陸譯

1989年6月27日18時20分，從法國默倫開往巴黎里昂火車站的Z5300次列車正在準點行駛。它的行程為40 km，將用時50 min。這列火車共有8節(jié)車廂。

生死時速

18時36分。在距離巴黎8 km的地方，正當火車駛過佛得邁松火車站時，坐在第二節(jié)車廂的一名年輕女士拉動了緊急剎車索?；疖囎詣油Ａ讼聛恚{駛員讓那位女士下了車。再次啟動火車之前，駕駛員需要重設(shè)警報器，讓剎車索復(fù)位。完成這些工作只需幾分鐘，但駕駛員還是通知控制室采取相應(yīng)措施。

19時02分，駕駛員已經(jīng)設(shè)置好剎車，火車準備啟動，前往巴黎，但由于這樣一段小插曲，火車比時刻表晚點了26min。

19時04分，一列載滿乘客的市郊火車因故無法離開里昂火車站，停留于2號站臺。而Z5300次列車也即將在這個站臺?？俊Ｐ盘枂T已經(jīng)提前做好安排，以免這列火車再進入2號站臺。在它距離2號站臺還有500 m時，轉(zhuǎn)轍器將會自動調(diào)整，讓火車駛往空置的1號站臺。

19時07分，晚點的火車正在以每小時95 km的速度疾馳。黃色信號燈警示降慢車速，因為前方有一段陡坡。駕駛員拉動了剎車，但是火車沒有任何反應(yīng)。駕駛員立刻意識到：剎車失靈了，他無法讓車速降下來！而在不足2500 m外，就是熙熙攘攘的火車站。駕駛員指揮列車員立刻去找手閘，他自己繼續(xù)拉動剎車，火車速度有所下降，但幅度不大。

19時07分30秒，Z5300次列車駕駛員用無線電向里昂車站控制室發(fā)出了警告。信號員將所有綠燈變?yōu)榱思t燈，其他各列火車都就地停下。幾分鐘內(nèi)，整個鐵路網(wǎng)絡(luò)都停止了運行——但推遲出站的那列火車還停留在2號站臺。

19時08分，Z5300次列車駛上了傾斜4°的下坡路，直奔火車站。在此過程中它的速度再次提升。駕駛員盡力把所有乘客疏散到最后一節(jié)車廂。

19時09分30秒，信號員看到失控火車沒有開往應(yīng)該由轉(zhuǎn)轍器導(dǎo)向的1號站臺，而是直接沖向停留在2號站臺的那列市郊火車。他迅速通過站臺的播音發(fā)出警號，疏散車站里的人員。幾秒鐘后，307 t重的失控火車撞上了?？吭?號站臺的市郊火車。

19時20分。第一批救援人員抵達里昂火車站，迅速開展救援。最終，此次事故導(dǎo)致56人死亡，57人受傷。

致命閥門

3天后，調(diào)查人員開始檢查失控火車的殘骸，希望從中找到剎車系統(tǒng)失靈的原因。很快，調(diào)查人員就在殘骸中發(fā)現(xiàn)了一個可疑之處——主制動閥好像被關(guān)閉過。剎車由火車頭中生成的壓縮氣體提供動力，氣體在壓力的作用下，進入鋪設(shè)在8節(jié)車廂中的管道。每節(jié)車廂都有一個獨立的剎車單元，用來從管道中獲得氣體?；疖囶^尾部的管道上有一個制動閥，閥門負責(zé)向車身輸送氣體。在失控火車上，這個閥門的控制桿關(guān)閉了，于是氣體無法在管道中流通，不能再為剎車提供動力。

在詢問過失控火車的駕駛員后，調(diào)查人員了解到，在列車行駛的前58 min里，剎車運行正常，因為一名乘客拉動了緊急剎車索，他們進行了緊急停車。在緊急停車后重設(shè)剎車系統(tǒng)，是一個簡單的例行程序，不應(yīng)該會導(dǎo)致剎車失靈。但駕駛員來到第一節(jié)和第二節(jié)車廂之間處理過緊急剎車索的重調(diào)手柄后，他發(fā)現(xiàn)剎車仍然處于鎖定狀態(tài)。

調(diào)查人員仔細查看了失控火車的剎車系統(tǒng)設(shè)計圖，發(fā)現(xiàn)了一個現(xiàn)象——如果制動管的控制桿轉(zhuǎn)換到關(guān)閉狀態(tài)，一個鎖定剎車的安全裝置就會發(fā)揮作用，這時就算重設(shè)緊急剎車索也無濟于事，這套故障保險系統(tǒng)可以讓火車在剎車失壓時停止運行。調(diào)查人員由此懷疑是駕駛員錯誤地關(guān)閉了閥門。從駕駛員的敘述中，調(diào)查人員的猜想得到了證實：在重設(shè)緊急剎車索的過程中，駕駛員曾以主制動管控制桿作為用力支撐點。他在用力移動緊急剎車索的重設(shè)手柄時，不小心推動了制動管控制桿，關(guān)閉了閥門，這就意味著切斷了為整列火車的剎車系統(tǒng)提供動力的空氣供應(yīng)，后7節(jié)車廂的剎車全部被鎖定。

此時解開剎車的方法只有兩種：重新給整個系統(tǒng)加壓，或者人工給每個剎車解鎖。按照標準程序，駕駛員應(yīng)該請來工程師，但是由于他急于動身，因此無視章程，開始自行給剎車解鎖。他不知道整個系統(tǒng)被鎖，是由于他移動了剎車控制桿，引起壓力不足所致。相反，他認為剎車被鎖是因為壓力過大。這是因為剎車系統(tǒng)中常常存在氣栓的現(xiàn)象，當有人拉動緊急剎車索，致使剎車單元周圍的壓力過大時，這種情況就會發(fā)生。駕駛員認為只要釋放出一些壓力，氣栓就會消失，剎車就會恢復(fù)正常。因此他對后7節(jié)車廂全部進行了減壓操作。當時這個方法奏效了，剎車看似被解鎖。但事實上，駕駛員清除的不是氣栓，而是殘留在系統(tǒng)中的那一點寶貴的氣體，剎車并未恢復(fù)正常。

災(zāi)難多米諾

到了這個地步，災(zāi)難仍然是可以避免的?；疖嚿嫌幸粋€備用電閘，當車速很高時可以用它來減速，以減少剎車墊的磨損。但駕駛員并沒有使用它，他解釋說，因為當時列車員去車廂里找手閘了。但實際上，手閘只能用來穩(wěn)固靜止的火車，并沒有足夠的動力讓高速運行的火車停下來。

調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)，火車司機們都不愛動用電閘，因為擔心同時使用氣閘和電閘，可能會引起阻塞，鎖閉火車的車輪。這列火車的駕駛員平時就很少用電閘，因此在驚慌中，他完全忘了電閘就在駕駛室里，并可以派上用場。

除此之外，火車站還有一個安全系統(tǒng)。出現(xiàn)火車失控的情況時，標準程序是把火車轉(zhuǎn)移到一段空置的鐵軌延長線上。站臺管理員告訴調(diào)查人員，他在無線電里聽到了失控列車駕駛員的求救呼叫。但在慌亂中，失控列車駕駛員忘記了表明身份，管理員不知道呼救來自哪列火車，也就無法調(diào)整路線。當管理員想再次和那位司機取得聯(lián)系時，對方卻沒有了回應(yīng)。此時他只知道，失控火車是駛往地下站臺的4列火車之一。

調(diào)查人員查明，管理員和其他站臺人員聯(lián)系了4位司機。他們只要查出了3列正?；疖嚕湍艽_認失控火車的車次。但是失控列車的駕駛員在離開駕駛室前，按下了常規(guī)警報。報警器向鐵路線上的所有火車發(fā)出高頻音，通知司機們停下火車，直至收到新指示。于是司機們紛紛打電話給站臺管理員，試圖問明情況，這導(dǎo)致通信線路繁忙，管理員無法及時確認哪一輛才是失控火車。

失控火車行駛在2S號線上，徑直向著?？吭?號站臺的市郊火車沖去。但在站臺前500 m處，鐵軌上的一套轉(zhuǎn)轍器本應(yīng)自動引導(dǎo)失控火車離開2S號線，進入空置的1號站臺。如果是在這種情況下，失控火車就只會撞上鐵軌末端的緩沖裝置，不會帶來如此嚴重的后果。那么為什么失控列車仍然駛?cè)肓?號站臺呢？調(diào)查人員在調(diào)查時，有了驚人的發(fā)現(xiàn)。

由于技術(shù)先進，里昂火車站的信號員可以提前給鐵軌轉(zhuǎn)轍器設(shè)計程序。進站火車的進站路線是前一天就設(shè)定好的，比如Z5300次列車，進站后會駛?cè)?號站臺。但是事故發(fā)生前，信號員得知2號站臺還有火車滯留，于是就通過預(yù)設(shè)轉(zhuǎn)轍器，自動將Z5300次列車導(dǎo)向1號站臺。信號員在聽到失控列車發(fā)出的警報以后，按照章程啟動了常規(guī)關(guān)閉程序，為的是將所有信號燈轉(zhuǎn)為紅色狀態(tài)，但這一關(guān)閉程序也會撤銷所有的轉(zhuǎn)轍器預(yù)排程序。如此一來，轉(zhuǎn)轍器便不再自動將失控火車轉(zhuǎn)到1號站臺上，而是鎖定在當前位置，也就是繼續(xù)駛向2號站臺。至此，這一系列謎題終于全部揭曉了答案。

調(diào)查組認定，這一事故的主因是駕駛錯誤。他們也指出了鐵路系統(tǒng)中存在的幾個技術(shù)和安全缺陷，比如：制動管控制桿輕易就能被碰到，而且極易遭到破壞；無線電系統(tǒng)過于復(fù)雜，司機需要接受更多訓(xùn)練才能使用。調(diào)查組還建議，信號員應(yīng)該不用取消路由預(yù)排程序，就能將所有的信號燈轉(zhuǎn)為紅色。

事后，法國國家鐵路公司引進了一系列新的安全措施。他們用內(nèi)部通信系統(tǒng)取代了緊急剎車索，讓乘客能直接和司機通話。此后，只有司機能緊急剎車。他們改進了司機培訓(xùn)課程，淘汰了制動管控制桿；同時還更新了整個鐵路網(wǎng)絡(luò)中的無線電通信設(shè)備。

發(fā)生在里昂火車站的悲劇帶給世人的是血的教訓(xùn)，但這一事件之后，也促使法國打造出了歐洲最安全、技術(shù)最先進的鐵路網(wǎng)絡(luò)之一。

實習(xí)編輯 趙 原endprint