田祖芳　張雷

[摘要] 目的 比較透明質酸鈉凝膠與松解液在宮腹腔鏡聯合COOK導絲治療輸卵管阻塞性不孕患者的臨床療效。 方法 選擇2011年10月～2013年10月輸卵管阻塞不孕患者55例，分成治療組28例和對照組27例。治療組使用醫(yī)用透明質酸鈉凝膠30mL，對照組使用松解液30mL。比較兩組術后宮內妊娠率、異位妊娠率及卵管通暢率。 結果 術后3個月兩組阻塞情況比較，治療組阻塞率為0，對照組為3.7%，差異有統計學意義（P<0.05）。術后1年內兩組患者妊娠情況比較，治療組宮內妊娠率60.7% 、異位妊娠率7.1%，對照組宮內妊娠率33.3%、異位妊娠率29.6%，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者輸卵管通暢情況比較，治療組通暢率75.0%、通而不暢率14.3%，對照組通暢率44.4%、通而不暢率40.7%，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 在宮腹腔鏡聯合COOK導絲治療的基礎上使用透明質酸鈉凝膠能夠有效減少手術損傷，預防術后粘連，提高患者宮內妊娠率，降低異位妊娠率。

[關鍵詞] 透明質酸鈉凝膠；輸卵管阻塞；不孕

[中圖分類號] R711.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）17-40-03

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of hyaluronic sodium gel and release liquid in patients treated for fallopian infertility by Laparoscopy combined clinical efficacy COOK guide wire plug. Methods We selected 55 cases of patients who were treated for tubal obstruction infertility in our hospital from October 2011 to October 2013，they were randomly divided into two groups ，the treatment group and control group， the treatment group has 28 cases ，and the control group has 27 cases . The treatment group used 30ml of sodium hyaluronate gel， and the control group used 30ml of release liquid. We compared the rate of postoperative intrauterine pregnancy， the rate of ectopic pregnancy and tubal patency. Results The obstruction status of the two groups after three months was as follow， the blocking rate of the treatment group was zero. While 3.7% in the control group， there was a significant difference （P<0.05）. The pregnancy rate of 1 year postoperative ，the rate of intrauterine pregnancy was 60.7% in the treatment group ，the rate of ectopic pregnancy was 7.1% ， while the rate of intrauterine pregnancy was 33.3% in the control group ， the rate of ectopic pregnancy 29.6% ， there was a significant difference （P<0.05 ） ； the patency rate of the treatment group was 75.0% ， the poor patency rate of 14.3%， while the rate was 44.4% and 40.7% in the control group respectively， there was a significant difference （P<0.05 ） . Conclusion Using of sodium hyaluronate gel based on laparoscopic treatment of joint COOK guide wire Palace can effectively reduce the surgical trauma， prevention the postoperative adhesions， improve the rate of intrauterine pregnancy， and reduced the rate of ectopic pregnancy.

[Key words] Sodium hyaluronate； Tubal obstruction； Infertility

輸卵管阻塞性不孕[1-3]，是指男方生殖功能正常，女方子宮發(fā)育良好，卵巢功能正常，經輸卵管碘油造影術或通液術檢查證實輸卵管阻塞者。輸卵管阻塞性不孕雖然診斷較容易，但其治療卻較為復雜，療效不高，是眾多醫(yī)家研究的熱門課題之一。解決輸卵管病變的方法主要是微創(chuàng)手術，應用微創(chuàng)

手術治療輸卵管阻塞性不孕療效肯定[2]。但所有的輸卵管手術，輸卵管損傷在所難免。如何減少損傷，預防術后粘連，維持輸卵管通暢和生理結構，加速受損的輸卵管內外上皮的修復，恢復輸卵管的拾卵功能，從而最大程度地有效提高受孕率，是當前亟待解決的研究課題[4-5]。本研究通過對2011年10月～2013年10月在我院婦科門診經輸卵管碘油造影確診的輸卵管阻塞性不孕患者，采用宮腹腔鏡聯合COOK導絲技術對輸卵管內外粘連進行疏通分解、整形修復，然后對輸卵管內外粘連疏通分解處，采用透明質酸鈉凝膠進行損傷修復、粘連預防，從而有效提高了術后輸卵管通暢率及受孕率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年10月～2013年10月在我院婦科門診經輸卵管碘油造影確診輸卵管阻塞不孕患者60例（術中用宮腹腔鏡聯合COOK導絲技術疏通輸卵管，疏通55例，成功率為91.67%，5例疏通失敗被剔除），將55例疏通患者隨機分成治療組和對照組兩組，治療組28例，對照組27例。隨機分組經倫理委員會通過及患者知情同意。治療組年齡22～36歲，平均（29.5±0.4）歲，原發(fā)性不孕患者為4例、繼發(fā)性不孕患者為24例，流產次數為0～3次，平均（1.7±0.3）次，不孕持續(xù)時間1～8年，平均（3.8±0.7）年，一側輸卵管阻塞患者為20例，兩側輸卵管阻塞患者為8例。對照組年齡21～36歲，平均（29.7±0.5）歲，原發(fā)性不孕患者為5例、繼發(fā)性不孕患者為22例，流產次數為0～3次，平均（1.6±0.3）次，不孕持續(xù)時間1～7年，平均（3.6±0.6）年，一側輸卵管阻塞患者為19例，兩側輸卵管阻塞患者為8例。兩組患者的年齡、不孕年限、流產次數、原發(fā)不孕繼發(fā)不孕所占比例及兩側輸卵管阻塞通暢情況等比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 器械及材料

采用德國蛇牌公司生產的宮腔鏡、腹腔鏡電視攝像系統及美國COOK公司生產的COOK導絲及套管。醫(yī)用透明質酸鈉凝膠（5mg/mL）30mL[杭州協和醫(yī)療用品有限公司，注冊號：國食藥監(jiān)械（準）字2011第3640324號]。松解液30mL（慶大霉素16萬單位、糜蛋酶1000U、利多卡因20mL、地塞米松10mg混合液）。

1.3 手術方法

（1）腹腔鏡檢查下做亞甲藍輸卵管通液，證實輸卵管阻塞并有盆腔粘連。（2）腹腔鏡下輸卵管整形術：分解輸卵管、卵巢周圍粘連，恢復輸卵管、卵巢正常解剖位置和游離度，輸卵管傘端成形術。（3）宮腔鏡下檢查+COOK導絲輸卵管疏通術：宮腔鏡直視下插入COOK導絲，在腹腔鏡監(jiān)護下向前緩慢輕推COOK導絲至阻塞部位，遇到阻力大時輕柔地往返插入導絲數次，直至阻力消失。拔除導絲后從導管內推注醫(yī)用透明質酸鈉凝30mL或松解液30mL，發(fā)現輸卵管傘端有松解液或凝膠流出。術后處理：術后常規(guī)使用抗生素3d。

1.4 并發(fā)癥處理

術中及術后有少量陰道流血及腹痛，必要時對癥處理。嚴重并發(fā)癥有肺栓塞，患者會出現突感胸悶、心慌、頻繁嗆咳，面色輕度紫紺，要采用頭低臥位，吸氧、抗過敏等對癥處理。

1.5 術后隨訪

術后1、3個月行輸卵管通液觀察輸卵管通暢情況（通暢，通而不暢，阻塞）并記錄；術后1個月輸卵管通液通暢的患者，安排試孕，指導試孕1年，記錄受孕情況，并區(qū)分記錄宮內妊娠和異位妊娠及未孕；術后1年內未妊娠者行輸卵管碘油造影了解輸卵管通情況；術后1年內已妊娠者，不行輸卵管碘油造影檢查，但仍作為卵管通暢情況病例納入統計記錄（宮內妊娠者作通暢記錄，異位妊娠作通而不暢記錄）。

1.6 統計學處理

采用SPSS18.0軟件進行統計學處理，計數資料用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后1個月和術后3個月兩組患者輸卵管的通暢情況比較

在手術后1個月和3個月分別對對照組和治療組兩組患者的輸卵管通暢情況進行了隨訪，結果如下表1所示。

術后3個月兩組患者阻塞情況比較有非常顯著性差異（P<0.05），其他輸卵管通暢情況比較均無顯著性差異（P>0.05）。見表1。

2.2 術后1年內兩組患者妊娠情況及輸卵管通暢情況比較

在術后1年，對對照組和治療組患者的妊娠和輸卵管通暢情況進行了隨訪，結果如下表2所示。

術后1年內兩組患者妊娠情況比較，宮內妊娠、異位妊娠有統計學差異（P<0.05），未孕無統計學差異（P>0.05）；兩組患者輸卵管通暢情況比較，通暢、通而不暢有統計學差異（P<0.05），阻塞無統計學差異（P>0.05）。見表2。

3 討論

輸卵管阻塞是造成女性不孕的主要原因之一，約占女性不孕癥患者總數的40%左右，可造成家庭和個人心理創(chuàng)傷，是影響患者身心健康的醫(yī)學和社會問題[6-8]。目前治療輸卵管阻塞的主要方法為腹腔鏡下輸卵管整形術[7]，對異常組織（息肉、肌瘤、縱膈等）予以切除治療，準確尋找雙側輸卵管開口。而COOK導絲具有良好的韌性，只要找到輸卵管開口，就可能插入疏通阻塞的輸卵管，有其他的通液管所無法代替能功能。

透明質酸鈉也叫玻璃酸鈉，生物可降解性高分子聚糖類生物材料，無菌、無熱原、無致畸及致炎性，具有良好的生物相容性及生物學活性，在生理中性環(huán)境中，透明質酸鈉是一個聚陰離子，迄今為止，未發(fā)現因為用藥引起的不良反應，并且具有預防術后預防腹腔粘連的作用。而術后腹腔粘連是腹部及盆腔手術的主要并發(fā)癥。

透明質酸鈉能在漿膜上形成保護膜，并且保留較長的時間，從而使器官表面覆蓋的漿膜得到較好的修復，可顯著提高輸卵管的通暢率及受孕率[9-10]。]研究報告表明[11-12，在宮腹腔鏡聯合及加用透明質酸鈉治療輸卵管性不孕，術后1年輸卵管再通率97.83%，明顯高于對照組86.96%（P<0.05）。本研究結果表明：用宮腹腔鏡聯合COOK導絲技術，采用透明質酸鈉凝膠預防術后粘連，術后3個月兩組阻塞情況比較，治療組阻塞率為0，對照組3.7%，有統計學差異（P<0.05）。術后1年內兩組患者妊娠情況比較，治療組宮內妊娠率60.7%、異位妊娠率7.1%，對照組宮內妊娠率33.3%、異位妊娠率29.6%，有統計學差異（P<0.05）；兩組患者輸卵管通暢情況比較，治療組通暢率75.0%、通而不暢率14.3%，對照組通暢率44.4%、通而不暢率40.7%，有統計學差異（P<0.05）。

綜上所述，對于輸卵管阻塞性不孕患者，進行宮腹腔鏡聯合COOK導絲治療的基礎上再使用透明質酸鈉凝膠能夠有效減少手術損傷，預防術后粘連，降低異位妊娠率，提高患者妊娠率，改善患者生活質量，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2014-04-25）