張成詩(shī)，吳 兵，魏光明

（固始縣人民醫(yī)院，河南 固始465200）

糖尿病腎病（Early diabetic nephropathy，DN）是糖尿病的一項(xiàng)常見(jiàn)并發(fā)癥，其起病隱匿，癥狀不明顯，易造成漏診。如診斷不及時(shí)，患者一旦出現(xiàn)大量蛋白尿，即使血糖得以控制，也不免腎功能的損害，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致腎功能衰竭，嚴(yán)重地威脅患者的生命安全。臨床上常用的DN診斷指標(biāo)為尿微量清蛋白排泄率，但其檢測(cè)過(guò)程繁瑣耗時(shí)，具有一定的局限性。目前，血清胱抑素（Cystatin，CysC）、同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）和尿微量清蛋白（Urinary microalbuminuria，U－mAlb）作為 DN 的危險(xiǎn)因子日益受到臨床關(guān)注［1－3］。本研究對(duì)其在DN診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值做了進(jìn)一步研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院內(nèi)分泌科2010年6月至2012年3月期間收治的112例糖尿病患者為研究對(duì)象，其中男性61例，女性51例，年齡35－79歲，平均年齡（58.3±9.5）歲，均符合 WHO公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)臨床診斷將其分為DN尿蛋白陽(yáng)性組40例（A組），DN尿蛋白陰性組35例（B組），糖尿病無(wú)腎損害組37例（C組），同時(shí)選擇同期來(lái)醫(yī)院健康體檢的健康者40例作為對(duì)照（對(duì)照組）。四組受檢者在年齡、性別、病程等方面比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

3組受檢者均在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取5ml靜脈血送檢，以2 500r/min轉(zhuǎn)速常規(guī)分離血清，在－20℃低溫條件下保存待測(cè)。應(yīng)用免疫透射比濁法檢測(cè)CysC水平，應(yīng)用酶循環(huán)法檢測(cè)Hcy水平。留取晨尿10ml，應(yīng)用尿液分析儀檢測(cè)U－mAlb水平及尿常規(guī)中的尿蛋白含量。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

CysC正常參考值為0.54－1.15mg/L，Hcy正常參考值為≤15μmol/L，U－mAlb正常參考值為≤30mg/L。超過(guò)正常參考值即為陽(yáng)性，聯(lián)合檢測(cè)時(shí)若存在其中任何一個(gè)指標(biāo)大于正常參考值即為陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

全部數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用組間χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組受檢者CysC、Hcy和U－mAlb水平的比較

C組與健康對(duì)照組CysC、Hcy和U－mAlb水平比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。A組和B組CysC、Hcy和U－mAlb水平明顯高于C組和對(duì)照組（P＜0.05），其中A組3項(xiàng)指標(biāo)水平升高最為顯著（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 4組受試者CysC、Hcy和U－mAlb水平的比較（±s）

表1 4組受試者CysC、Hcy和U－mAlb水平的比較（±s）

注：與 A組比較，▲P＜0.05，CysC：t＝5.43、10.16、11.24；Hcy：t＝5.69、16.25、17.18；U－mAlb：t＝4.77、15.57、17.33；與 B 組 比較，△P＜0.05，CysC：t＝6.13、6.59；Hcy：t＝6.89、7.14；U－mAlb：t＝6.00、6.23。

組別 例數(shù) CysC（mg/L） Hcy（μmol/L） U－mAlb（mg/L）40 2.05±0.63 25.51±10.12 45.64±101.24 B組 35 1.22±0.19▲ 13.22±6.74▲ 36.52±10.79▲C組 37 0.88±0.21▲△ 9.18±3.56▲△ 14.39±4.76▲△對(duì)照組 40 0.77±0.23▲△ 8.76±3.22▲△ 12.29±4.44 A組▲△

2.2 CysC、Hcy和U－mAlb單項(xiàng)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率比較

A組與B組陽(yáng)性檢出率明顯高于C組和對(duì)照組（P＜0.05），且CysC、Hcy和 U－mAlb單項(xiàng)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率隨著患者腎損害程度的加重而升高，A組陽(yáng)性率均高于B組。對(duì)于B組35例DN尿蛋白陰性患者的診斷結(jié)果顯示，聯(lián)合檢測(cè)陽(yáng)性率明顯高于單項(xiàng)檢測(cè)陽(yáng)性率（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 CysC、Hcy和U－mAlb單項(xiàng)檢測(cè)及聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性率比較（n，%）

2.3 3種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)與單項(xiàng)檢測(cè)AUC值比較

比較B組三種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)與單項(xiàng)檢測(cè)的診斷AUC值，結(jié)果顯示，聯(lián)合檢測(cè)的 AUC值最高，為0.963，明顯高于CysC、Hcy和 U－mAlb單項(xiàng)檢測(cè)的AUC值 （P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 三種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)與單項(xiàng)檢測(cè)AUC值比較

3 討論

CysC是一種低分子量的堿性非糖化蛋白質(zhì)，廣泛地分布于機(jī)體組織的有核細(xì)胞及體液中，在血清中的含量不受年齡、性別、身高、重量、飲食、慢性疾病及大多數(shù)藥物的影響，其產(chǎn)生速率具有穩(wěn)定性，機(jī)體唯一的排泄器官為腎臟。CysC能夠自由通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜而不被腎小管重吸收，是目前公認(rèn)的一種反映腎小球?yàn)V過(guò)功能的理想內(nèi)源性標(biāo)志［4－6］。本研究顯示，隨著腎功能損害程度的加深，CysC顯著升高。

Hcy是一種蛋氨酸代謝中間產(chǎn)物。本研究顯示，隨著腎功能損害程度的加深Hcy顯著升高。Hcy的致病機(jī)制主要有：①Hcy具有自我氧化性，會(huì)破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞膜的完整性，致使內(nèi)皮細(xì)胞受損及功能減退；②Hcy能夠激活凝血因子，導(dǎo)致血管硬化、血栓形成。③Hcy能夠促使低密度脂蛋白的氧化，影響凝血酶調(diào)節(jié)蛋白的活性，致使細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞受損加重［7，8］。血清中Hcy增加會(huì)導(dǎo)致腎小球內(nèi)皮細(xì)胞的損傷、微循環(huán)障礙、微血管病變，導(dǎo)致腎功能受損。

U－mAlb的正常尿液排泄量微小，但當(dāng)患者腎功能早期受損時(shí)，腎小球會(huì)出現(xiàn)體積屏障及電荷屏障受損，致使 U－mAlb的排泄量增加［9，10］。本研究顯示，隨著腎功能損害程度的加深，U－mAlb顯著升高。但是，U－mAlb檢測(cè)的干擾因素很多，如婦女月經(jīng)期、血壓、發(fā)熱、尿路感染等均會(huì)影響其檢測(cè)結(jié)果。

本研究將CysC、Hcy和U－mAlb 3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，從不同的角度綜合反映了患者的腎功能損傷情況，有效地彌補(bǔ)了各單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)帶來(lái)的不足，有利于達(dá)到早期DN的診斷敏感性。本研究結(jié)果顯示，3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的診斷陽(yáng)性率為94.29%，明顯高于各指標(biāo)單項(xiàng)檢測(cè)的77.14%、74.29%和77.14%。

總之，聯(lián)合檢測(cè)CysC、Hcy和U－mAlb可以顯著提高早期診斷的敏感度，有利于DN的早期診斷，值得臨床推廣。

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