李盛來，樊立潔，張迪亞

摘要：隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的增長，民眾對口腔牙周疾病治療的需求也不斷提高。牙周病患者多而牙周?？漆t(yī)師少是目前國內(nèi)牙周病治療面臨的最大挑戰(zhàn)。如何有效、高質(zhì)量地培養(yǎng)口腔牙周專業(yè)學(xué)位研究生是亟需解決的問題。

關(guān)鍵詞：口腔牙周病學(xué)；專業(yè)學(xué)位；研究生

中圖分類號：G643？搖 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）06-0193-02

口腔牙周病學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)的一個重要分支學(xué)科，是研究牙周病的病因機(jī)制、診斷分析及其預(yù)防和治療的學(xué)科。牙周病學(xué)是一門實踐與理論并重、對臨床操作能力要求很高的一門學(xué)科。近年來，牙周病學(xué)研究獲得長足進(jìn)展，引起了牙周病學(xué)界和整個醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注。一些發(fā)達(dá)國家還因此改變了醫(yī)療保險的策略，將定期進(jìn)行牙周病的檢查和治療作為保險付費(fèi)的重要前提。我國當(dāng)今雖然國民經(jīng)濟(jì)增長的速度很快，但從事牙周專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重匱乏，民眾對牙周病更是缺乏認(rèn)識。中華口腔醫(yī)學(xué)會牙周病學(xué)專業(yè)委員會于20世紀(jì)90年代后期統(tǒng)計，全國專職從事牙周病治療的醫(yī)師僅200人左右。2010年廈門全球華人口腔醫(yī)學(xué)大會報道，國內(nèi)牙周專科醫(yī)師為400～500人，面臨的是至少5億的牙周病患者[1，2]。牙周病患者多而牙周?？漆t(yī)師少是目前國內(nèi)牙周病治療面臨的最大挑戰(zhàn)。所以對于牙周?？漆t(yī)師及研究生的培養(yǎng)顯得極其重要與迫切。然而，在中國的大多數(shù)牙科學(xué)院里，牙周病學(xué)不是像口腔頜面外科、正畸、修復(fù)專業(yè)一樣是一個獨立的大學(xué)科，往往是和其他學(xué)科（如牙體牙髓，兒童牙科）合在一起的，培養(yǎng)的模式是口腔內(nèi)科專業(yè)研究生的模式，致使牙周專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)模式不完善。如何有效、高質(zhì)量地培養(yǎng)口腔牙周專業(yè)學(xué)位研究生是亟需解決的問題。結(jié)合國內(nèi)牙周專業(yè)學(xué)位研究生教育的現(xiàn)狀，參考國外牙周?？漆t(yī)生和研究生培養(yǎng)的資料，特提出對我國牙周專業(yè)學(xué)位研究生教育的一點拙見，期待其對我國牙周專業(yè)學(xué)位研究生教育的具體工作能夠提供些參考。

一、國內(nèi)牙周專業(yè)學(xué)位研究生教育的現(xiàn)狀

國內(nèi)口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)起步比較晚，2000年才開始正式招收口腔專業(yè)學(xué)位研究生[3]。我國在口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)型碩、博士培養(yǎng)上有明確的培訓(xùn)要求，即專業(yè)碩士學(xué)位要達(dá)到高年住院醫(yī)師水平，博士要達(dá)到初年主治醫(yī)師水平。為了達(dá)標(biāo)，各院校都相應(yīng)制定了專業(yè)培養(yǎng)要求。但是，目前我國口腔研究生的培養(yǎng)模式存在一些弊端，加上國內(nèi)牙周病學(xué)發(fā)展相對緩慢，在實施牙周專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)的臨床訓(xùn)練上存在一些問題。主要表現(xiàn)在：（1）臨床型和科研型界限不清，致使臨床專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)目標(biāo)模糊，培養(yǎng)模式缺陷，多數(shù)研究生不得不把主要精力用于基礎(chǔ)科研的實驗研究，只有很少的時間在臨床工作。在這種培養(yǎng)模式下，研究生畢業(yè)后臨床技能甚至不如同期的本科畢業(yè)生，難以適應(yīng)臨床工作的需要。如何將臨床專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)與科研學(xué)位研究生的培養(yǎng)區(qū)別開來，如何有效、高質(zhì)量地培養(yǎng)口腔牙周專業(yè)學(xué)位研究生是亟需解決的問題。（2）部分院校管理部門和導(dǎo)師還一定程度地片面重視論文水平，致使應(yīng)該用于臨床的時間大部分都被研究實驗所占用，監(jiān)督管理機(jī)制不健全。導(dǎo)師面臨科研壓力，期待專業(yè)研究生完成課題，導(dǎo)致輕視臨床培訓(xùn)的現(xiàn)象。專業(yè)型研究生的導(dǎo)師不僅從事臨床工作，同時承擔(dān)科研任務(wù)，迫切需要研究生協(xié)助做課題。大多數(shù)導(dǎo)師認(rèn)為，研究生不同于本科生的培養(yǎng)，他們具有一定的臨床基礎(chǔ)，研究生期間更應(yīng)注重科研技能和科研思路的培養(yǎng)。很多導(dǎo)師依然用舊的培養(yǎng)觀念要求、培養(yǎng)學(xué)生，案例教學(xué)不夠，實習(xí)安排不足、不系統(tǒng)，或不認(rèn)真安排帶教指導(dǎo)教師，或有的導(dǎo)師招研究生的目的就是為了幫自己做課題，不顧研究生的培養(yǎng)方向，一入學(xué)就將大量的實驗安排給學(xué)生，使學(xué)生沒有機(jī)會參加臨床培訓(xùn)。（3）對于應(yīng)屆生直升碩、博士者，有限的三年時間中除去半年基礎(chǔ)課和一年半做實驗的時間，用僅有的一年左右時間完成正常本科生用3～5年才可完成的畢業(yè)后醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，達(dá)到高年住院醫(yī)師或低年主治醫(yī)師水平，常常顧此失彼。（4）我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定與現(xiàn)行實習(xí)醫(yī)生的臨床訓(xùn)練之間存在著嚴(yán)重矛盾，也導(dǎo)致愿意接受實習(xí)醫(yī)生的患者數(shù)量每況愈下，實習(xí)訓(xùn)練機(jī)會嚴(yán)重不足。（5）臨床考核時流于形式，考評委組成不嚴(yán)肅，許多院?？己藭r由導(dǎo)師選擇考核專家，由于礙于導(dǎo)師面子考核怎樣都能通過，達(dá)不到臨床培訓(xùn)的目的，使研究生走上工作崗位后無法承擔(dān)相應(yīng)的臨床工作。（6）目前國內(nèi)牙周醫(yī)師工作壓力大但收入偏低，研究生往往會選擇口腔其它專業(yè)，選擇牙周專科的研究生相對不足。與美國相比，中國的牙周病患者是美國的10倍，而美國的牙周專科醫(yī)師卻是中國的13倍。（7）目前在美國的牙醫(yī)學(xué)院和牙科協(xié)會，牙周病學(xué)專業(yè)不僅是一個獨立的學(xué)科，而且是與口腔頜面外科、正畸、修復(fù)專業(yè)同等的大學(xué)科。但是在中國的大多數(shù)牙科學(xué)院里，牙周病學(xué)還是和其他學(xué)科（如牙體牙髓）合在一起的，使得牙周?？蒲芯可呐囵B(yǎng)不專業(yè)、不系統(tǒng)。中國牙周病專科醫(yī)師和研究生的培訓(xùn)制度才剛開始走向系統(tǒng)化和專業(yè)化。

二、對牙周專業(yè)學(xué)位研究生教育的思考和建議

1.建立并完善崗前培訓(xùn)制度?？谇谎乐軐I(yè)學(xué)位研究生臨床能力的培養(yǎng)主要通過以下幾種方式：①研究生導(dǎo)師臨床治療過程中的直接指導(dǎo)；②研究生臨床指導(dǎo)小組成員的臨床輔助指導(dǎo)；③研究生入學(xué)后專業(yè)課程授課和自學(xué)（包括閱讀大量的文獻(xiàn)）；④實驗室模型的訓(xùn)練；⑤研究生臨床治療患者；⑥參加各種病案討論；⑦參加各種技術(shù)的學(xué)習(xí)班。然而，目前由于缺乏系統(tǒng)的臨床崗前培訓(xùn)，研究生結(jié)束第一年的課程進(jìn)入臨床時往往茫然無緒、無所適從。根據(jù)上述情況，牙周專業(yè)學(xué)位研究生在進(jìn)入臨床前，必須進(jìn)行崗前培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括：醫(yī)院、科室規(guī)章制度介紹，院內(nèi)感染控制，患者初診處理及復(fù)診程序，診斷及牙周治療計劃制定。同時，制定完善的管理規(guī)定及考核標(biāo)準(zhǔn)，由每次課程帶教教師記錄出勤及作業(yè)完成情況，并按考核標(biāo)準(zhǔn)將作業(yè)分為優(yōu)、良、中、差四檔，被判為中和差的需要重新完成操作，直至合格。在崗前培訓(xùn)結(jié)束時還要進(jìn)行最終考核，由科室主管臨床的副主任直接負(fù)責(zé)，隨機(jī)抽取崗前培訓(xùn)中的內(nèi)容進(jìn)行考核，合格者方能進(jìn)入臨床，不合格者將推遲進(jìn)入臨床，直至考核通過。endprint

2.牙周臨床實踐頭等重要?？谇会t(yī)學(xué)是一門實踐性科學(xué)，一名牙周專業(yè)學(xué)位研究生要達(dá)到一定的臨床能力，必須要有大量的時間用于臨床實踐。目前，按照我國的牙周專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式，可供非專業(yè)及本專業(yè)相關(guān)科室的學(xué)習(xí)、輪轉(zhuǎn)的時間不足。而臨床知識和技能的掌握與經(jīng)驗的獲得必須要經(jīng)過一定時間的訓(xùn)練，還需要一定數(shù)量的病例積累或較好技術(shù)操作以及相應(yīng)的技術(shù)設(shè)備等因素。對臨床技能的訓(xùn)練是牙周專業(yè)學(xué)位研究生培訓(xùn)的一個非常重要的方面。研究生經(jīng)過一學(xué)期嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)并在考核合格后，分到各自的導(dǎo)師所在科室開始接診患者，并在導(dǎo)師的指導(dǎo)下進(jìn)行臨床操作。指導(dǎo)教師要針對臨床上對所診治的每個患者提問，指導(dǎo)每個步驟，并且嚴(yán)格評分寫評語。評分的內(nèi)容可包括：對待患者的態(tài)度、對病情理解程度、處理是否適當(dāng)、患者滿意程度等。指導(dǎo)學(xué)生學(xué)會收集有意義的病案，包括照幻燈片、拍照片等。每周1次病案討論需要學(xué)生報告病案，回答指導(dǎo)教師的問題，并做文獻(xiàn)報告。同時科室應(yīng)建立專業(yè)學(xué)位研究生階段病例考核制度，對于階段考核不合格的研究生暫停臨床工作，由導(dǎo)師負(fù)責(zé)重新進(jìn)行臨床培訓(xùn)，科室1個月后重新進(jìn)行考核，合格后方可再次進(jìn)入臨床工作。階段考核對專業(yè)學(xué)位研究生的臨床操作情況、操作水平、操作質(zhì)量起到了很好的監(jiān)控作用。

3.合理安排學(xué)科輪轉(zhuǎn)。牙周?？剖强谇黄渌鼘W(xué)科的基礎(chǔ)，牙周醫(yī)師需要較廣的知識面和熟練的技能，但同時也應(yīng)具備與口腔科其他醫(yī)師交流的能力和技巧，相互學(xué)習(xí)。牙周患者的治療往往會涉及到口腔全科、牙體牙髓、種植、正畸、修復(fù)等學(xué)科，要達(dá)到治療成功、患者滿意的優(yōu)質(zhì)療效并非易事，往往需要多學(xué)科的合作。這種多學(xué)科的結(jié)合也是今后口腔學(xué)科發(fā)展的必然趨勢[4]。眾所周知，患者不愿意就診于口腔科的最大原因之一是對疼痛的恐懼。牙周科醫(yī)師應(yīng)盡最大努力，并應(yīng)用最先進(jìn)和安全的方法減少患者的痛苦。在不斷提高傳統(tǒng)的表面麻醉、局部麻醉、吸入笑氣鎮(zhèn)靜的條件下，靜脈基礎(chǔ)麻醉也越來越受到牙周科及其他手術(shù)醫(yī)師的歡迎。牙周研究生教學(xué)中，應(yīng)增加麻醉科輪轉(zhuǎn)項目，要求學(xué)生能掌握基礎(chǔ)麻醉和全身麻醉的要領(lǐng)和緊急情況的處理。鑒于牙周學(xué)科與其它相關(guān)學(xué)科的密切關(guān)系，以及掌握相關(guān)學(xué)科知識對提高專業(yè)學(xué)位研究生臨床技能、臨床水平的重要意義，可選擇一個學(xué)期安排專業(yè)學(xué)位研究生學(xué)科輪轉(zhuǎn)，輪轉(zhuǎn)的科室由研究生及導(dǎo)師協(xié)商后決定。輪轉(zhuǎn)的科室一般包括：正畸科、修復(fù)科、頜面外科、種植科及麻醉科。通過合理選擇安排相關(guān)科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，一方面使專業(yè)學(xué)位研究生擴(kuò)展了知識面，提高了臨床上處置復(fù)雜問題的能力；另一方面也更好地促進(jìn)了學(xué)科間的交叉協(xié)作。

4.強(qiáng)化讀書報告制度。讀書報告這種學(xué)習(xí)形式是培養(yǎng)研究生獨立自主尋找問題、思考問題、分析問題乃至解決問題的一個重要方法[5]。科室按導(dǎo)師分成小組，每組每周安排一次讀書報告，內(nèi)容可以包括：①文獻(xiàn)學(xué)習(xí)。堅實的理論基礎(chǔ)是培養(yǎng)牙周?？漆t(yī)生的基本要求，而理論的主要來源是閱讀大量的文獻(xiàn)。大量閱讀的主要目的是：擴(kuò)大學(xué)生的理論視野，提高閱讀速度及培養(yǎng)學(xué)生對文獻(xiàn)的選擇和鑒別能力，以便在眾多的文獻(xiàn)中能找出其精華，為日后的工作奠定堅實的理論基礎(chǔ)。②臨床病例討論。如牙周治療過程的失敗、困惑，治療中的感悟及體會等。③課題研究進(jìn)展情況匯報。主講研究生匯報后要接受其他研究生的提問和質(zhì)疑，最后由導(dǎo)師負(fù)責(zé)進(jìn)行點評。讀書報告為研究生提供了思考問題、鍛煉表達(dá)和展示自我的機(jī)會，另一方面也通過相互交流達(dá)到相互借鑒、取長補(bǔ)短的作用。

由于牙周病學(xué)涉及面廣，發(fā)展迅速，對牙周醫(yī)師的要求也越來越高。要求牙周?？漆t(yī)師和研究生不但要有堅實的口腔醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)，而且要具備對全身疾病的認(rèn)識和了解，以便掌握這些疾病在口腔的表現(xiàn)。近年來，牙種植學(xué)的廣泛應(yīng)用，以及新材料新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，對牙周教育也提出了新的挑戰(zhàn)，也使牙周病學(xué)成為最有活力和最有發(fā)展?jié)摿Φ目谇会t(yī)學(xué)學(xué)科之一。美國的牙周病?？漆t(yī)師培訓(xùn)制度相對比較完善，據(jù)美國牙周醫(yī)師協(xié)會（American Academy of Periodontology，AAP）報道，全美牙周專科醫(yī)生大約6000人，有牙周病學(xué)專業(yè)的大學(xué)30多所，每年約250位牙周病學(xué)專業(yè)的學(xué)生畢業(yè)。這些學(xué)生一般是在取得牙醫(yī)學(xué)博士（DDS）學(xué)位后，再進(jìn)入牙周?？漆t(yī)生培訓(xùn)項目。學(xué)制一般三年，通常學(xué)生可選擇獲取牙周?？平Y(jié)業(yè)證書或者加上碩士學(xué)位，后者則需要做較多的科研工作，完成論文并進(jìn)行答辯。我們不妨多借鑒美國等國外牙周?？漆t(yī)師培養(yǎng)的模式，加強(qiáng)專業(yè)學(xué)位研究生臨床能力的培訓(xùn)，培養(yǎng)出一批基礎(chǔ)理論扎實、基本技能嫻熟、基本操作過硬的牙周醫(yī)師。

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