秦艷平+周康華+溫迎春

[摘要] 目的 探討麻醉蘇醒期輸注舒芬太尼對氣管拔管時咳嗽反應的影響。 方法 81例患者隨機分為3組。在術(shù)畢拔管前S1組輸注舒芬太尼0.2 μg/（kg·h），S2組輸注舒芬太尼0.3 μg/（kg·h），C組輸注等容量的生理鹽水。記錄咳嗽分級，平均動脈壓（MAP）和心率（HR），蘇醒時間，術(shù)后1 h，6 h和24 h的疼痛評分，鎮(zhèn)痛藥用量，術(shù)后惡心嘔吐（PONV）評分。 結(jié)果 與C組比較S1和S2組在拔管時咳嗽評分和MAP、HR降低；三組蘇醒時間無顯著差異；與控制組比較S1和S2組術(shù)后1h疼痛、PONV評分、鎮(zhèn)痛藥用量顯著降低。結(jié)論 拔管前舒芬太尼以（0.2～0.3）μg/（kg·h）的速率輸注可抑制患者拔管時的咳嗽反應，降低鎮(zhèn)痛藥物需要量，不延長拔管時間，不增加PONV。

[關(guān)鍵詞] 麻醉蘇醒；并發(fā)癥；舒芬太尼

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）25-0060-04

全麻蘇醒期間刺激氣管操作可導致咳嗽和血液動力學的變化，在高血壓和冠心病的患者中，甚至可發(fā)生心腦血管意外[1]。研究證明靜脈注射瑞芬太尼可提供鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的作用，減輕氣管拔管時的咳嗽發(fā)生[2-4]。舒芬太尼比瑞芬太尼作用時間長，靜脈注射舒芬太尼能降低術(shù)后疼痛，且可避免痛覺過敏[5-8]。本研究評估異氟烷麻醉蘇醒期持續(xù)靜脈輸注舒芬太尼，對拔管期間咳嗽反應、血液動力學變化、麻醉蘇醒、疼痛評分、鎮(zhèn)痛藥物用量、PONV發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

得到倫理委員會批準后，選擇我院2011～2012年在全身麻醉下行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者81例，ASA分級I～II級，年齡35～60歲，隨機分為S1、S2和C組三組，排除患有哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性咳嗽病史，高血壓病史，中風病史，阿片類藥物過敏和BMI≥30 kg/m2的患者。

1.2方法

所有患者進入手術(shù)室后行心電監(jiān)護，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、血氧飽和度、BIS值。麻醉誘導：咪達唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚（1～2） mg/kg，阿曲庫銨0.5 mg/kg，芬太尼5 μg/kg。ID7.0氣管插管，套囊用空氣填充，套囊壓力維持在18～25 cmH2O。切皮時給予托烷司瓊2 mg i.v。異氟烷維持麻醉，術(shù)中保持BIS在40～50之間和呼末二氧化碳30～35 mmHg。手術(shù)結(jié)束后停用所有麻醉藥物，以8L/min氧氣通氣。S1組0.2 μg/（kg·h）泵注舒芬太尼，S2組0.3 μg/（kg·h）泵注舒芬太尼，C組泵注等容量的生理鹽水，直至氣管拔管。術(shù)畢接上自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）總量50 mL[0.2 μg/（kg·mL）]芬太尼，氟哌利多5 mg）到麻醉恢復室。PCA基礎(chǔ)輸注速度0.5 mL/h，鎖定時間15 min。BIS值在80時進行手控呼吸，待患者有自主呼吸后，用新斯的明0.2 mg/kg i.v逆轉(zhuǎn)肌松藥，如患者呼吸平穩(wěn)、握手有力，能夠完成指令性動作時氣管拔管。

1.3觀察指標

記錄基礎(chǔ)和拔管時的心率（HR）及平均動脈壓（MAP）（入手術(shù)室后連續(xù)2次監(jiān)測的HR和MAP平均值為基礎(chǔ)值）；手術(shù)結(jié)束時異氟烷呼末濃度；手術(shù)結(jié)束到BIS值80的時間（T1），睜眼的時間（T2）（手術(shù)結(jié)束到輕喚睜眼時間）、氣管拔管時間（T3）（手術(shù)結(jié)束到氣管拔管時間），舒芬太尼泵注時間（T4）；由不知曉分組的麻醉醫(yī)生記錄拔管時咳嗽分級及術(shù)后1 h，6 h和24 h疼痛評分、PCA給予總量記錄和術(shù)后PONV評分。當SPO2<95%為呼吸抑制[9]?？人苑旨墸?級：無咳嗽；1級：輕度咳嗽，僅為1次；2級：重度咳嗽，大于1次，但持續(xù)<5 s，有肢體不受控制運動但不影響拔管；3級：嚴重持久性咳嗽，持續(xù)咳嗽>5 s，且有頭部抬起、下頜僵硬長時間屏氣、肢體不受控制運動或紫紺等表現(xiàn)[10]。每隔10 min行疼痛評分，疼痛評分采用VAS評分，0：無疼痛，10：最疼痛；當VAS評分大于5時推注PCA泵1 mL。PONV評分：0：無惡心嘔吐，1：微弱的惡心嘔吐，不需任何治療，2：中等程度的惡心嘔吐，需要使用止吐藥物，3：嚴重的惡心嘔吐，對止吐藥無效。

1.4統(tǒng)計學分析

使用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示；分類數(shù)據(jù)用χ2檢驗；計量資料三組間比較采用F檢驗，兩兩比較用t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 三組患者一般情況比較

見表1。三組間一般資料無顯著差異，并均未出現(xiàn)呼吸抑制現(xiàn)象。

2.2 三組MAP和HR的比較

三組基礎(chǔ)MAP、HR無統(tǒng)計學差異。與C組比較，氣管拔管時在S1和S2中MAP和HR較低（P<0.05）。（t 值在S1組中分別是4.47和4.35，在S2組中分別是4.52和5.48）。與基礎(chǔ)值比較，三組的MAP和HR 均升高，P<0.05（t 值S1組分別是4.47和4.35；S2組分別是4.52和5.48；C組分別是8.78和7.82）。見表2。

2.3 麻醉蘇醒

三組的呼末異氟烷濃度T1、T2、T3、T4無顯著差異（P>0.05）。見表3。

2.4 拔管時咳嗽分級比較

與C組比較，S1和S2的咳嗽分級顯著降低（S1χ2=25.54，P<0.05；S2χ2=19.16， P<0.05）。見圖1。

2.5術(shù)后疼痛評分、PONV和PCA總量比較

與C組比較術(shù)后1 h的疼痛評分在S1和S2組降低，而術(shù)后6、24 h無顯著差異；與C組比較PCA用量，在術(shù)后1 h、6 h、24 h中S1和S2組顯著降低；與C組比較，術(shù)后1 h的PONV評分S1和S2組顯著降低（S1χ2=8.94； S2χ2=10.25，P<0.05）；見圖2和表4。endprint

3討論

全麻蘇醒期間刺激氣管操作可導致咳嗽、高血壓、心動過速、甚至引起心腦血管意外，并且咳嗽可引起切口裂開和增加出血的風險。

瑞芬太尼起效快，維持時間短，易于調(diào)控，臨床上用來抑制麻醉蘇醒期間的咳嗽反應[4]。但是會導致停止注射后較快出現(xiàn)疼痛，而且也有報道長期注射瑞芬太尼可出現(xiàn)痛覺過敏[6-8]。本研究顯示，與控制組比較，在拔管期間舒芬太尼注射組的咳嗽評分顯著降低，提示靜脈注射舒芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·h）靜脈輸注，可提高患者對氣管導管的耐受性，抑制咳嗽反應。

有報道提示在病態(tài)肥胖患者靶控輸注舒芬太尼可導致蘇醒延遲[11]。因此，限定BMI在正常范圍內(nèi)，舒芬太尼的輸注時間短于30 min。在本研究中蘇醒時間無顯著差異，提示BMI在（2～26）kg/m2患者，舒芬太尼輸注時間短于30 min時，不會出現(xiàn)蘇醒延遲。

舒芬太尼組HR和MAP在氣管拔管時改變較輕，提示和其他阿片類藥物類似，靜脈輸注舒芬太尼能減弱拔管時的血液動力學波動[12]。當舒芬太尼輸注持續(xù)時間1 h，舒芬太尼的半衰期大約15～20 min[13]。在本研究中所有患者的舒芬太尼的持續(xù)輸注時間小于1 h，舒芬太尼的持續(xù)鎮(zhèn)痛效應持續(xù)到術(shù)后1 h，但術(shù)后6 h和24 h無鎮(zhèn)痛效應。然而，術(shù)后6 h和24 h的PCA的用量顯著降低，提示靜脈輸注舒芬太尼能提高疼痛閾值。

舒芬太尼組的術(shù)后1 h的 PONV的評分顯著降低可能的原因有：預防性運用止吐藥物；以（0.2～0.3）μg/（kg·h）的速度輸注舒芬太尼不足以導致PONV；在舒芬太尼組降低咳嗽反應也起到一定的作用，因為傳輸信號到催吐中樞的咽部，減少了刺激，降低了PONV。阿片類藥物增加PONV的發(fā)生，但本研究得出結(jié)論當預防性的使用止吐藥物后，以（0.2～0.3）μg/（kg·h）的速度輸注舒芬太尼沒有顯著增加PONV的發(fā)生。

Hiberman等[14]研究表明舒芬太尼以（0.15～0.3） μg/（kg·h）速度輸注能有效平衡麻醉，未導致過度呼吸抑制。因此，在本研究中舒芬太尼以（0.2～0.3）μg/（kg·h）速度輸注是適宜，而且無呼吸抑制。

本研究的不足之處未使用把控輸注舒芬太尼，因此，抑制咳嗽但無蘇醒延遲的舒芬太尼的血漿濃度在本研究中無法得出。

總的來說，BMI在（21～26）kg/m2患者中，拔管前以（0.2～0.3）μg/（kg·h）速度輸注舒芬太尼能抑制咳嗽，未延遲拔管時間，降低術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的需要量，未增加PONV。

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