張巖巖，張琦，李云芳，李宏軍

肝細(xì)胞癌(HCC)是肝臟最常見的原發(fā)惡性腫瘤，是世界上導(dǎo)致人類死亡的第三大癌癥，每年有超過70萬新發(fā)病例，近60萬患者死亡。我國是世界上HCC發(fā)生率較高的國家之一，高達(dá)52.1/10萬人口，占全世界新發(fā)病例的50%以上[1-2]。肝癌與嗜肝病毒尤其是乙肝病毒感染密切相關(guān)，由感染病毒到慢性炎癥到肝硬化最后進(jìn)展為肝癌的發(fā)展過程已被世界公認(rèn)，中國85%的肝癌都與乙肝相關(guān)。1995年世界胃腸病大會國際工作組(International Working Party，IWP)對肝細(xì)胞癌的演變機制進(jìn)行推測，認(rèn)為：再生結(jié)節(jié)(RN)可發(fā)展為低級不典型增生結(jié)節(jié)(LGDN)和高級不典型增生結(jié)節(jié)(HGDN)再發(fā)展為帶亞灶HCC的DN，進(jìn)一步發(fā)展為小肝細(xì)胞癌(small HCC)，最終成為肝細(xì)胞癌(HCC)，所以早期肝癌與肝硬化結(jié)節(jié)具有密切關(guān)系，如果能準(zhǔn)確識別并鑒別肝硬變背景下結(jié)節(jié)的性質(zhì)將有助于對HCC高風(fēng)險人群進(jìn)行病情監(jiān)測、治療方案選擇及預(yù)后評估。

血流動力學(xué)的改變是肝硬化結(jié)節(jié)癌變過程中一個重要的伴隨癥狀，RN和LGDN以門靜脈供血為主，隨著結(jié)節(jié)去分化的進(jìn)展，血管生成通路被激活，尤其是以非配對小動脈及微動脈增加為特點[3-4]，結(jié)節(jié)也由以門靜脈供血為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐愿蝿用}供血為主，90%以上肝細(xì)胞癌是以豐富的動脈供血為主，表現(xiàn)為動脈早期強化明顯，門靜脈和平衡期清除也更明顯，因此病灶內(nèi)的血流動力學(xué)研究已成為影像學(xué)的研究熱點。然而由HGDN向HCC轉(zhuǎn)變過程中，HGDN與HCC動脈血供分布情況有重疊，所以實際工作中，兩者的鑒別仍然相當(dāng)困難。

1 RN

RN是在肝硬化基礎(chǔ)上增生而形成的肝實質(zhì)小島，為良性的肝硬化結(jié)節(jié)，通常多發(fā)或彌漫散布于整個肝臟。它由再生的肝細(xì)胞構(gòu)成，周圍有纖維隔圍繞，其結(jié)構(gòu)和血供與正常的肝細(xì)胞非常相似。根據(jù)直徑大小，RN可分為微結(jié)節(jié)(≤3 mm)、大結(jié)節(jié)(＞3 mm)和混合結(jié)節(jié)。2 cm以上的RN多見于長期存在布加綜合征[5]或患有自身免疫性肝炎的肝硬化患者[6]。RN在T1WI和T2WI上多表現(xiàn)為與肝實質(zhì)相同的等信號，少數(shù)在T1WI上可呈高信號，T2WI上呈低信號，RN在T1WI上高信號可能與脂肪、蛋白或銅沉積有關(guān)，在T2WI上低信號可能與含鐵血黃素沉著或周圍有被炎細(xì)胞和增生的假膽管浸潤的纖維包膜有關(guān)。RN絕少在T2WI上顯示高信號。部分RN內(nèi)有鐵質(zhì)沉積，MRI是目前無創(chuàng)性評價活體肝臟鐵含量的有效工具之一，它可以較敏感地檢測到體內(nèi)鐵含量變化所致的局部微環(huán)境的改變[7]，由于鐵的順磁效應(yīng)在T1WI、T2WI上均顯示低信號。磁敏感加權(quán)成像(Susceptibility weighted imaging，SWI)是目前檢測鐵沉積最敏感的技術(shù)[8]。RN結(jié)節(jié)主要由門靜脈供血，靜脈注射Gd-BOPTA后結(jié)節(jié)強化程度同周圍肝實質(zhì)相似[9]，但延遲期呈略低于肝實質(zhì)的低信號(圖1)。

2 不典型增生結(jié)節(jié)(DN)

DN是指一組有不典型增生即存在細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞核異常而在組織學(xué)上無惡性依據(jù)，直徑在1 cm以上的肝細(xì)胞群。DN是一種腫瘤性病變，也可能屬于癌前病變，由于該病變可有也可無細(xì)胞或結(jié)構(gòu)異型性，因此分為低級DN和高級DN，兩者的異型程度和惡性潛能依次增高[10]。Iavarone等[11]在一項36個LGDN和HGDN穿刺標(biāo)本組成的前瞻隊列研究中證實隨著結(jié)節(jié)體積的增大，后者具有更高的惡轉(zhuǎn)傾向。美國肝病研究學(xué)會(American Association for the study of liver diseases，AASLD)最新制訂的指南指出，DN不能和腫瘤一樣治療，確診或懷疑DN者不應(yīng)過于監(jiān)測或追蹤[12]。隨著DN繼續(xù)進(jìn)展，其中可出現(xiàn)癌變細(xì)胞，及早期肝癌。

2.1 低級不典型增生結(jié)節(jié)(LGDN)

低級DN是一種克隆性或腫瘤性病變而不是增生性病變，結(jié)節(jié)具有輕度異型性，結(jié)構(gòu)上尚未見明確異型性。其內(nèi)可見大細(xì)胞或小細(xì)胞改變，包含許多匯管區(qū)和終末肝小靜脈，常呈正常分布，確診需要肝穿活檢或手術(shù)病理。低級DN和一般再生性結(jié)節(jié)的區(qū)別比較困難[13]，提示低度DN的特征只包括病變的大小以及出現(xiàn)孤立的無膽管伴行的動脈。MRI被認(rèn)為是顯示DN最敏感的影像方法，其敏感性文獻(xiàn)報道差異較大，從15%～60%都有，癌變的概率也多少不一。典型DN的MRI特點為T2WI低信號，T1WI上信號多變(低信號，等信號或高信號)。如果DN含鐵量明顯增高，則在T1WI、T2WI上均表現(xiàn)為低信號，增強掃描均無強化。但從動態(tài)增強掃描圖像，LGDN無法同RN相鑒別。

2.2 高級不典型增生結(jié)節(jié)(HGDN)

高級DN是指具有中度或以上的細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)異型性，未達(dá)到HCC水平，但具有許多提示癌前病變或癌的特征：⑴細(xì)胞異型性、密度明顯增加，是周圍肝細(xì)胞密度的1.3～2.0倍；⑵結(jié)構(gòu)異型性，形成假腺樣或硬癌樣改變，肝板增厚(大于3個細(xì)胞)；⑶結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)，提示增殖旺盛。DN的MRI表現(xiàn)可歸納為兩類：一類具有“結(jié)中結(jié)”表現(xiàn)，中央結(jié)節(jié)為T1WI低信號，T2WI呈等或稍高信號，動態(tài)增強為早期強化；其周圍在T1WI上為高信號，T2WI為高或等信號，動態(tài)增強為逐漸輕度強化；另一類信號較均勻的DN在T1WI以等或稍低信號為主，在T2WI上主要為等或稍高信號，動態(tài)增強過程中動脈期強化較明顯，門脈期以等信號為主，延遲期為等信號及稍高信號。HGDN很難同高分化肝癌鑒別[14-16]，在HGDN內(nèi)部也可有HCC微灶形成。與HCC的鑒別點是DN極少在T2WI上呈現(xiàn)高信號。LGDN和HGDN在長期的隨訪中可消失不見，但大多數(shù)的HGDN會迅速發(fā)展為HCC[17](圖2)。

3 小肝癌(SHCC)

圖1 RN。女，48歲。A：軸面T1WI示肝內(nèi)彌漫多發(fā)稍高信號小結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小不等；B：T2WI示小結(jié)節(jié)顯示為低信號；C：T1WI增強動脈期圖像示主動脈明顯強化, 肝內(nèi)結(jié)節(jié)未見異常強化；D：為延遲3 min后圖像，結(jié)節(jié)呈低信號圖2 結(jié)中結(jié)。男，59歲。A：T2WI示肝右后葉可見小圓形高信號病灶(箭)；B：T1WI示病灶呈低信號，周邊可見環(huán)狀高信號影(箭)；C：靜脈注射釓造影劑后的動脈期病灶呈明顯異常強化(箭)；D：延遲掃描可見中心病灶明顯廓清呈低信號，周邊亦可見環(huán)狀低信號，呈雙環(huán)征(箭)圖3 小肝癌。男，61歲。A：T2WI示肝右前葉近膽囊旁可見類圓形略高信號影(箭)；B：團(tuán)塊在T1WI呈低信號(箭)；C：增強掃描動脈期病灶明顯異常強化(箭)；D：延遲3 min后，病灶明顯廓清(箭)Fig.1 Shows RNs.Female, 48 Y.A: Axial T1WI image shows diffuse slightly high signal nodules within the liver parenchyma, which vary in size.B:T2WI image could see that the nodules showed low signal.C: T1WI enhancement scanning arterial phase, aorta abdominalis obvious reinforcement,intrahepatic nodules no enhancement.D: Shows delay phase after 3 min, the nodules are low signal.Fig.2 Shows “a nodule within a nodule”.Male, 59 Y.A: T2WI shows a small round high signal intensity nodules (arrow) in the posterior lobe of liver.B: The lesions displays low signal, annular high signal around in the T2WI (arrow).C: Arterial phase the lesion shows visible enhancement (arrow).D: Delay scanning displays center low signal lesion, visible low signal ring around the lesion, a double loop (arrow).Fig.3 Shows a sHCC.Male, 61 Y.A: T2WI image shows a round slightly high signal (arrow) in hepatic anterior right near the gallbladder.B: The lesion shows low signal on T1WI (arrow).C: The lesion displays arterial enhancement (arrow).D: Delay phase after 3 min shows clear out (arrow).

WHO、日本和韓國學(xué)者將＜2 cm的腫瘤診斷為早期小肝癌[18-19]；在我國SHCC是指＜3 cm的孤立癌結(jié)節(jié)或者2個癌結(jié)節(jié)直徑之和＜3 cm。我們發(fā)現(xiàn)部分sHCC (＜1.5 cm)在T1WI和T2WI上呈等信號，僅在增強掃描時明顯強化，同樣地部分sHCC在T1WI呈高信號，T2WI呈低信號，因此很難和DN鑒別。典型sHCC在T1WI上以低或稍低信號為主，在T2WI以高或稍高信號為主，增強掃描動脈期明顯異常強化，延遲期快速廓清。T1WI低信號的主要原因為病灶的纖維化、液化壞死；T2WI高信號是由于腫瘤內(nèi)血竇增加、脂肪沉積、細(xì)胞密度增加及結(jié)締組織減少[20-21]。Ebara等[22]對小肝癌信號改變影響因素的研究表明，T1WI上信號愈高表示癌組織分化愈好，癌內(nèi)有較多肝糖原或銅沉積，而周圍肝組織內(nèi)有較多鋅沉積；T2WI上信號愈高則表示癌組織分化愈低。部分肝癌可見包膜，包膜一般呈雙層結(jié)構(gòu)，內(nèi)層為纖維組織，外層為豐富的受壓小血管或新生的膽管，內(nèi)層比外層薄，T1WI顯示腫瘤包膜更為敏感，呈現(xiàn)腫瘤周圍的低信號帶，增強掃描后于門脈期及平衡期欠規(guī)則、環(huán)形高信號帶。彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)對肝臟病變(特別是肝癌)的檢出敏感度較常規(guī)T2WI序列高[23]。小b值(＜200 s/mm2)黑血擴散成像可抑制肝實質(zhì)的背景血管信號，更有利于病灶的檢出；而大b值(＞200 s/mm2)提供擴散的信息，有利于腫塊的定性[24](圖3)。

另外，在MRI檢查中的另一難點是肝硬化背景下一些小的(＜2 cm)富血供結(jié)節(jié)，常常沒有特異性的影像表現(xiàn)[25]，常被誤診為小肝癌。動靜脈分流和門靜脈末梢阻塞引起的一過性動脈期增強，在影像上要注意與肝癌動脈期的強化相鑒別，但分流引起的動脈期強化常呈楔形，且多分布于肝周。早期的不典型血管瘤亦可出現(xiàn)小肝癌的強化方式，臨床需3～6個月后復(fù)查，對病灶進(jìn)行定性診斷。早期高分化肝細(xì)胞癌(HCC)與HGDN的診斷及鑒別診斷一直是爭論的焦點，也是診斷的難點[19，26]。隨著核磁新技術(shù)和新型對比劑的不斷開發(fā)和研究，肝硬化結(jié)節(jié)的早期診斷及鑒別診斷將成為現(xiàn)實。

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