微創(chuàng)電凝聯(lián)合主干剝脫術(shù)治療原發(fā)性大隱靜脈曲張的療效

楊 寬，劉學(xué)軍 ，米俊輝

（安陽(yáng)市中醫(yī)院a.介入血管科；b.外一科，河南 安陽(yáng) 455000）

下肢靜脈曲張是一種常見(jiàn)病，尤以原發(fā)性大隱靜脈曲張更為多見(jiàn)。早期以站立后下肢疲勞、無(wú)力為主，后期則易形成濕疹、潰瘍等，嚴(yán)重影響患者的生活［1］。單純性大隱靜脈曲張以手術(shù)治療為主，且手術(shù)方法眾多，傳統(tǒng)的治療方法為大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)，但切口多、創(chuàng)傷大，常造成患肢皮下出血和血腫，術(shù)后恢復(fù)慢，且在小腿上留下許多瘢痕，影響美觀。2011年1月至2013年12月，筆者采用微創(chuàng)電凝聯(lián)合主干剝脫術(shù)治療原發(fā)性大隱靜脈曲張患者37例，均取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選擇在安陽(yáng)市中醫(yī)院住院治療的原發(fā)性大隱靜脈曲張患者74例，均經(jīng)超聲檢查確診為原發(fā)性大隱靜脈曲張，且深靜脈瓣功能良好。其中男39例，女 35 例，年齡 36～76（57.2±8.4）歲，病程 3～30（10.5±5.0）年。雙側(cè)53例，單側(cè)21例。按CEAP分級(jí):C2級(jí) 10肢，C3級(jí) 30例，C4級(jí) 52例，C5級(jí) 10肢，C6級(jí)5肢。將74例患者按治療方法的不同分為2組:觀察組和對(duì)照組，每組37例。2組的性別、年齡及CEAP分級(jí)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的大隱靜脈剝脫術(shù)治療。采用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，常規(guī)高位結(jié)扎大隱靜脈及其屬支，內(nèi)踝上方大隱靜脈采用剝脫器進(jìn)行剝脫，并壓迫止血。下段曲張靜脈逐級(jí)進(jìn)行切口剝脫。然后，關(guān)閉切口，并以彈力繃帶包扎下肢。

觀察組采用微創(chuàng)電凝聯(lián)合主干剝脫術(shù)治療。采用站立位，充分暴露下肢，充分顯露曲張靜脈，以甲紫溶液進(jìn)行標(biāo)記。然后，采用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，于卵圓窩處斜行切開(kāi)2～3 cm切口，分離大隱靜脈及屬支，并于距股靜脈0.5 cm處結(jié)扎大隱靜脈。內(nèi)踝處橫行切開(kāi)1 cm切口，深度以切斷大隱靜脈為度。遠(yuǎn)端絲線結(jié)扎，近端結(jié)扎后插入剝脫器直達(dá)腹股溝處。電凝導(dǎo)管分別穿刺大隱靜脈5條屬支，回血后電凝曲張靜脈，并用0.9%氯化鈉注射液紗塊覆蓋皮膚，以預(yù)防灼傷皮膚。電凝過(guò)程可適當(dāng)按壓曲張靜脈，擠出殘余血液。然后，關(guān)閉切口，并以彈力繃帶包扎下肢。

1.3 術(shù)后處理

抬高下肢，以降低術(shù)后水腫。鼓勵(lì)患者做足部運(yùn)動(dòng)，以預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后每周復(fù)查1次，根據(jù)血管閉塞情況拆除彈力繃帶更換彈力襪，維持2～3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察2組單側(cè)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥及住院時(shí)間的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

觀察組并發(fā)癥為皮下淤血2例，皮下硬結(jié)5例，切口感染1例；對(duì)照組并發(fā)癥為皮下淤血5例，皮下硬結(jié)14例，切口感染3例，術(shù)后皮膚麻木8例。

與對(duì)照組比較，觀察組單側(cè)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 2組單側(cè)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥及住院時(shí)間的比較

3 討論

下肢靜脈曲張是血管外科中的常見(jiàn)病、多發(fā)病，我國(guó)發(fā)病率為8.8%［2］。大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)是治療原發(fā)性大隱靜脈曲張的傳統(tǒng)手術(shù)方法，但其有創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢及住院時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)［3］。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了腔內(nèi)激光、射頻、電凝法及刨吸術(shù)（Trivex）等微創(chuàng)手術(shù)方法［4］。

微創(chuàng)電凝主干剝脫術(shù)是傳統(tǒng)大隱靜脈剝脫術(shù)與微創(chuàng)完美結(jié)合的一種手術(shù)方式，以電凝產(chǎn)生的局部電熱，使血管內(nèi)膜損傷血液凝結(jié)，再給予加壓包扎，達(dá)到完全閉合血管作用［5］。與傳統(tǒng)的手術(shù)方法相比，微創(chuàng)電凝主干剝脫術(shù)切口少，且穿刺處無(wú)傷口，無(wú)需縫合。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組單側(cè)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低（P＜0.05），而并發(fā)癥以皮下淤血及硬結(jié)為主。為降低并發(fā)癥應(yīng)做到:1）合理選擇電凝電流及燒灼時(shí)間。電流過(guò)大或燒灼時(shí)間長(zhǎng)，雖可以促進(jìn)血管有效閉合，降低復(fù)發(fā)率，但過(guò)度損傷血管內(nèi)膜，擴(kuò)大壞死面積，產(chǎn)生大量炎性因子而致使治療后硬結(jié)產(chǎn)生；電流過(guò)小或燒灼時(shí)間過(guò)短，又達(dá)不到有效電凝、損傷血管內(nèi)膜的目的，增加術(shù)后淤血發(fā)生率。至目前為止，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，均憑借操作醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行。筆者發(fā)現(xiàn)，硬結(jié)及淤血均多發(fā)于小腿部，其他部位發(fā)生率相對(duì)較低，故認(rèn)為小腿部電凝過(guò)程中，應(yīng)縮短燒灼時(shí)間，降低輸出功率，后撤速度適當(dāng)加快。2）降低神經(jīng)損傷及術(shù)后感染率。蚊式鉗剝脫曲張靜脈過(guò)程，應(yīng)以皮下組織為分界線，緊貼皮下組織，避免過(guò)深、盲目及強(qiáng)硬牽拉。如牽拉過(guò)程中阻力增大時(shí)，應(yīng)尋找引起的原因，以降低神經(jīng)損傷發(fā)生率。術(shù)前已形成潰瘍患者，切口選擇應(yīng)避開(kāi)潰瘍區(qū)域，以降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，且可避免損傷潰瘍區(qū)域血運(yùn)，影響愈合。3）術(shù)后壓迫時(shí)間。術(shù)后應(yīng)給予彈力繃帶壓迫1周左右，過(guò)早拆除繃帶，會(huì)引起皮下淤血，影響血管閉塞，增加復(fù)發(fā)的概率。

綜上所述，微創(chuàng)電凝聯(lián)合主干剝脫術(shù)治療原發(fā)性大隱靜脈曲張，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用。

［1］劉陽(yáng)，黎一鳴，楊文彬，等.腔內(nèi)激光與傳統(tǒng)手術(shù)治療大隱靜脈曲張的薈萃分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（23）:1822-1826.

［2］張紹華，劉清浩.改良電凝刀頭微創(chuàng)治療大隱靜脈曲張191 例［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2013，20（1）:29.

［3］王藏慧.介入導(dǎo)管電凝術(shù)聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療下肢靜脈曲張的效果觀察［J］.中國(guó)綜合臨床，2013，29（3）:293-295.

［4］龔龍，易春華，童彥初，等.腔內(nèi)激光治療下肢靜脈曲張術(shù)后并發(fā)癥的原因及對(duì)策［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志， 2013，15（2）:238-239.

［5］傅庭煥，高國(guó)強(qiáng)，白雪，等.大隱靜脈傳統(tǒng)剝脫術(shù)與激光治療大隱靜脈曲張的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究［J］.中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（1）:13-16.