)。

方法所有患者術(shù)前都由超聲醫(yī)師對甲狀腺進(jìn)行常規(guī)檢查，患者取仰臥位，頸部抬高，充分暴露頸前區(qū)。所用儀器為philip iU22、GE logiq 9，探頭頻率范圍7～12 MHz。記錄甲狀腺實(shí)質(zhì)的回聲，病變的大小、位置、邊界、內(nèi)部回聲，觀察甲狀腺實(shí)質(zhì)及病變內(nèi)彩色多普勒血流情況。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師對所有超聲圖像進(jìn)行分析。依據(jù)超聲圖像評估結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺實(shí)質(zhì)背景是否有彌漫性橋本氏甲狀腺炎。彌漫性橋本氏甲狀腺的典型超聲表現(xiàn)為回聲不均勻減低、伴有條索樣強(qiáng)回聲、網(wǎng)格樣結(jié)構(gòu)等。

應(yīng)用彩色多普勒超聲將甲狀腺結(jié)節(jié)的血流類型分為4類：Ⅰ型：少血流，與周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)相比定義為無或少量血流;Ⅱ型：顯著內(nèi)部血流，與周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)相比為血流增多、主要為中心分布;Ⅲ型：顯著周圍血流，與周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)相比為血流增多、主要為周圍分布;Ⅳ型：局限性火海，定義為血流覆蓋整個(gè)結(jié)節(jié)，周圍甲狀腺實(shí)質(zhì)無或少血流。

全部甲狀腺超聲檢查與甲狀腺手術(shù)或粗針穿刺的時(shí)間間隔小于4個(gè)月。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對局限性橋本結(jié)節(jié)的內(nèi)部回聲、血流類型進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

120例患者的120個(gè)FHT結(jié)節(jié)中，59．2%(71/ 120)的結(jié)節(jié)發(fā)生于正常超聲背景，40．8% (49/ 120)發(fā)生于彌漫性橋本氏甲狀腺炎背景。在正常甲狀腺背景下，低回聲結(jié)節(jié)61例 (85．9%)，等回聲或高回聲結(jié)節(jié)為10例 (14．1%);在彌漫性橋本氏甲狀腺炎背景下，低回聲結(jié)節(jié)為20例 (40．8%)，等回聲或高回聲結(jié)節(jié)為29例 (59．2%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0．001)。所有局限性橋本結(jié)節(jié)中，無1例伴微鈣化。

FHT結(jié)節(jié)具有乏血供型 (Ⅰ型)、中心血流型(Ⅱ型)、周邊血流型 (Ⅲ型)和局限性火海征型(Ⅳ型)4種血流類型 (圖1、2)，所占比例分別為45．0%(54/120)、25．9% (31/120)、20．8% (25/ 120)和8．3%(10/120)，各種血流類型分布與甲狀腺背景是否正常無相關(guān)性 (表1)。其中，局限性火海征FHT結(jié)節(jié)表現(xiàn)為特異性的充滿整個(gè)結(jié)節(jié)的豐富血流，而包圍這些結(jié)節(jié)的臨近甲狀腺實(shí)質(zhì)通常表現(xiàn)為相對正常血流分布。10例局限性火海征FHT結(jié)節(jié)中，9例發(fā)生于正常甲狀腺實(shí)質(zhì)，只有1例具有彌漫性橋本氏甲狀腺炎背景。所有10例結(jié)節(jié)均為單發(fā)，表現(xiàn)為低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，邊界清晰。此外，1例FHT經(jīng)歷了明顯的變化，在4個(gè)月的隨訪中，從輕度低回聲伴顯著周圍血流到顯著低回聲伴局限性火海征。超聲檢查時(shí)，所有10例患者甲狀腺功能正常，僅1例具有彌漫性橋本氏甲狀腺炎背景的患者顯示甲狀腺抗體血清水平輕度升高，其余9例患者甲狀腺抗體血清水平正常。

表1 不同甲狀腺背景中橋本氏炎性結(jié)節(jié)血流類型的分布比較Table 1 Vascular types of focal Hashimoto’s thyroiditis nodules in different thyroid background

圖1 局限性橋本氏甲狀腺炎結(jié)節(jié)的血流類型Ⅱ和ⅢFig 1 Vascular typesⅡ andⅢin focal Hashimoto’s thyroiditis nodule

圖2 彌漫性橋本背景下的局限性橋本氏甲狀腺炎結(jié)節(jié)Fig 2 Focal Hashimoto’s thyroiditis nodules in diffuse Hashimoto’s thyroiditis background

討論

FHT又稱為結(jié)節(jié)型橋本氏甲狀腺炎，是橋本氏甲狀腺炎的一種特殊類型，尸檢結(jié)果報(bào)道其發(fā)病率可達(dá)22%，并且隨年齡增加而升高［4］。關(guān)于該病的發(fā)病機(jī)制，普遍接受的觀點(diǎn)認(rèn)為它是一種自體免疫性疾病，是橋本氏病的一種低級(jí)別或早期階段和局限性形式［5］。

既往的FHT多見于尸檢，因?yàn)槎鄶?shù)患者的甲狀腺功能正常且臨床表現(xiàn)靜止。然而，隨著高分辨率超聲的廣泛應(yīng)用，高達(dá)50%的普通人群中可探及單發(fā)或多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)［6］。在這些結(jié)節(jié)中，惡性只占很少一部分，大多數(shù)是良性結(jié)節(jié)，其中一部分為FHT。因此，識(shí)別FHT結(jié)節(jié)的超聲特征，具有重要的臨床意義，然而以往研究結(jié)果表明，F(xiàn)HT的超聲表現(xiàn)差異很大，未發(fā)現(xiàn)明顯的特異性征象［3，7］。

Langer等［3］研究顯示，在彌漫性橋本氏甲狀腺炎的超聲背景中，86%的結(jié)節(jié)為高回聲。當(dāng)結(jié)節(jié)發(fā)生于彌漫性橋本氏甲狀腺炎背景時(shí)，與周圍低回聲甲狀腺實(shí)質(zhì)相比，高回聲的結(jié)節(jié)的確更容易清晰顯示。但在本研究中，大多數(shù)FHT結(jié)節(jié) (67．5%)是低回聲的，按照以往的研究結(jié)論這是惡性的可疑征象［8］，其中發(fā)生于正常甲狀腺實(shí)質(zhì)的低回聲結(jié)節(jié)更達(dá)到85．9%，這是基于橋本氏甲狀腺炎的病理特征，即局限性淋巴細(xì)胞浸潤，因此在超聲上顯示為低回聲。但需要強(qiáng)調(diào)的是，在本研究中高回聲及等回聲局限性橋本氏甲狀腺炎結(jié)節(jié)的低發(fā)生率 (32．5%)并不能代表總體人群，因?yàn)楦呋芈暯Y(jié)節(jié)一般認(rèn)為是良性而傾向于觀察，臨床中未行病理檢查，因此并未納入在本研究中。因此筆者認(rèn)為，結(jié)節(jié)的回聲對FHT不具有診斷意義，與以往結(jié)論相符。

目前研究中關(guān)于彩色多普勒超聲是否有助于鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)尚有爭議，有報(bào)告研究了FHT的彩色多普勒超聲，認(rèn)為缺乏典型的超聲特異性［3，7］。Ralls等［9］研究發(fā)現(xiàn)，Grave’s病的彩色多普勒征象可表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)血流極其豐富，血流信號(hào)覆蓋整個(gè)甲狀腺實(shí)質(zhì)，并首次命名為“甲狀腺火?！?。之后，這一現(xiàn)象也被見于未經(jīng)治療的彌漫性橋本氏甲狀腺炎患者［10］。在血管生成的免疫組織化學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，該現(xiàn)象與Grave’s病和彌漫性橋本氏甲狀腺炎的微血管密度增加有關(guān)［11］。本研究中，10例FHT的彩色多普勒超聲出現(xiàn)了局限性“甲狀腺火海征”這一特異征象，在120例FHT結(jié)節(jié)中，這一血流類型具有很高的敏感性?；仡櫸墨I(xiàn)，這一特異性的血流類型也未見報(bào)道于其他良性和惡性結(jié)節(jié)。

目前尚不清楚超聲上局限性甲狀腺火海征只在部分FHT出現(xiàn)的原因。事實(shí)上，也并非所有彌漫性橋本氏甲狀腺炎患者在超聲上都可以表現(xiàn)為彌漫性的極度豐富血流，這可能是淋巴細(xì)胞浸潤達(dá)到一定的水平后，才會(huì)激活甲狀腺微血管的發(fā)生［11］。本研究中10例出現(xiàn)局限性火海的結(jié)節(jié)都為單發(fā)、實(shí)性的低回聲結(jié)節(jié)，推測局限性淋巴細(xì)胞浸潤可能是導(dǎo)致在甲狀腺局灶區(qū)域出現(xiàn)極度活躍的血管生成的誘發(fā)因素，并逐漸形成局灶性的甲狀腺火海。作為這一假設(shè)的支持，本研究發(fā)現(xiàn)1例FHT結(jié)節(jié)在4個(gè)月的隨訪中，經(jīng)歷了從輕度低回聲和Ⅲ型血流 (顯著周圍血流)到顯著低回聲和Ⅳ型血流 (局限性火海)的巨大轉(zhuǎn)變。結(jié)節(jié)回聲減低和血流增多的改變可能是在間期內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤增多的結(jié)果。

在正常甲狀腺實(shí)質(zhì)背景下，單發(fā)、低回聲FHT病變代表了彌漫性橋本氏甲狀腺炎的低級(jí)別或早期階段［5］，且FHT具有良性、自限性的發(fā)病過程，但在一些情況下，這一局灶性病變可能進(jìn)化為彌漫性病變，部分患者可能會(huì)發(fā)展成為彌漫性橋本氏甲狀腺炎，從而出現(xiàn)甲狀腺功能減退或亞臨床甲狀腺功能減退癥狀而需對癥治療［12］。因此，超聲所顯示的局限性火?？赡軙?huì)轉(zhuǎn)變?yōu)閺浡曰鸷?，?dāng)然，這一假設(shè)還需要長期的隨訪研究。

綜上，本研究結(jié)果顯示，局限性火海征可能是FHT比較特異性的彩色多普勒表現(xiàn)，識(shí)別這一重要特征可以避免對部分疑為惡性的甲狀腺實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)進(jìn)行不必要的穿刺或手術(shù)切除。

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Sonographic Features of Focal Hashimoto’s Thyroiditis

FU Xian-shui1，2，LI Zhi-qiang1，ZHANG Hua-bin1，WANG Jin-rui1

1Department of Ultrasound，Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China
2Department of Ultrasound，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of General Hospital of PLA，Beijing 100048，China

LI Zhi-qiang Tel：010-82264483，E-mail：lizhq126@126．com

Objective To evaluate the diagnostic values of gray-scale and color Doppler ultrasound in the diagnosis of focal Hashimoto’s thyroiditis(FHT)．Methods The gray-scale and colour Doppler ultrasound data of 120 patients with histopathologically confirmed FHT were retrospectively studied．The background of thyroid parenchyma was subjectively evaluated as absence or presence of diffuse Hashimoto’s thyroiditis．The vascular types of thyroid nodules were determined as follows：hypovascularity，marked internal flow，marked peripheral flow，and focal thyroid inferno．Results Among all 120 nodules，71(59．2%)were located in normal thyroid parenchyma，49(40．8%)in the background of diffuse Hashimoto’s thyroiditis．In the normal thyroid background，hypoechoic nodules accounted for 85．9% (61/71)，and only 14．1% (10/71)nodules were isoechoic or hyperechoic．However，in the background of diffuse Hashimoto’s thyroiditis，40．8%were hypoechoic and 59．2%were isoechoic or hyperechoic．The difference was statistically significant(P＜0．001)．In terms of the vascular types，the hypovascularity，marked internal flow，marked peripheral flow，and focal thyroid inferno accounted for 45%，25．9%，20．8%，and 8．3%，respectively．Conclusion The“focal inferno”is a rela-tive specific color Doppler feature of FHT．

focal;Hashimoto thyroiditis;inferno;ultrasound

李志強(qiáng) 電話：010-82264483，電子郵件：lizhq126@126．com

R445．1

A

1000-503X(2014)03-0291-05

10．3881/j．issn．1000-503X．2014．03．011

2013-12-24)

·論 著·