高竑野++++++黃雍霞

[摘要] 目的 研究在誘導(dǎo)同時復(fù)合小劑量右美托咪定短時間小劑量泵入對防止腹腔鏡術(shù)后躁動的有效性。 方法 選40例ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～70歲腹腔鏡下行膽囊切除、宮外孕、卵巢囊腫切除術(shù)等手術(shù)時間約30 min的患者隨機(jī)分為兩組D組和N組。D組在誘導(dǎo)同時輔以右美托咪定（0.5～0.8）μg/（kg·h），泵注10～15 min停，總量不超過50 μg；N組常規(guī)誘導(dǎo)用藥，觀察兩組患者術(shù)后拔管時間、Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分（SAS）、躁動發(fā)生率的差別。結(jié)果 兩組拔管時間沒有明顯差異（P>0.05），D組的Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分（SAS）分值明顯低于N組（P<0.05），D組的躁動發(fā)生率明顯低于N組（P<0.05）。結(jié)論 在誘導(dǎo)同時輔以小劑量短時間右美托咪定可以有效防止腹腔鏡術(shù)后躁動。

[關(guān)鍵詞] 誘導(dǎo)時；小劑量；短時間；右美托咪定；腹腔鏡術(shù)后；躁動

[中圖分類號] R726.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）25-0119-03

腹腔鏡手術(shù)目前應(yīng)用越來越多，操作也越來越熟練，本院腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、宮外孕手術(shù)、卵巢囊腫手術(shù)等的手術(shù)時間一般在30 min左右，時間較短，但術(shù)中氣腹、手術(shù)牽拉未有減少，對麻醉要求的難度大大增加：要求既要有足夠的麻醉深度又要在術(shù)后能夠蘇醒迅速，尤其在基層醫(yī)院沒有足夠的復(fù)蘇室設(shè)備和人員的情況下麻醉平穩(wěn)而蘇醒迅速尤其顯得重要。如果為能蘇醒迅速而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥給予不足會使得患者因術(shù)中氣腹、術(shù)后牽涉痛、惡心嘔吐等不適造成患者術(shù)后躁動大大增加[1]，增加了麻醉風(fēng)險(xiǎn)；但如果為了減輕術(shù)后躁動而增加了術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量往往又會使患者蘇醒緩慢、拔管時間延遲、拔管后嗜睡等，也增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)及工作量。近年來廣泛使用的右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，能作用于脊髓和腦的α2腎上腺素能受體，起效快，作用時間短、兼具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用、且無呼吸抑制作用，據(jù)報(bào)道應(yīng)用于術(shù)中防止術(shù)后躁動有明顯效果，但如應(yīng)用的劑量過大、速度過快、持續(xù)時間過長往往會出現(xiàn)高血壓、低血壓、心動過緩、蘇醒延遲等不良反應(yīng)[2]。右美托咪定在腹腔鏡中的應(yīng)用的時間、方法、劑量報(bào)道不一，或在手術(shù)開始后應(yīng)用，結(jié)束前30 min停藥；或在術(shù)后應(yīng)用10 min等，在手術(shù)時間約為30 min的腹腔鏡手術(shù)在操作上不是最適宜。本研究的目的是觀察在誘導(dǎo)同時給予小劑量右美托咪定（0.5～0.8） μg/kg·h，持續(xù)10～15 min，總量不超過50 μg，對防止術(shù)后躁動是否有效，使之既能適合短時間腹腔鏡手術(shù)，又能不干擾麻醉的進(jìn)程[3]。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇 2011年7月～2013年12月在本院擇期行腹腔鏡手術(shù)且無嚴(yán)重的高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者40例，其中膽囊切除術(shù)20例，卵巢囊腫切除12例，宮外孕輸卵管切除8例，年齡20～70歲，體重45～85 kg，ASAI～I(xiàn)I級，隨時間先后分為兩組：D組（研究組）20例，年齡（47.3±5.4）歲，男女各10例； N組（對照組）20例，年齡（48.0±6.3）歲，男女各10例，兩組的年齡、性別等基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2用藥方法

兩組的誘導(dǎo)用藥均為常規(guī)使用芬太尼（2～4）μg/kg、丙泊酚（1.5～2.0） mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，氣管插管。D組在誘導(dǎo)給藥開始時即予右美托咪定（0.5～0.8） μg/（kg·h），持續(xù)泵注10～15 min，總量不超過50 μg，術(shù)中予七氟醚1.5%～3%吸入維持，術(shù)中芬太尼用量為（4～6） μg/kg，根據(jù)術(shù)中血壓心率變化調(diào)整七氟醚和芬太尼的劑量；N組不用右美托咪定，誘導(dǎo)和術(shù)中維持的用藥方法同D組，術(shù)中亦根據(jù)血壓心率變化調(diào)整七氟醚與芬太尼的用量，兩組均在標(biāo)本切下后減低七氟醚的吸入濃度，標(biāo)本取出、止血完成后立即停用七氟醚，術(shù)畢觀察兩組的蘇醒及拔管時間，蘇醒程度及蘇醒后躁動發(fā)生率有無區(qū)別。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)結(jié)束到拔管的時間（min）；②拔管后Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分（SAS）（1分為不能喚醒，惡性刺激無反應(yīng)，不能交流及服從指令；2分為非常鎮(zhèn)靜，對軀體刺激有反應(yīng)，不能交流與服從，有自主運(yùn)動；3分為鎮(zhèn)靜、嗜睡，語言和輕輕搖動可喚醒并能服從指令，但又迅即入睡；4分為安靜合作，容易喚醒，服從指令；5分為躁動、焦慮或身體躁動，經(jīng)勸阻可安靜；6分為非常躁動、需要保護(hù)性束縛及反復(fù)提示勸阻；7分為危險(xiǎn)躁動拉拽導(dǎo)管，輾轉(zhuǎn)掙扎，試圖翻越欄桿等）；③躁動發(fā)生率（%）（SAS評分5分以上即為躁動）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)時間：D組為（33.2±7.8）min，N組為（34.5±6.3）min，無顯著性差異（P>0.05）； 兩組拔管時間D組（15.5±2.3）min，N組（15.7±5.4）min，無顯著性差異（P>0.05）；SAS評分：D組（3.70±0.88）鎮(zhèn)靜程度評分低于N組（5.17±0.64），有顯著性差異（P<0.05）；D組躁動發(fā)生率（15%）低于N組（60%），差異有顯著性（P<0.05），見表1。

3 討論

躁動是意識障礙的一種表現(xiàn)，可表現(xiàn)為煩躁不安、沒有方向感、難于交流、不服從指令等等，全麻后躁動的原因可能是由于皮質(zhì)蘇醒過快而皮質(zhì)下中樞部分抑制致大腦功能不協(xié)調(diào)所致，誘因有很多，比如疼痛、藥物殘留、二氧化碳蓄積等[3]。

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、宮外孕輸卵管切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)等手術(shù)時間較短（均大約30min），術(shù)中氣腹、牽拉等刺激較大，在麻醉處理上深度要夠，為配合手術(shù)時間蘇醒也要快，因此術(shù)后躁動難免會增多，因此大大增加了麻醉工作量和風(fēng)險(xiǎn)。endprint

右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）為高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，作用于脊髓和腦的α2腎上腺素能受體起效快，作用時間短，兼具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用且無呼吸抑制作用，使蘇醒期大腦功能恢復(fù)協(xié)調(diào)[4]，是目前報(bào)道過的最為有效且能安全地降低躁動發(fā)生率的藥物，目前被廣泛應(yīng)用于各類手術(shù)麻醉中，其使用方法各異，如手術(shù)結(jié)束前30 min予右美托咪定0.8 μg/kg[5]、全麻誘導(dǎo)前30 min予右美托咪定1μg/kg10 min內(nèi)注入[6]、關(guān)腹后予右美托咪定0.5 μg/kg輸注10 min[7]等，因?yàn)樗芯康母骨荤R手術(shù)時間較短，手術(shù)過程僅30 min左右，以上用藥方法顯得過于復(fù)雜繁瑣，均不甚適合。如果短時間內(nèi)用到上述劑量會使劑量過大且持續(xù)時間長，往往可致高血壓、低血壓、心動過緩、蘇醒延遲等不良反應(yīng)[8]。

本研究中為了適應(yīng)短時間腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)采用在誘導(dǎo)同時加用泵注小劑量右美托咪定（0.5～0.8） μg/（kg·h）、持續(xù)短時間10～15 min的總量不超過50 μg的用藥方法，未使用負(fù)荷劑量，與誘導(dǎo)基本同步，未另占用時間。微小的劑量、緩慢的速度有效避免了高血壓、低血壓、心動過緩等副作用的發(fā)生[9]。右美托咪定與其他鎮(zhèn)靜催眠藥的作用機(jī)制不同，可產(chǎn)生自然非動眼睡眠。靜脈泵注右美托咪定后，分布半衰期（t1/2α）約6 min，消除半衰期（t1/2β）約2 h，時量相關(guān)半衰期（t1/2CS）隨輸注時間增加顯著延長，若持續(xù)輸注10 min，則t1/2CS為4 min。靜脈泵注負(fù)荷劑量1 μg/kg（10 min），右美托咪定的起效時間為10～15 min（從剛給藥算起）。雖然未給予負(fù)荷劑量，本研究觀察到的結(jié)果顯示仍有明顯的鎮(zhèn)靜作用，可能是因?yàn)閺?fù)合的全麻藥物丙泊酚、七氟醚和芬太尼的殘留作用加強(qiáng)了小劑量右美托咪定的鎮(zhèn)靜效果。右美托咪定臨床應(yīng)用指南中指出：麻醉蘇醒后給予右美托咪定或?qū)⑵渌?zhèn)靜催眠藥和（或）麻醉性鎮(zhèn)痛藥換成右美托咪定時，無需給予負(fù)荷劑量[10]。這從另一個角度佐證了在復(fù)合其他麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥時不用負(fù)荷劑量右美托咪定也能有效。誘導(dǎo)和麻醉過程中復(fù)合了全麻藥物，有其它全麻藥的鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)存在，再加上右美托咪定的起效時間為10～15 min，而作用高峰時間為25～30 min，即使只泵注了10～15 min，藥物的作用也已顯現(xiàn)[11]，其作用時間點(diǎn)與腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、宮外孕輸卵管切除手術(shù)、卵巢囊腫切除等手術(shù)時間契合，手術(shù)結(jié)束正好右美托咪定的作用高峰將過，既起到一定的鎮(zhèn)靜作用，又避免了鎮(zhèn)靜過度，有效地減少躁動的發(fā)生。D組患者手術(shù)結(jié)束后大部分（17/20）呼之能應(yīng)，拔管配合比較好，拔管后躁動的發(fā)生率明顯降低，印證了上述理論，有效降低了麻醉蘇醒期的風(fēng)險(xiǎn)，相比于其他用藥的方式方法，這種用藥方式顯得更加簡單有效，又不額外占用麻醉時間，適合應(yīng)用于時間較短的腹腔鏡手術(shù)中。

綜上所述在誘導(dǎo)時復(fù)合使用短時間泵注小劑量右美托咪定對防止短時間腹腔鏡手術(shù)術(shù)后的躁動不失為一種簡單有效且安全的用藥方法。

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（收稿日期：2014-02-26）endprint