本刊編輯部

在相當長一段時間里，國家為彌補醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經費不足，允許醫(yī)院銷售藥品時，在進價基礎上加價15%。這就是所謂的“以藥補醫(yī)”。隨著時代發(fā)展，其弊端逐漸顯現(xiàn)，群眾“看病貴”問題日益深重。

因為“以藥補醫(yī)”機制，形成了扭曲的公立醫(yī)院經濟補償機制和追求自身利益最大化的內在驅動，導致公立醫(yī)院公益性弱化，醫(yī)生開大處方，患者“看病貴”，導致醫(yī)患失信，甚至糾紛頻發(fā)。很多人得了感冒發(fā)燒都不敢去醫(yī)院，怕一不小心就搭進去好幾百，小病小痛都是“自診”，然后去藥房買藥完事。

因此，民眾對“醫(yī)藥分開”寄予厚望，“醫(yī)藥分開”也一直是醫(yī)改的熱點話題。為了建立藥品流通的競爭機制，切斷醫(yī)院、醫(yī)務人員與藥品經銷商之間的經濟利益關系，“醫(yī)藥分開”勢在必行。但如何分開卻是個大問題。

近日，商務部網站公布了商務部、發(fā)改委等6部門《關于落實2014年度醫(yī)改重點任務提升藥品流通服務水平和效率工作的通知》，通知指出要采取多種方式推進“醫(yī)藥分開”，逐步形成醫(yī)師負責門診診斷，患者憑處方到醫(yī)療機構或零售藥店自主購藥的新模式。

“看病貴”有望得到緩解

醫(yī)改方案起草者之一、北京大學公共衛(wèi)生學院教授周子君表示，傳統(tǒng)醫(yī)院的盈利模式主要靠賣藥提高收入，而診療服務費占比較低，未來要扭轉這一局面。“醫(yī)藥分開”之后，醫(yī)生開藥方時會更多考慮患者醫(yī)療方案的有效性，而非以自身利益為重，會破除以藥養(yǎng)醫(yī)難題。

實行“醫(yī)藥分開”后，可以切斷醫(yī)生收入與藥品銷售的直接聯(lián)系，醫(yī)生便沒有了開大處方、開貴藥的動機，專心診療，百姓則可以選擇平價藥店購買藥品，這確實可以讓百姓看病買藥更實惠，有效緩解“看病貴”的問題。

藥店發(fā)展迎來利好

通知指出，在公立醫(yī)院改革試點城市，可探索由規(guī)模較大、質量控制嚴格、執(zhí)業(yè)藥師藥事服務制度完備、誠信記錄好的零售藥店，承擔醫(yī)療機構門診藥房服務和其他專業(yè)服務的多種形式的改革，并切實加強醫(yī)療機構藥事管理工作，推進臨床合理用藥。要逐步形成醫(yī)師負責門診診斷，患者憑處方到醫(yī)療機構或零售藥店自主購藥的新模式，并確保醫(yī)療機構按照《處方管理辦法》（原衛(wèi)生部第53號令）開具和調劑處方，保障患者的處方知情權和購藥選擇權。

同時要求人力資源社會保障部門要將符合資質條件的零售藥店及時納入醫(yī)保定點范圍，逐步擴大醫(yī)保定點零售藥店覆蓋范圍。

業(yè)內人士認為，這將極大利好大型連鎖藥店，而單體藥店所受到的影響尚難判斷。

配套醫(yī)改還須跟進

不過，周子君認為，醫(yī)藥分開改革是國家制度問題，要配套設計好分配制度及其他制度。比如，醫(yī)院要通過提高掛號費、醫(yī)生開處方等服務價格，進而提高醫(yī)生收入，否則國家要通過別的財政投入補貼。

對于老百姓“看病貴”難題，周子君認為，“醫(yī)藥分開”會解決部分醫(yī)藥貴的問題，但不能解決最根本問題。最根本在于提高報銷比例以及擴大大病醫(yī)保的范圍。

一些患者表示，“醫(yī)藥分開”的好處在于醫(yī)生會對癥下藥，而非開出很多不需要的貴藥，藥品花費會下降。但是，如果提高醫(yī)院服務價格，看病的成本未必下降。因此，他們更在乎醫(yī)保報銷比例，而非“醫(yī)藥分開”。

用“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”代替“以藥養(yǎng)醫(yī)”

實行“醫(yī)藥分開”后，在現(xiàn)有機制下，很多醫(yī)院都會感到生存的壓力。

北京佑安醫(yī)院院長李寧曾表示，相比朝陽醫(yī)院10000人次以上的日門診量，他所在的佑安醫(yī)院日門診量只是朝陽醫(yī)院的五分之一左右。如果將改革方案照搬過來，佑安醫(yī)院一年要少收入5000萬～6000萬；如果想要與現(xiàn)在的收入持平，醫(yī)院日門診量需要增加3倍，住院病人床位周轉率要再縮小一半，但這對醫(yī)院來說顯然是無法實現(xiàn)的。

據了解，佑安醫(yī)院屬于傳染病醫(yī)院，門診量少，手術量少，用藥量大，如果取消“以藥補醫(yī)”，醫(yī)院和醫(yī)生的利益都會直接受到很大的影響。

看來，在施行“醫(yī)藥分開”的同時，還應以回歸公益性，摒棄利潤最大化為改革目標，大力推進公立醫(yī)院改革，調整目前扭曲的醫(yī)療服務價格，將醫(yī)院靠藥品收入為主要經濟來源的模式，轉變?yōu)榭酷t(yī)療服務收費，使醫(yī)生的醫(yī)療服務價值得到應有體現(xiàn)，提高醫(yī)務人員的積極性，用“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”代替“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

藥品安全責任需界定

此外，還有媒體報道，醫(yī)院的藥房由門診藥房、急診藥房和住院藥房三部分構成?！坝盟幘燃?，急診不能靠社會藥房”，一位業(yè)內人士稱，急診可以先救人再交錢，而到藥房買藥則得先交錢。而住院用藥品類繁多，一般藥房很難保證品種齊全。

北京清華長庚醫(yī)院CEO助理楊長青博士表示，醫(yī)藥分開后，隱形的藥品的安全問題會更加突出。藥品的質量有問題，可能會給患者帶來傷害，這個時候患者是找藥房求償，還是找醫(yī)院需要界定。

“一直在說以藥養(yǎng)醫(yī)不對，所以這個辦法叫做醫(yī)藥分開，就沒有以藥養(yǎng)醫(yī)的問題了，分開之后它的目標是達到了，但是另外的問題就出現(xiàn)了?！睏铋L青分析，“醫(yī)藥分開還有一個隱含的安全問題。當藥房是醫(yī)院藥房的時候，醫(yī)院就是整個責任的主體；當藥房不再是醫(yī)院的藥房，變成零售藥房了，他也是法人，我也是法人，如果出了問題，這兩者之間要重新界定責任。很顯然現(xiàn)在的藥品質量，藥品發(fā)放環(huán)節(jié)的控制，還沒達到這樣一個安全環(huán)境，使得大家都能夠非常清楚的界定。在這種情況下會有很多糾紛隱患。比如醫(yī)生開藥沒問題，但是你抓藥抓錯了，藥品的質量有問題，可能都會給患者帶來傷害，這個時候患者就要選擇到底是找藥房來求償，還是找醫(yī)院。”

“比如說臺灣的長庚醫(yī)院，他們也是非常龐大的體系，有一萬多張病床，他們的藥就是自己采購，自己管理。這是因為，藥品最大的問題就是品質問題，其他我可以交給別人去做，但是這個問題解決不了，責任就又都回到醫(yī)院來了，所以醫(yī)院必須來承擔這一部分。”

（綜合新京報、中新網）

編后：解決看病貴是個十分復雜的“系統(tǒng)工程”，指望“醫(yī)藥分開”來解決全部問題并不現(xiàn)實。如果公立醫(yī)院不解決醫(yī)院的經費來源，醫(yī)務人員的待遇得不到保障，一切都是空話。現(xiàn)在到醫(yī)院看病費用高得驚人，普通百姓根本無法承受。為什么？因為政府給醫(yī)院的經費少得可憐。醫(yī)院要留住人才，不解決醫(yī)務人員的待遇問題就辦不到。而要留住人才，就繞不開待遇問題。既然政府給的錢少，醫(yī)院要正常運轉，只能在病人身上動腦筋，而這樣做的結果，一是加重病人負擔，二是加深醫(yī)患之間的矛盾。要解決這一大難題還得靠改革，靠發(fā)展經濟，讓改革的紅利惠及絕大多數人，否則，“以藥養(yǎng)醫(yī)”變成“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”，負擔重的仍然是普通消費者。