楊永宏，鄭 杰，樓肅亮，趙志芳，張冬生，趙新華，陶利江

隨著社會老年人口比例的劇增，退行性脊柱側(cè)凸(degenerative scoliolosis，DS)的治療越來越受到人們的關(guān)注。多數(shù)學者認為DS首選保守治療，但不少患者仍然愿意選擇手術(shù)治療［1-3］。面對不同類型患者，如何合理選擇手術(shù)方案，是困擾廣大臨床醫(yī)師的難題之一。我科2012年1月—2013年12月對9例中重度退行性脊柱側(cè)凸患者采用了后路選擇性經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突截骨、減壓、椎弓根螺釘內(nèi)固定去旋轉(zhuǎn)矯形術(shù)治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組9例，男3例，女6例;年齡58歲～78歲，平均67歲;病程1年～18年，平均4．6年。9例患者術(shù)前均有不同程度的腰痛，7例單側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛或麻木，6例有間歇性跛行癥狀，癥狀均以坐位到站立及行走等體位變化時明顯，術(shù)前腰腿痛情況按JOA評分為(11．1±1．2)分。所有患者術(shù)前均行X線片檢查，均有不同程度的脊柱側(cè)凸，冠狀位平均Cobb角(24．3±1．4)°。因目前對于DS中重度的界定尚無統(tǒng)一標準，因此我們把術(shù)前冠狀位平均Cobb角15～25°的定為中度側(cè)凸，＞25°的定義為重度側(cè)凸，本組9例患者術(shù)前Cobb角均＞15°，均行MRI檢查，提示腰椎間盤不同程度突出及硬膜受壓，5例椎管狹窄。因患者均為老年人，術(shù)前均對全身情況進行評估，其中高血壓病5例，糖尿病2例，骨質(zhì)疏松4例，合并支氣管炎及輕度肺部感染1例，中度胃潰瘍1例。術(shù)前通過內(nèi)科治療后，患者血壓、血糖控制在正常范圍，肺部感染，骨質(zhì)疏松及胃潰瘍情況均得到顯著改善。9例DS患者術(shù)前均進行了3個月到半年以上的保守治療，患者腰腿痛癥狀無明顯改善，且均有強烈的手術(shù)意愿。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)X線片及MRI等討論手術(shù)方案，結(jié)合癥狀及體征，對壓痛最明顯處、椎間盤突出最明顯、硬膜受壓最明顯節(jié)段或椎管狹窄最明顯處進行手術(shù)治療。手術(shù)均采用全身麻醉，采用腰背后正中切口，暴露整個側(cè)凸節(jié)段，根據(jù)側(cè)凸固定原則確定上下端椎，在此范圍內(nèi)置釘，選擇2～3個側(cè)凸最嚴重間隙處行椎板及雙側(cè)關(guān)節(jié)突截骨共9例21處，對椎間盤突出最明顯、硬膜受壓最明顯節(jié)段或椎管狹窄進行減壓，尤其注意神經(jīng)根出口處的減壓，在脊柱側(cè)凸凹側(cè)撐開椎間隙，最好放置1枚Cage，然后利用已置入椎弓根螺釘進行去椎體旋轉(zhuǎn)及凹側(cè)撐開、凸側(cè)壓縮的矯形，達到最佳效果后按照腰椎生理弧度分別放置預彎好的2根鈦合金棒連接固定。最后將備用的碎骨植入選擇減壓過的椎間隙，進行椎間植骨，對未減壓的部位進行椎板和關(guān)節(jié)突的植骨。放置一引流皮管，關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予抗感染、支持藥物、抗骨質(zhì)疏松藥物治療，因術(shù)中采用自體血回輸，術(shù)后平均輸血400 ml，術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管。患者術(shù)后5～7 d可在支具保護下坐起或下床大小便，拆線后堅持腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3個月以臥床休息為主。定期復查，術(shù)后3個月、1年、2年拍攝X線片。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 10．0統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)結(jié)果以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗。α=0．05為檢驗水準。

2 結(jié)果

本組9例進行術(shù)后3個月腰腿痛情況JOA評分為(22．2±1．4)分，X線片檢查示 Cobb角術(shù)后3個月為(11．1±1．5)°。與術(shù)前相比，JOA 評分、Cobb角差異均有統(tǒng)計學意義(t=20．3，P=0．00;t=35.2，P=0．00)。4例患者有輕度下肢疼痛、麻木，考慮術(shù)中神經(jīng)牽拉及術(shù)后神經(jīng)根腫脹，經(jīng)靜滴地塞米松10 g/d+甘露醇250 ml/d，最遲在1周內(nèi)顯著緩解。

3 典型病例

女，62歲，因反復腰背痛2年，加重1個月入院，入院后?？撇轶w:行走跛行，雙手扶腰行走，單次行走不能超過400 m，腰背肌局部壓痛、叩痛，以凸側(cè)明顯，左下肢直腿抬高試驗50°陽性，雙下肢反射正常。術(shù)前X線提示腰椎退行性脊柱側(cè)凸，腰椎前凸角消失。腰腿痛情況JOA評分12分，術(shù)前Cobb角23．6°，診斷為退行性脊柱側(cè)凸(中度)，腰椎間盤突出癥。椎板關(guān)節(jié)突截骨矯形術(shù)后3個月、1年及2年復查，患者腰椎側(cè)凸顯著改善，并重建腰椎前凸，術(shù)后患者腰背痛顯著緩解。腰腿痛情況JOA評分22分，術(shù)后Cobb角2．8°，冠狀位及局部矢狀位平衡情況改善明顯，見圖1。

圖1 退行性脊柱側(cè)凸患者行椎板關(guān)節(jié)突截骨矯形術(shù)前、后X線片

4 討論

對于退行性脊柱側(cè)凸的手術(shù)治療目前尚無統(tǒng)一的評價標準。目前手術(shù)目的是緩解疼痛，促進功能恢復，改善生活質(zhì)量，打破脊柱失平衡所造成的惡性循環(huán)［4-7］。我科自2009年開始系統(tǒng)進行退變性脊柱側(cè)凸的治療，至今積累了約400余例的手術(shù)經(jīng)驗。我們認為，盡管DS的矯形不是目的，但如果能夠在相對安全有效的前提下矯正側(cè)凸，去除椎體旋轉(zhuǎn)，恢復椎體矢狀位平衡，對于重建軀體的平衡有意義。對于中重度退變性脊柱側(cè)凸而言，由于脊柱的失平衡往往是極為僵硬的，因此矯形是困難的。經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突截骨是我科目前逐漸開展的一項新技術(shù)，經(jīng)臨床應用，矯形效果明顯。

4.1 病例的選擇與術(shù)前準備 我們認為，對于DS的手術(shù)治療，尤其是中重度的患者，要得到好的治療效果，必須慎重篩選合適的病例。Silva與Lenke等［8］將退行性脊柱側(cè)凸分為6級，并為各分級推薦了相應的手術(shù)治療方案:一級:單純減壓［9］;二級:減壓+短節(jié)段后路固定融合［10］;三級:減壓+側(cè)凸器械矯形［11］;四級:減壓 + 前后方器械融合［12］;五級:胸椎固定及融合的延伸;六級:包含對特定畸形的截骨矯形。本組中9例均符合該標準六級。術(shù)前我們對患者進行充分的評估，對于全身性的疾病也進行了適當?shù)目刂疲瑫r，我們還組織了護理人員一對一地進行術(shù)前心理輔導，有效緩解患者的手術(shù)恐懼心理，既不至于形成過高的期望值，同時也減少了術(shù)后并發(fā)癥。

4.2 截骨術(shù) 術(shù)前X線的評估是一個重點，主要是確定截骨的椎體。依據(jù)經(jīng)驗，截骨的椎體選擇不一定是中立椎，一般我們考慮截骨的范圍主要是理論上的側(cè)凸起始椎，其X線特征往往包括側(cè)凸凹側(cè)的鉗形骨贅形成，小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的嚴重硬化增生，椎體冠狀位的旋轉(zhuǎn)畸形等。如典型病例的截骨范圍選擇在腰2～3、腰4～5以其椎間隙為中心的上椎板下部及下椎板上部，包括外側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)必須完全截斷，橫突一般可保留。從關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部位行椎間盤雙側(cè)切除，同時松解神經(jīng)根。由于凹側(cè)椎間隙狹窄且椎弓根螺釘已經(jīng)植入，椎間盤的切除可能較為困難，術(shù)中可在截骨上下椎弓根臨時裝上連接桿撐開間隙或直接在截除的棘突根部撐開間隙以達到充分減壓及松解，并在椎間隙內(nèi)植入1枚Cage，如存在側(cè)方的骨橋連接可小心切斷但有一定風險。本組9例平均進行2處截骨，減壓過程中除1例出現(xiàn)腦脊液漏外其余均未出現(xiàn)其他截骨相關(guān)并發(fā)癥，完成單處截骨平均約需30 min，截骨過程失血200～300 ml。術(shù)前備血、術(shù)中椎弓根螺釘?shù)臏蚀_植入(盡量一次完成，以保證螺釘?shù)睦喂坛潭龋绕鋵τ诠琴|(zhì)疏松患者)、冰水的應用、小心操作以減少脊髓的刺激并減少出血都是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

4.3 截骨后的處理 椎板關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)截骨完成后一般先在凸側(cè)上連接桿，連接桿預彎以改善術(shù)后的腰椎前凸弧度及胸椎后凸，盡管這會造成上連接桿的困難。在凹側(cè)椎弓根螺釘上植入多枚置釘器，去除椎體冠狀位旋轉(zhuǎn)，擰緊對側(cè)連接桿螺母，再上凹側(cè)連接桿。此時，矯形完成。本組9例通過以上截骨及椎體去旋轉(zhuǎn)均取得了較為滿意的矯形效果，Cobb角由術(shù)前平均(24．3 ±1．4)°矯正到術(shù)后(11.1 ±1.5)°，同時腰椎生理弧度也得到滿意的恢復。

隨著社會老齡化的加劇，包括DS在內(nèi)的成人脊柱側(cè)凸正在以人們先前從未認識到的程度對醫(yī)療產(chǎn)生深遠影響［13-19］。后路經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突截骨減壓、側(cè)凸矯形、椎間植骨融合、椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療重度退行性脊柱側(cè)凸，從短期來看，可起到減壓、矯形、融合、重建脊柱穩(wěn)定性的目的，取得了良好的手術(shù)效果，提高了老年患者的生活質(zhì)量，是DS適宜的手術(shù)治療方法。但目前病例較少，隨訪年限低，長期療效有待觀察。

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