鄭新聞 毛天敏

一期結(jié)腸癌根治切除吻合口近端造口術(shù)處理左半結(jié)腸癌伴梗阻的臨床應用

鄭新聞 毛天敏

目的 探討一期結(jié)腸癌根治性切除吻合口近端造口術(shù)在治療左半結(jié)腸癌伴梗阻患者中的臨床應用效果。方法 回顧75例左半結(jié)腸癌伴急性梗阻患者的臨床處理過程, 分析患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染、吻合口瘺、肺部感染、盆腔感染發(fā)生情況及平均住院時間等。結(jié)果 75例患者術(shù)后發(fā)生切口感染3例, 吻合口瘺1例, 肺部感染2例, 心功能衰竭1例, 所有患者術(shù)后造瘺口還納成功, 平均住院12.5 d。結(jié)論 左半結(jié)腸癌伴急性梗阻的患者行一期根治性切除吻合口近端造口術(shù)降低了單純一期吻合術(shù)后吻合口瘺、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生, 改善了患者生活質(zhì)量, 是安全有效的治療方式。

結(jié)腸癌；急性腸梗阻；造口術(shù)；一期切除吻合

左半結(jié)腸癌發(fā)病隱匿、緩慢, 患者就診時多伴有急慢性腸梗阻的癥狀, 對于結(jié)腸癌伴梗阻的患者, 經(jīng)典的手術(shù)方式為Hartmann手術(shù), 但手術(shù)分期進行, 費用高、預后差, 患者生活質(zhì)量差。目前對于結(jié)腸癌伴梗阻病例的治療爭論較多,近年來, 逐漸有左半結(jié)腸癌急性梗阻行一期根治性切除吻合的報道, 但資料顯示, 術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率較高。本科自2009年開始, 對Hartmann手術(shù)進行改進, 采用一期切除腫瘤吻合腸管, 在吻合口近端行雙腔造口的方式進行治療, 效果滿意, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年2月～2013年12月在本院就診的左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻患者75例, 男42例, 女33例,年齡45～85歲, 平均年齡65.4歲。其中年齡在65歲以上者56例, 合并冠心病、糖尿病病例35例。75例患者均有突發(fā)的陣發(fā)性腹部絞痛, 腹脹, 肛門停止排氣排便, 不伴有發(fā)熱,無腹膜炎表現(xiàn), 病程3～5 d, 經(jīng)胃腸減壓及灌腸等保守治療,癥狀不能緩解。

1.2 診斷方法 75例患者行立位腹平片證實腸梗阻的存在,患者經(jīng)清潔灌腸后行結(jié)腸鏡檢查, 經(jīng)病理組織活檢確診為結(jié)腸癌, 同時行胸部及腹部CT平掃加增強檢查證實無遠處轉(zhuǎn)移。75例患者中25例為低分化腺癌, 20例中分化腺癌, 23例高分化腺癌, 7例為黏液腺癌。經(jīng)立位腹部平片或者透視提示低位腸梗阻, 根據(jù)結(jié)腸鏡下結(jié)果, 距肛門5～10 cm者20例, 10～20 cm者35例, ＞20 cm者20例。

1.3 術(shù)前準備 入院后75例患者均早期應用針對腸道菌群的抗生素, 禁食, 持續(xù)胃腸減壓, 糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及低蛋白血癥, 擴充血容量；術(shù)前積極完善各項實驗室檢查。同時請相關(guān)科室進行合并癥的會診。

1.4 手術(shù)方法 75例患者診斷明確, 完善術(shù)前準備后, 急診在全身麻醉下行剖腹探查術(shù), 左下腹旁正中切口, 進腹探查, 確認無遠處及腹壁轉(zhuǎn)移, 腫瘤切除后, 用紗墊將腫瘤與手術(shù)野隔離, 更換手套, 按腫瘤治療原則, 根據(jù)腫瘤所處部位, 結(jié)扎相應的系膜血管。充分游離病變結(jié)腸及系膜, 清掃淋巴結(jié)。于腫瘤近端切斷結(jié)腸, 并將近端置入無菌塑料套中,將無菌套在結(jié)腸近端開口處系緊。然后自屈氏韌帶將小腸內(nèi)容物逐漸向遠端結(jié)腸推送, 排空腸道內(nèi)容物。此時腸道已減壓, 術(shù)野改善, 便于操作。之后根據(jù)腫瘤的情況進行規(guī)范結(jié)腸癌切除, 經(jīng)肛門吻合器吻合腸管, 完畢, 蒸餾水沖洗腹腔,在距吻合口約20 cm處, 行雙腔造瘺。最后, 沖洗切口, 常規(guī)放置腹腔引流管。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后即刻切開預造口腸壁并套造口袋, 靜脈滴注三代頭孢類抗生素5～7 d；營養(yǎng)支持, 給予足夠的白蛋白與血漿。保證術(shù)后正氮平衡；術(shù)后早期每日手法擴肛2次,或放置肛管減壓, 術(shù)后3～4 d拔除；觀察監(jiān)測腹腔引流情況；鼓勵患者咯痰, 盡早下床活動, 以免呼吸道及泌尿系感染,促進腸功能恢復。術(shù)后第2天即開始少量多次飲水, 術(shù)后第3天開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

2 結(jié)果

75例患者均康復出院, 75例患者造口術(shù)后4周左右均順利還納；術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例, 經(jīng)給予加強切口換藥、抗感染治療后切口愈合；吻合口瘺1例, 出現(xiàn)吻合口瘺后,將盆腔引流管更換為雙套管持續(xù)負壓沖洗引流, 加強營養(yǎng)支持及抗感染治療, 術(shù)后25 d患者康復出院；1例85歲老年患者術(shù)后出現(xiàn)心功能衰竭, 經(jīng)心內(nèi)科協(xié)助治療后患者康復；2例老年患者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染, 經(jīng)保守治療康復。

3 討論

隨著人口老齡化, 人們飲食結(jié)構(gòu)的改變, 目前結(jié)腸癌的發(fā)病率越來越高, 在我國結(jié)腸癌發(fā)病率僅次于肺癌及胃癌,位居第三位［1］。約8%～29%結(jié)腸癌患者會出現(xiàn)結(jié)腸梗阻, 結(jié)腸癌導致的腸梗阻占據(jù)急診外科相當部分, 這其中主要是左半結(jié)腸癌引起［2］。結(jié)腸癌發(fā)病一般較隱匿, 同時結(jié)腸腫瘤多為環(huán)形浸潤性生長, 逐漸引起腸管的狹窄, 患者腸梗阻逐漸發(fā)展, 不易發(fā)現(xiàn), 直至出現(xiàn)急性梗阻, 在臨床上結(jié)腸癌合并急性結(jié)腸梗阻屬于腸梗阻的常見原因, 資料顯示, 老年患者占據(jù)其中很大比例［3］。由于回盲瓣的存在, 結(jié)腸癌引起的梗阻多為閉袢性腸梗阻, 同時左半結(jié)腸壁較薄, 血運較差 , 愈合能力差；腸腔壓力增加后易造成腸壁缺血、壞死, 左半結(jié)腸內(nèi)細菌量多, 易出現(xiàn)細菌的腹腔易位［4］。鑒于以上原因,左半結(jié)腸梗阻一般采取急診手術(shù)治療, 同樣由于上述原因,術(shù)前一般都不能進行充分的準備, 包括抗感染、糾正貧血、低蛋白血癥等, 術(shù)后并發(fā)癥多, 病死率高［5］。目前對于右半結(jié)腸癌伴梗阻的病例, 一期切除, 回腸與結(jié)腸吻合術(shù)已形成共識, 但對于左半結(jié)腸癌伴急性梗阻的病例, 治療爭議較大,始終不能形成共識［6］。

傳統(tǒng)觀點認為, 左半結(jié)腸由于腸腔內(nèi)細菌較多, 腸梗阻后腸道擴張、水腫, 腸道細菌發(fā)生移位等原因, 對于結(jié)腸癌伴急性腸梗阻的病例, 如果行一期腸切除吻合術(shù), 術(shù)后吻合口感染及吻合口瘺發(fā)生的危險性很大。鑒于以上原因, 對于結(jié)腸癌伴急性梗阻的病例多采取分期手術(shù)進行, 即傳統(tǒng)的三期手術(shù)( 一期結(jié)腸造瘺近端減壓, 二期切除腫瘤, 三期結(jié)腸造瘺口關(guān)閉) 和二期 Hartman手術(shù)［7］。分期手術(shù)對于一般情況較差的, 不能耐受手術(shù), 預計術(shù)后恢復較差的患者, 分期手術(shù)從理論上講能夠降低圍手術(shù)期并發(fā)癥, 尤其是吻合口瘺發(fā)生率, 同時手術(shù)操作簡單, 縮短手術(shù)時間［5］, 但患者要經(jīng)歷分次手術(shù)的風險, 術(shù)后約40%～60%的患者造瘺口不具備還納條件, 術(shù)后生活質(zhì)量相對較差, 術(shù)后恢復需要半年以上［8］。

隨著結(jié)直腸癌治療觀念的改變, 目前認為, 結(jié)腸癌伴梗阻的患者, 不僅要解除梗阻, 切除腫瘤, 還應改善患者的生活質(zhì)量, 在這種觀念的指引下, 目前一期根治性切除吻合的病例時有報道［9］。早期有形結(jié)腸癌根治, 術(shù)中切除闌尾, 經(jīng)闌尾殘端置入導尿管行結(jié)腸沖洗, 一期吻合［10］, 該手術(shù)方法較繁瑣, 同時后來有研究證實, 術(shù)中灌洗與否與術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率并無相關(guān)性, 因此后來逐漸出現(xiàn)適宜的病例,行免結(jié)腸灌洗一期吻合的方法, 還有行術(shù)中管式造瘺的病例報道, 但管式造瘺術(shù)后容易發(fā)生結(jié)腸造瘺管的梗阻, 效果不佳。近年來, 又有行結(jié)腸支架病例報道, 現(xiàn)行梗阻部位的支架, 恢復結(jié)腸通暢, 然后進行充分的腸道準備及支持治療后,再行一期切除吻合, 取得較好效果［11］, 但在放置自膨式支架后, 因支架放置不當或被糞塊堵塞引起減壓不完全或再發(fā)腸梗阻, 放置過程中有可能引起結(jié)腸出血、穿孔等并發(fā)癥, 同時增加患者的費用［12］。

由于結(jié)腸灌洗與否與左半結(jié)腸癌梗阻術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生并無相關(guān)性, 但一期吻合口瘺的發(fā)生率仍較高, 達到4%～15%［13］, 如何降低結(jié)腸癌急性梗阻患者術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率, 提高患者術(shù)后生活質(zhì)量, 仍然是目前面臨的重要問題。作者自2009年開始, 嘗試在一般情況, 可能耐受手術(shù)的結(jié)腸癌急性腸梗阻的患者實施一期行結(jié)腸癌根治性切除吻合, 在吻合口近端行結(jié)腸造瘺, 術(shù)中排空結(jié)腸癌大便, 避免術(shù)后大便干結(jié), 沖洗腹腔及盆腔, 減少術(shù)后腹腔及盆腔感染,即刻行造瘺部分結(jié)腸切開, 術(shù)后第2天即開始下地活動并開始飲水及流質(zhì)飲食, 術(shù)后1個月以上在局部麻醉或硬膜外麻醉下行造瘺口術(shù), 收到較好的效果。作者認為, 在吻合口近端造口, 避免術(shù)后結(jié)腸內(nèi)容物經(jīng)過吻合口, 能夠減少吻合口感染及吻合口瘺的發(fā)生率, 同時, 患者早期即可以開始腸內(nèi)營養(yǎng), 促進腸道屏障功能的早期恢復, 術(shù)后1個月左右即可以考慮行造瘺口的還納, 患者依從性較好, 術(shù)后生活質(zhì)量較高。但本手術(shù)尚缺乏大宗病例及隨機對照研究, 需要進一步完善。

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Clinical application of first stage colon cancer radical resection excision anastomosis ostomy in the treatment of left colon cancer with obstruction

ZHENG Xin-wen, MAO Tian-min.
First Department of General Surgery, Sanmenxia Central Hospital, Sanmenxia 472000, China

Objective To i nvestigate the clinical application effect of first stage colon cancer radical resection excision anastomosis ostomy in the treatment of left colon cancer with obstruction.Methods The clinical processes of 75 cases with left colon cancer with obstruction were summarized, and the postoperative wound infection, anastomotic fistula, pulmonary infection, pelvic infection and the aver age time in hospital were analyzed.Results Among the 75 cases, there were 3 cases with wound infection, 1 case with anastomotic fistula, 2 cases with pulmonary infection, and 1 case with heart failure.The ostomy succeeded for all the patients.The average time in hospital was 12.5 day.Conclusion First stage colon cancer radical resection excision anastomosis ostomy in the treatment of left colon cancer with obstruction can decrease the incidences of postoperative wound infection, anastomotic fistula, and other complications.It can also improve the life quality of patients, and is a safe and effective treatment.

Colon cancer; Acute intestinal obstruction; Ostomy; First stage excision anastomosis

2014-05-04］

472000 河南省三門峽市中心醫(yī)院普外一科