王 瓊，孫 雪，黃 宵，蒲 川

（1.瀘州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院社會醫(yī)學(xué)與衛(wèi)管教研室，四川瀘州 646000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶 400016）

“醫(yī)療聯(lián)合體”是指不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過縱向或者橫向的資源整合，所形成的醫(yī)療組織。該模式是新醫(yī)改背景下對公立醫(yī)院改革的一項探索性舉措。組建“醫(yī)療聯(lián)合體”，目的就是讓大型公立醫(yī)院的技術(shù)力量帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力提升和共同發(fā)展，從而達(dá)到醫(yī)療資源最大化利用和居民就診的合理分流，推動分級診療格局形成，解決“看病難”問題。綜觀各地醫(yī)療聯(lián)合體的探索，從醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)關(guān)系上來看，各種模式和性質(zhì)的醫(yī)療聯(lián)合體大致可分為“松散型的技術(shù)協(xié)作聯(lián)盟”和“緊密型的醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)”兩類：（1）松散型的技術(shù)協(xié)作聯(lián)盟模式主要是醫(yī)療機構(gòu)間技術(shù)的協(xié)作，該模式的主要優(yōu)點是在協(xié)作范圍內(nèi)能實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)的共享，但該模式不一定能實現(xiàn)醫(yī)療資源的縱向下沉，提升基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)水平。（2）緊密型的醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)內(nèi)所有公立醫(yī)院的人、財、物統(tǒng)籌管理，在大型公立醫(yī)院和二級醫(yī)院、基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間，形成利益共同體和責(zé)任共同體，該模式有利于促使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源通過醫(yī)療聯(lián)合體縱向下沉，實現(xiàn)“強基層”，從而達(dá)到醫(yī)療資源最大化利用和居民就診的合理分流，實現(xiàn)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診格局。該模式的主要問題是“醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)”人事、編制、財政甚至資產(chǎn)方面的平衡與協(xié)調(diào)問題。緊密型“醫(yī)療聯(lián)合體”改革模式達(dá)到了新型醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的政策本意，在一定程度上解決“看病難、看病貴”問題，但該模式還處在探索階段。本文運用SWOT分析法對緊密型“醫(yī)療聯(lián)合體”模式具有的優(yōu)勢（strength）和劣勢（weakness）、面臨的機會（opportunity）與威脅（threat）進(jìn)行分析，在此基礎(chǔ)上提出緊密型“醫(yī)療聯(lián)合體”改革模式可持續(xù)發(fā)展的應(yīng)對策略。期望為中國公立醫(yī)院改革提供一些參考。

1 緊密型“醫(yī)療聯(lián)合體”模式的SWOT分析

1.1 優(yōu)勢

1.1.1 優(yōu)化醫(yī)療資源配置，有利于分級診療格局形成 醫(yī)療聯(lián)合體通過資源縱向整合，推動大中型醫(yī)院對基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)輸出和人才流動，在聯(lián)合體內(nèi)部通過上級醫(yī)院業(yè)務(wù)骨干的教學(xué)查房、業(yè)務(wù)講座等提升基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平，實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共享。同時通過雙向轉(zhuǎn)診、分級診療、急慢分治等帶來的制度化便利，合理引導(dǎo)患者就醫(yī)流向，在一定程度上緩解大醫(yī)院看病難現(xiàn)象，提高服務(wù)效率。

1.1.2 降低醫(yī)療運行成本，提高效率 醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)間對一些設(shè)備和資源可以共同使用，免去重復(fù)的設(shè)備購置和技術(shù)人員配備，減少不必要的重復(fù)建設(shè)，節(jié)省了開支。另一方面，聯(lián)合體內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)采購藥品和醫(yī)用耗材可采用集團(tuán)化整體采購，降低采購成本。

1.2 劣勢

1.2.1 管理體制的問題 “醫(yī)療聯(lián)合體”由不同層級的醫(yī)療機構(gòu)組成，由于存在醫(yī)療水平、人力資源水平、管理水平、服務(wù)水平以及經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展不均的問題，不同機構(gòu)之間的業(yè)務(wù)整合、信息標(biāo)準(zhǔn)乃至文化理念等方面都存在沖突。這些方面的沖突會影響醫(yī)療聯(lián)合體的管理有序性，很大程度上會影響醫(yī)療聯(lián)合體的運轉(zhuǎn)和作用的發(fā)揮。如上海瑞金醫(yī)院的夏云等通過對瑞金－盧灣醫(yī)療聯(lián)合體的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，正是由于存在醫(yī)療水平、患者信任度、利益分配等方面的因素，醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部出現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診通道不暢的問題［1］。

1.2.2 利益的協(xié)調(diào)和補償機制的問題 中國醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局受到行政區(qū)域劃分的制約。不僅是人事編制制度，還有分級財政的制度，而醫(yī)療聯(lián)合體覆蓋的區(qū)域，也會涉及醫(yī)保統(tǒng)籌層次的問題?！搬t(yī)療聯(lián)合體”內(nèi)形成利益共同體和責(zé)任共同體，但是不同層級機構(gòu)利益訴求是不同的，同時，中國的財政對不同層級醫(yī)療機構(gòu)的補償也不同：對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由政府核算支出，財政兜底；二級醫(yī)院的設(shè)備、基建，超出一定金額的由政府補助，承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)也由政府補貼；對三級醫(yī)院，政府主要是支付一定的管理費用。補償機制的不同都可能導(dǎo)致利益的沖突，影響“醫(yī)療聯(lián)合體”作用的發(fā)揮。

表1 緊密型“醫(yī)療聯(lián)合體”SWOT分析矩陣圖

1.2.3 各醫(yī)療機構(gòu)信息化發(fā)展不均，患者信息共享平臺不完善 建立區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的大格局必然離不開信息化，但是不同區(qū)域不同等級的醫(yī)療機構(gòu)信息化水平參差不齊，標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，導(dǎo)致醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的醫(yī)療信息數(shù)據(jù)兼容、流通不能實現(xiàn)共享，這都會影響醫(yī)療聯(lián)合體運行［2］。

1.3 機會

1.3.1 政府政策的支持 在2013年1月21日召開的全國醫(yī)療管理工作電視電話會議上，衛(wèi)生部副部長馬曉偉明確表示，2013年將通過建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體推動分級診療格局形成，同時形成倒逼機制，促進(jìn)相關(guān)部門完善管理、補償、運行、監(jiān)管等配套政策。上海市在2011年印發(fā)《關(guān)于本市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試點工作的指導(dǎo)意見》，分別在瑞金－盧灣、新華－崇明進(jìn)行醫(yī)療聯(lián)合體試點［3］。2013年5月27日湖北省衛(wèi)生廳出臺《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的指導(dǎo)意見（試行）》［4］。北京市于2012年5月正式啟動了區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試點工作［5］。除此之外，重慶、深圳、濰坊、鄭州、馬鞍山等多個地方組建多種模式的醫(yī)療聯(lián)合體?？梢?，各地政府對建立“醫(yī)療聯(lián)合體”的態(tài)度和政策保證是明確的，為該制度的改革推進(jìn)起到引導(dǎo)和規(guī)范化作用。

1.3.2 人口老齡化趨勢的需要 自1999年中國步入老齡化社會以來，人口老齡化加速發(fā)展，老年人口基數(shù)大、增長快并日益呈現(xiàn)高齡化、空巢化趨勢，需要照料的失能、半失能老人數(shù)量劇增。人口老齡化引起醫(yī)療服務(wù)需求不斷增加，而老年患者大多出行不便，醫(yī)療聯(lián)合體的建立使其能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，也可以減輕老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，滿足老年人的醫(yī)療需求。

1.4 威脅

1.4.1 醫(yī)療聯(lián)合體相關(guān)規(guī)定不明確 在中國現(xiàn)行的法律法規(guī)中，沒有對醫(yī)療聯(lián)合體的相關(guān)明確規(guī)定。醫(yī)療聯(lián)合體目前還屬于實踐探索階段，只有一些試點省市印發(fā)了行政性的指導(dǎo)意見，并未形成規(guī)范的合作方式，所有權(quán)、經(jīng)營權(quán)、產(chǎn)權(quán)、人事權(quán)等權(quán)益不明晰，機構(gòu)間的功能調(diào)整和資源優(yōu)化都難以實現(xiàn)。

1.4.2 患者就醫(yī)習(xí)慣短期內(nèi)難以轉(zhuǎn)變 多數(shù)患者對基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏信任感，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)不能左右患者的自主選擇權(quán)。盲目涌向大醫(yī)院，加上現(xiàn)有轉(zhuǎn)診技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，患者就醫(yī)習(xí)慣短期內(nèi)難以轉(zhuǎn)變。在聯(lián)合體內(nèi)部也存在向上聚集的特點，患者分流、分診效果不明顯。

2 緊密型“醫(yī)療聯(lián)合體”改革模式的策略分析

醫(yī)療聯(lián)合體改革與發(fā)展，是實現(xiàn)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的根本保障；是優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局、提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的關(guān)鍵舉措；是控制醫(yī)藥費用、提高醫(yī)療服務(wù)運行績效的重要手段。為了推進(jìn)緊密型“醫(yī)療聯(lián)合體”的發(fā)展，筆者建立緊密型“醫(yī)療聯(lián)合體”的SWOT分析矩陣進(jìn)行綜合分析（表1）。在此基礎(chǔ)上提出緊密型“醫(yī)療聯(lián)合體”的發(fā)展改革策略。

2.1 抓住外部機遇，發(fā)展自身優(yōu)勢（SO戰(zhàn)略） 醫(yī)療聯(lián)合體改革方案的出臺促進(jìn)醫(yī)療資源的有效利用，對于基層醫(yī)療服務(wù)能力提高有非常重要的作用。醫(yī)療聯(lián)合體應(yīng)利用政策上的各種支持加強自身建設(shè)，適應(yīng)新的規(guī)?；?jīng)營方式。

2.1.1 明確各級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位，實現(xiàn)優(yōu)勢互補 醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部充分利用各級醫(yī)療機構(gòu)資源，優(yōu)勢互補，協(xié)同發(fā)展。三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮醫(yī)療資源優(yōu)勢，使專家下沉到基層，解決老百姓“看病難”的問題；二級醫(yī)療機構(gòu)通過與三級醫(yī)院的協(xié)作，不斷提升醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)院管理水平，發(fā)揮承上啟下的樞紐作用；基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮其綜合、便利、低廉的服務(wù)優(yōu)勢，節(jié)省患者費用支出，幫助需轉(zhuǎn)診患者合理選擇專家和醫(yī)院?；鶎俞t(yī)生通過到二、三級醫(yī)療機構(gòu)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，達(dá)到為三級醫(yī)院康復(fù)期患者、慢性病患者提供醫(yī)療服務(wù)的能力。

2.1.2 建立資源共享機制 在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)實現(xiàn)資源共享，建立以核心醫(yī)院為基礎(chǔ)的區(qū)域性放射診斷中心或檢驗檢測中心，實現(xiàn)集中檢驗、復(fù)雜檢查、高端影像檢查統(tǒng)一操作以及結(jié)果、資料調(diào)閱互認(rèn)。這樣不僅可以減輕患者付費負(fù)擔(dān)，同時使得醫(yī)療資源更有效利用。

2.2 發(fā)揮自身優(yōu)勢，減輕外部壓力（ST戰(zhàn)略）

2.2.1 積極爭取多部門支持 醫(yī)療聯(lián)合體積極爭取財政、編制、醫(yī)保和新農(nóng)合等部門的支持，確保對醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部基層醫(yī)療機構(gòu)的財政投入政策不變、編制核定政策不變、醫(yī)保和新農(nóng)合報銷政策不變，實現(xiàn)聯(lián)合體的有效、可持續(xù)運營。

2.2.2 探索復(fù)合多元支付方式改革，引導(dǎo)患者合理分流、分診 探索以醫(yī)療聯(lián)合體為單元的總額預(yù)付、按病種付費、按人頭付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合多元支付方式改革。通過醫(yī)保和新農(nóng)合的杠桿作用，引導(dǎo)聯(lián)合體內(nèi)大醫(yī)院更加注重質(zhì)量效益，主動開展雙向轉(zhuǎn)診。同時，明確規(guī)定未通過基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的新農(nóng)合患者的醫(yī)療費用不予報銷。并將推進(jìn)臨床路徑管理與支付方式改革有機結(jié)合，分級、分病種確定付費標(biāo)準(zhǔn)，通過在大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)報銷比例上的差異，使醫(yī)保和新農(nóng)合資金在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部實現(xiàn)效益最大化。

2.3 利用外部機會，克服自身不足（WO戰(zhàn)略）

2.3.1 多部門協(xié)作，完善配套措施 醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展缺乏相應(yīng)的配套措施，包括信息化發(fā)展不均，管理體制的問題、法律的規(guī)定不明確等。醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展依靠國家衛(wèi)生政策的支持，作為政府應(yīng)從法律層面明確醫(yī)療聯(lián)合體的法律定位，明確醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部和外部責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)。各地政府應(yīng)完善醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整、公立醫(yī)院分工協(xié)作機制、醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等相關(guān)政策和配套措施，調(diào)動各方面參與醫(yī)療聯(lián)合體的主動性與積極性。

2.3.2 打造信息平臺，提高效率 醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部應(yīng)充分利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)和通訊技術(shù)，建立衛(wèi)生信息溝通的平臺；同時醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部可嘗試建立“信息化委員會”，負(fù)責(zé)整個集團(tuán)內(nèi)部的信息化建設(shè)，運用信息化、網(wǎng)絡(luò)化手段為醫(yī)療聯(lián)合體的分工協(xié)作服務(wù)，方便交換患者診療信息，有利于在聯(lián)合體內(nèi)部實現(xiàn)預(yù)約診療、分流患者以及精細(xì)管理的目的。

2.4 解決內(nèi)在問題，回避外部威脅（WT戰(zhàn)略）

2.4.1 聯(lián)合體內(nèi)部層面建立理事會等法人治理結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)管理有序化 無論是對醫(yī)療聯(lián)合體業(yè)務(wù)水平的整體提升，還是建立整個醫(yī)療聯(lián)合體的利益機制，實際上都指向如何建立醫(yī)療聯(lián)合體的治理機制。因此，在醫(yī)療聯(lián)合體層面建立理事會等法人治理結(jié)構(gòu)，負(fù)責(zé)聯(lián)合體所屬醫(yī)療機構(gòu)的總體發(fā)展規(guī)劃、資源統(tǒng)籌調(diào)配等重大事項的決策，及時處理醫(yī)療聯(lián)合體運行中的問題，有利于實現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體的有序運轉(zhuǎn)。

2.4.2 對醫(yī)療聯(lián)合體進(jìn)行宣傳，改變患者傳統(tǒng)觀念，暢通雙向轉(zhuǎn)診 對開展醫(yī)療聯(lián)合體試點改革的各區(qū)域，醫(yī)療聯(lián)合體通過電視、網(wǎng)絡(luò)、報刊等媒體對群眾進(jìn)行宣傳，使患者意識到在醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)基層醫(yī)院就醫(yī)，可以享受大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)為暢通雙向轉(zhuǎn)診通道，確定各級醫(yī)療機構(gòu)的患者收治標(biāo)準(zhǔn)，并統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范轉(zhuǎn)診流程。

醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)可建立雙向轉(zhuǎn)診“聯(lián)絡(luò)員”制度，專人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診患者的全程服務(wù)，暢通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。同時建立核心醫(yī)院“延伸服務(wù)”機制，解除患者對“向下轉(zhuǎn)”的擔(dān)心，定期組織轉(zhuǎn)診協(xié)作醫(yī)院召開雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)系會，改進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診工作。真正實現(xiàn)基層首診、有序轉(zhuǎn)診、分級診療醫(yī)療秩序，使患者享受到優(yōu)質(zhì)、便捷、連續(xù)、有效的醫(yī)療服務(wù)。

［1］夏云，袁青，姜昌斌.上海市“瑞金－盧灣醫(yī)療聯(lián)合體”運行模式的現(xiàn)狀調(diào)查和對策研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（8A）：2515－2517.

［2］孫中海，孫衛(wèi)，王繼偉.建立區(qū)域協(xié)同醫(yī)療公共服務(wù)集成平臺和運行機制區(qū)域協(xié)同醫(yī)療服務(wù)新模式的探討［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，7（4）：15－18.

［3］陳均.上海市醫(yī)改探索“區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體”［J］.中國信息屆e醫(yī)療，2011，3：18.

［4］肖燕，阮小明.湖北區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的實踐與思考［J］.中國醫(yī)院管理，2012，32（10）：12－13.

［5］中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.北京試點組建多個醫(yī)療聯(lián)合體［NB／OL］.（2013－03－6）［2013－7－6］.http：／／www.moh.gov.cn／zhuzhan／s10006／201304／00fc692197bc4839b34c05435412133b.shtml.