文/河南省駐馬店市中心醫(yī)院 張立新

現(xiàn)階段，醫(yī)院的病歷檔案主要分為兩個(gè)部分，即門(mén)診病歷檔案和住院病歷檔案。前者主要是包括患者的各種檢查報(bào)告書(shū)、病史、基本資料以及診斷等。后者主要是指患者在入院后的24小時(shí)之內(nèi)建立的一種病歷檔案。醫(yī)院病歷檔案信息化是以病歷檔案電子化作為標(biāo)志建立的電子病歷（compute-based patient record system，CPR）。電子病歷包括住院電子病歷、門(mén)診電子病歷以及其他相關(guān)的數(shù)據(jù)信息等。實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院病歷檔案的信息化管理，對(duì)提高醫(yī)院綜合管理效率具有重要意義。

一、構(gòu)建信息化電子病歷檔案系統(tǒng)

新時(shí)期，科學(xué)合理地利用醫(yī)院病歷檔案，有利于進(jìn)一步推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的快速發(fā)展。同時(shí)，病歷檔案的信息化管理，有助于醫(yī)院各個(gè)部門(mén)實(shí)現(xiàn)資源共享，提高醫(yī)院相關(guān)部門(mén)的工作效率。

因此，構(gòu)建一個(gè)良好的信息化病歷檔案系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展具有極大促進(jìn)作用。病歷是患者臨床信息的基本載體，能夠有效地反映患者的臨床治療進(jìn)展情況。電子病歷的建設(shè)是醫(yī)院信息化建設(shè)的重點(diǎn)。信息化電子病歷檔案系統(tǒng)的建立需要根據(jù)各個(gè)醫(yī)院的實(shí)際情況，對(duì)醫(yī)院的各個(gè)項(xiàng)目指標(biāo)進(jìn)行合理地設(shè)計(jì)，將傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷中的數(shù)據(jù)信息轉(zhuǎn)化為計(jì)算機(jī)系統(tǒng)能夠識(shí)別的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，以方便后期的查閱和管理。

同時(shí)，電子病歷檔案系統(tǒng)還需要各種特殊的診斷技術(shù)生成影像和信號(hào)。比如CT掃描圖像、磁共振成像、內(nèi)鏡檢查等。因此，一套比較完整的電子病歷檔案系統(tǒng)應(yīng)該包括醫(yī)學(xué)影像、ICU采集數(shù)據(jù)以及患者的病史等。此外，同一個(gè)區(qū)域的不同醫(yī)院之間還可以實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)信息的共享，各醫(yī)院之間可以實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的無(wú)縫連接和訪(fǎng)問(wèn)。

電子檔案系統(tǒng)的建立還應(yīng)該注重對(duì)數(shù)據(jù)的采集。比如，在自然語(yǔ)言的處理方面，可以對(duì)所有術(shù)語(yǔ)產(chǎn)生相關(guān)的索引，以便于醫(yī)師的有效診斷。如，當(dāng)醫(yī)生檢索的關(guān)鍵詞出現(xiàn)“咳痰”，其檢索結(jié)果不僅包含了“不咳痰”，而且還包括了“咳嗽”、“咳血”等。電子病歷檔案系統(tǒng)的構(gòu)建不僅要包含門(mén)診、病房的臨床信息，還應(yīng)包括各種檢查檢驗(yàn)信息。

二、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院病歷檔案信息化的質(zhì)量管理

信息化病歷檔案是各醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中所形成的各種文字、不同符號(hào)與圖像等資料的綜合。其不僅可以科學(xué)地反映患者的病情，而且還可以有效地提升醫(yī)院的管理水平。因此，在建立信息化病歷檔案系統(tǒng)之后，各大醫(yī)院還應(yīng)該加強(qiáng)質(zhì)量管理。

首先，各大醫(yī)院應(yīng)該充分地做好電子病歷檔案的歸檔工作。對(duì)需要保存的電子病歷主要內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化信息建立詳細(xì)的索引，以便于醫(yī)務(wù)人員檢索和醫(yī)院的管理分析。其中檢索的條件，包括患者的住址、姓名、性別、出生日期、住院科室、出院診斷等。

其次，相關(guān)人員要及時(shí)地反饋信息，補(bǔ)充電子病歷檔案數(shù)據(jù)信息。比如，醫(yī)院應(yīng)該保證電子病歷和紙質(zhì)病歷的同步，實(shí)現(xiàn)病歷的雙軌制管理。當(dāng)患者出院時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)地將患者的電子病歷進(jìn)行轉(zhuǎn)換，傳輸?shù)讲v歸檔服務(wù)器，并且進(jìn)行保存。同時(shí)，工作人員還應(yīng)該做好信息登記工作。

最后，醫(yī)院還應(yīng)該設(shè)置相應(yīng)的管理部門(mén)，加強(qiáng)對(duì)電子病歷檔案的管理，定期對(duì)電子病歷進(jìn)行檢查，以保障電子病歷信息系統(tǒng)的安全。如果出現(xiàn)病毒，要及時(shí)上報(bào)有關(guān)部門(mén)，采取相應(yīng)的措施。還應(yīng)不斷完善電子病歷檔案的內(nèi)容，以更好地實(shí)現(xiàn)病歷檔案的利用價(jià)值，為提高醫(yī)院的管理水平服務(wù)。

三、提升醫(yī)院病歷檔案管理人員的信息化水平

信息病歷檔案系統(tǒng)的建設(shè)還需要不斷地提高管理人員的信息化水平。

第一，醫(yī)院應(yīng)該定期對(duì)病歷檔案管理人員進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)。比如檔案管理的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、計(jì)算機(jī)實(shí)際應(yīng)用操作知識(shí)等，通過(guò)不斷提升管理人員的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，提高其信息化管理水平。

第二，病歷檔案信息化管理的相關(guān)工作人員還應(yīng)該不斷地提升自身的職業(yè)道德素質(zhì)，嚴(yán)格地保護(hù)好患者的個(gè)人隱私，并且及時(shí)地防止病歷檔案信息泄漏等。

第三，病歷檔案管理人員還應(yīng)該具備強(qiáng)烈的責(zé)任心，養(yǎng)成認(rèn)真、負(fù)責(zé)的工作態(tài)度。對(duì)患者的個(gè)人信息和病歷信息輸入，要正確及時(shí)，核對(duì)無(wú)誤，以保證病歷信息的準(zhǔn)確性。

四、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，加強(qiáng)對(duì)病歷檔案的信息化管理，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院的科學(xué)發(fā)展具有重要意義。因此，有條件的醫(yī)院都應(yīng)該利用現(xiàn)代信息技術(shù)發(fā)展的優(yōu)勢(shì)，建立相應(yīng)的電子病歷檔案信息系統(tǒng)，提高醫(yī)院管理工作效率，改善醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)院綜合實(shí)力。

[1]朱華舟.醫(yī)院病歷檔案信息化的幾點(diǎn)思考[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,04(10):12-13.

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