鞏亞楠，帕提麥·馬秉成，路 陽，陸 晨，王發(fā)省△

（1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，烏魯木齊 830001；2.北京市通州區(qū)梨園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防保健科 101101）

目前，中國各大醫(yī)院普通面臨著“三長一短”的問題，即掛號時間長、交費時間長、候診時間長、就診時間短。2009年《衛(wèi)生部關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕95號）中要求“公立醫(yī)院中的所有三級醫(yī)院都要開展預(yù)約診療服務(wù)”［1］。新疆由于各民族之間宗教、文化、風(fēng)俗習(xí)慣等不同，在開展預(yù)約診療服務(wù)中存在特殊的障礙和問題，為了進一步改進工作，以新疆某三甲醫(yī)院為例，進行研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究資料來源于2012年11～12月星期一至星期五某醫(yī)院門診常規(guī)掛號患者和預(yù)約掛號患者。發(fā)放常規(guī)掛號問卷717份，有效問卷706份，回收有效率98.5%；預(yù)約掛號問卷414份，有效問卷400份，回收有效率96.6%。兩部分問卷內(nèi)部一致性信度Cronbach′sα系數(shù)分別為0.79和0.83，結(jié)構(gòu)效度采用因子分析法，發(fā)差貢獻率分別為70.5%和75.9%，表明調(diào)查問卷信度和效度均較好。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查 通過查閱相關(guān)文獻并結(jié)合新疆某醫(yī)院門診預(yù)約掛號服務(wù)開展的實際情況，自行設(shè)計問卷，并由醫(yī)院管理及科研專家組成課題管理、指導(dǎo)小組進行討論，經(jīng)過預(yù)調(diào)查后修訂而成。常規(guī)掛號問卷的調(diào)查內(nèi)容：（1）患者基本信息；（2）患者就診相關(guān)信息；（3）患者對預(yù)約掛號的態(tài)度情況。預(yù)約掛號問卷的調(diào)查內(nèi)容：（1）患者基本信息；（2）患者預(yù)約就診相關(guān)信息；（3）患者對預(yù)約掛號的態(tài)度情況；（4）患者失約情況。

1.2.2 質(zhì)量控制 在正式調(diào)查之前進行預(yù)調(diào)查，以保證本研究的科學(xué)性和實用性；調(diào)查人員分為漢族和少數(shù)民族，對其進行統(tǒng)一的培訓(xùn)并審核；現(xiàn)場調(diào)查過程中對患者進行一對一的調(diào)查，患者填寫問卷時均有調(diào)查員在旁。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 按照簡單隨機抽樣的原則，對常規(guī)掛號患者采用現(xiàn)場調(diào)查的方法，對預(yù)約掛號患者采用現(xiàn)場調(diào)查的方法。運用EPIDATA3.0進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對調(diào)查問卷結(jié)果進行統(tǒng)計分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 知曉率低 門診預(yù)約掛號知曉率為54.8%，少數(shù)民族相對于漢族偏低（45.8%），不同民族之間的知曉率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 患者預(yù)約意識低 調(diào)查中共有34%的患者不愿意采用預(yù)約掛號方式就診，其中少數(shù)民族占43.5%，不同民族之間對于是否愿意預(yù)約就診比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其主要原因為患者習(xí)慣傳統(tǒng)排隊掛號的就診方式（表1、2）。

表1 不同民族患者對預(yù)約掛號的認知度［n（%）］

表2 不愿意采用預(yù)約掛號的原因分析

2.3 預(yù)約掛號流程不便捷 該院預(yù)約掛號需要辦理就診卡，并繳費充值到門診大廳現(xiàn)場預(yù)約窗口確認方可就診，這對于一些老年人和少數(shù)民族患者來說尤為不便：一方面預(yù)約掛號流程本身不太便捷（圖1）；另一方面部分老年人和少數(shù)民族患者習(xí)慣于傳統(tǒng)掛號就診方式，喜歡現(xiàn)金交易，不習(xí)慣持卡就診。

2.4 專家和患者雙向失約率高 專家臨時停、改診中64.9%是由于參加會議、出差或做手術(shù)等公務(wù)原因不能按時出診；患者失約率平均為20.1%，其主要原因是有事耽誤，醫(yī)生停、改診和路途遙遠，見圖2。

2.5 分時段就診效果不佳 大部分常規(guī)掛號患者候診時間集中在11～20min，預(yù)約掛號患者候診時間集中在小于或等于5 min，但是預(yù)約掛號患者的候診時間在60min以上的仍占一定比例（19.35%），并沒有真正達到預(yù)約診療服務(wù)中分時段就診的效果（圖3）。

圖1 預(yù)約掛號流程

圖2 患者失約原因情況柏拉圖

圖3 候診時間分布圖

3 討 論

3.1 預(yù)約診療服務(wù)現(xiàn)狀 該院預(yù)約診療服務(wù)工作由門診部統(tǒng)一負責(zé)管理，信息中心和預(yù)約呼叫中心協(xié)同完成。預(yù)約呼叫中心主要負責(zé)電話、現(xiàn)場、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約服務(wù)，并拓展了分診護士、醫(yī)生診間等多種預(yù)約方式，其中電話預(yù)約提供24h服務(wù)，全疆撥打免收長途費。專家、專病、普通門診實行2個月中長期預(yù)約。電話和網(wǎng)絡(luò)預(yù)約一般由2名少數(shù)民族護士、1名漢族護士負責(zé)，現(xiàn)場預(yù)約由1名護士負責(zé)；信息中心根據(jù)預(yù)約工作的需要做好系統(tǒng)維護和升級工作，確保操作準(zhǔn)確、便捷，同時開發(fā)電子預(yù)約報表系統(tǒng)，實現(xiàn)對預(yù)約工作的實時數(shù)據(jù)監(jiān)測和質(zhì)量分析，有利于預(yù)約工作的持續(xù)改進；門診部每月召開預(yù)約診療工作持續(xù)改進專項會議，針對預(yù)約服務(wù)中存在的問題進行反饋、分析和整改。

此外，由于新疆特殊的地理位置，是中國面積最大、毗鄰國家最多的省區(qū)，患者中有大部分來自外地，還有一定數(shù)量的外籍患者，如哈薩克斯坦等國家，由于不同的語言、風(fēng)俗習(xí)慣等，該院門診設(shè)立有外地患者和國際患者服務(wù)中心，有專門的醫(yī)務(wù)工作者幫助這類患者預(yù)約就診。

3.2 建議

3.2.1 加強宣傳力度，提高患者對預(yù)約掛號的認知度 新疆是全國少數(shù)民族聚集的地區(qū)，受傳統(tǒng)觀念和教育水平的影響，公眾預(yù)約意識不強，知曉率低。調(diào)查中78.3%的患者是通過醫(yī)院現(xiàn)場宣傳得知預(yù)約掛號服務(wù)，通過媒體了解預(yù)約掛號的患者僅占9.7%。因此，醫(yī)院應(yīng)該積極加強對預(yù)約診療服務(wù)的宣傳：向患者發(fā)放雙語版（漢語和維吾爾語）宣傳小冊子，導(dǎo)醫(yī)、分診護士和醫(yī)生等醫(yī)務(wù)人員主動向患者介紹本院的預(yù)約服務(wù)，尤其對少數(shù)民族患者要耐心詳細的介紹［2］；此外，醫(yī)院更需要與社會媒體合作，利用媒體傳播速度快，覆蓋面廣的優(yōu)勢，讓公眾了解預(yù)約掛號的便利，逐步轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的就診習(xí)慣，進而可以使外地患者更好地認識預(yù)約診療服務(wù)［3］。

3.2.2 改善預(yù)約流程，促進預(yù)約方式多樣化 改變傳統(tǒng)的掛號流程，醫(yī)院可建議患者首先掛普通號，根據(jù)檢查結(jié)果，普通門診的醫(yī)生會建議患者是否需要專家繼續(xù)診斷，并根據(jù)患者的病情，有針對性地向患者推薦專家。另外，依托信息系統(tǒng)和自助掛號機，減少預(yù)約操作環(huán)節(jié)：采用實名制預(yù)約，將身份證號或社會保障卡號作為識別患者身份的惟一標(biāo)識。當(dāng)患者電話或網(wǎng)上預(yù)約時，將姓名和身份證號碼存入信息系統(tǒng)患者檔案中，系統(tǒng)即刻會為其辦理就診卡，患者就診當(dāng)天只需到自助掛號機刷身份證取卡，便可到護士處確認就診［4］。

呼叫中心應(yīng)增加電話設(shè)備和工作人員的投入，減少電話占線或無人接聽等現(xiàn)象；語音提示增設(shè)雙語播報，提高少數(shù)民族工作人員的漢語水平，方便與患者有效溝通。同時醫(yī)院可與社會各媒介合作，如開通銀行自助掛號功能，完成預(yù)約掛號和付款等操作［5］；新疆網(wǎng)上消費占比還比較低，接受網(wǎng)絡(luò)購物的程度低于全國平均水平，但從增長速度上看，遠高于全國平均水平［6］。醫(yī)院可以通過淘寶網(wǎng)等備受歡迎的媒介，增加預(yù)約掛號版塊，實現(xiàn)網(wǎng)上預(yù)約掛號與繳費，方便患者就診。

3.2.3 加強專家和患者失約的管理，控制失約率 醫(yī)生作為醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的主體，其屢次失約不僅影響醫(yī)院信譽，也影響了患者失約率。該院應(yīng)加強制度管理：嚴格執(zhí)行專家停、改診管理制度，將醫(yī)生失約列入缺陷管理，作為科室和個人年終考核指標(biāo)，并與職稱晉級、績效掛鉤［7］；同時，相關(guān)部門要及時告知患者專家停、改診信息，避免給患者帶來時間和經(jīng)濟上的損失。在預(yù)約掛號時，工作人員需主動提醒患者就診的具體時間段并明確告知失約后果。目前，一些醫(yī)院通過采用黑名單制度來限制患者失約，但是由于新疆人口素質(zhì)和文化習(xí)慣的原因，預(yù)約率本身偏低，平均為10%左右，若限制失約患者的預(yù)約權(quán)限，可能會導(dǎo)致預(yù)約率更低［8］。因此，該院通過收取預(yù)約費用，從失約患者不予退還費用的措施控制失約率。

患者失約不僅給醫(yī)院掛號工作帶來不便，還給自己帶來不必要的麻煩：該院門診是預(yù)約患者與普通患者同時接診，遲到的患者與排隊候診的患者往往引起矛盾。要處理好兩者之間的關(guān)系，信息系統(tǒng)應(yīng)前一天對號源進行維護，對不同掛號方式進行統(tǒng)一排號。掛號單上標(biāo)注患者姓名、就診卡號、就診科室、就診時間等，公開掛號信息，這樣可做到掛號實時、準(zhǔn)確、公平［9］。對于遲到0.5h之內(nèi)的患者可以保留號源，超出時間范圍的將取消號源，重新排隊掛號就診。

3.2.4 加強門診分時段就診管理，優(yōu)化門診流程 要實施良好的醫(yī)療，除了具有優(yōu)秀的醫(yī)師和先進的設(shè)備，每個患者都能確保有一定的診療時間至關(guān)重要。這就要求預(yù)約掛號人員根據(jù)不同科室、不同專家的平均診療速度，向預(yù)約掛號患者提供恰當(dāng)?shù)木驮\時間，除規(guī)定的時間分配外，還需考慮再分配的彈性時間；同時隨著功能不斷拓展，醫(yī)院可在網(wǎng)絡(luò)上向患者提供就診進度查詢，患者可以根據(jù)自己排號的不同安排自己就診時間，有助于患者分時段就診，減少患者的候診時間和繳費、取藥排隊時間，進一步規(guī)范門診秩序，提高醫(yī)院服務(wù)水平，真正達到預(yù)約診療服務(wù)的目的［10］。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.關(guān)于在公立醫(yī)院施行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見（征求意見稿）［Z］.2009－08－04.

［2］陳瑞瑞，閻正民，劉姿.預(yù)約掛號系統(tǒng)衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價思路［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，38（7）：1273－1276.

［3］劉姿，張秀蘭，唐澤華，等.預(yù)約掛號爽約病人情況調(diào)查與對策探討［J］.中國醫(yī)院管理，2010，30（6）：25－26.

［4］姚崢，費曉璐，劉德海，等.北京市某綜合醫(yī)院開展預(yù)約掛號服務(wù)實踐的探討［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2012，25（2）：63－65.

［5］段桂敏，余偉萍，劉姿.大型醫(yī)院患者預(yù)約掛號行為研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（13）：1545－1547.

［6］王梅.2012年前9月烏魯木齊市居民網(wǎng)購花費平均增9成 ［EB／OL］.（2012－10－22）http：／／www.xinjiangnet.com.cn／top／manage／201210／t20121022＿2880840.shtml.

［7］王飛，李剛榮，汪鵬，等.預(yù)約掛號系統(tǒng)的業(yè)務(wù)應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（35）：3561－3562.

［8］陳慧容，關(guān)月娥.預(yù)約掛號失約的控制［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2007，24（1）：102－103.

［9］王晨琛，王一錚，趙磊，等.北京地區(qū)醫(yī)院門診流程及預(yù)約現(xiàn)狀研究［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2010，26（2）：96－98.

［10］張翠.分時段就診：緩解病人擁堵的良策［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2006，21（9）：52－53.