杜凌晨 趙強 田美玉 衡超 崔雪濤 李卿

1.航空總醫(yī)院口腔科，北京 100012；2.北京市谷山食品廠醫(yī)務(wù)室口腔門診部，北京 102200

髁突位置異?？筛淖冴P(guān)節(jié)內(nèi)壓力的平衡，從而引發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（temporomandibular joint disorcler，TMD）[1]，是誘發(fā)TMD的重要因素之一。多年來，許多學者對健康人群或無顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥狀的人群牙尖交錯位時髁突在顳下頜關(guān)節(jié)窩中的位置進行廣泛的研究，但始終無一致的意見。在臨床中，了解特定的顱頜面形態(tài)是否具有特定的髁突位置，對于顳下頜關(guān)節(jié)檢查有較大的意義。本研究通過錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）對骨性Ⅰ類和骨性Ⅱ類受試者的髁突位置進行三維測量分析，來比較兩種顱面形態(tài)受試者的髁突位置。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2010年7月—2013年7月間就診于航空總醫(yī)院口腔科的100例患者為研究對象。試驗分為2組，具體如下。1）A組：骨性Ⅰ類（0°5°）患者50例，男24例，女26例，年齡18～28歲，平均年齡25歲，共計100側(cè)關(guān)節(jié)。

納入標準：1）頜面左右基本對稱；2）垂直骨面型為均角型，即SN-MP角為（34.3±5）°，或FHMP角為（27.2±4.7）°；3）無任何顳下頜關(guān)節(jié)病史和癥狀，開口度及開口型正常，無關(guān)節(jié)彈響和雜音；4）無其他顱頜面先天發(fā)育異常；5）無多生牙，缺失牙；6）無正畸及其他治療史；7）無偏側(cè)咀嚼習慣；8）無頜面部外傷史。

1.2 實驗方法

1.2.1 CBCT掃描方法 在牙尖交錯位狀態(tài)下對患者進行CBCT掃描檢查。使用頭顱固定裝置和光標定位系統(tǒng)使受試者面部正中矢狀面與地平面垂直，眶耳平面與地平面平行，上下頜牙齒咬緊并保持在牙尖交錯位，掃描過程中保持靜止不動。使用同一CBCT進行掃描，并且掃描條件相同，所有檢查由同一放射科醫(yī)師完成。

1.2.2 關(guān)節(jié)間隙測量方法 使用CBCT掃描儀形成圖像，所有定點及測量工作由實驗者一人完成。CBCT髁突位置測量的標志點及分析項目如下。1）矢狀向：關(guān)節(jié)前間隙（AS）、關(guān)節(jié)后間隙（PS）、前后間隙比（A/P）、關(guān)節(jié)上間隙（SS）；2）冠狀向：關(guān)節(jié)內(nèi)間隙（CMS）、關(guān)節(jié)外間隙（CLS）、中央間隙（CCS）、外內(nèi)間隙比（L/M）。選用Ikeda的測量方法[2-3]，矢狀向測量平面選擇髁突矢狀向中央截面，冠狀向測量平面選擇髁突最大內(nèi)外徑截面。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。兩種測量方法的各測量數(shù)據(jù)均重復測量3次，取平均值。對每組研究對象左右兩側(cè)測量數(shù)據(jù)進行配對t檢驗，比較左右兩側(cè)髁突位置是否存在差異；兩組間測量數(shù)據(jù)進行獨立樣本t檢驗，比較A組和B組之間髁突位置是否存在差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

A組和B組雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)髁突位置的各項測量數(shù)據(jù)及比較結(jié)果見表1。由表1可見，A組和B組雙側(cè)髁突位置測量值差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。A組與B組髁突位置的各項測量數(shù)據(jù)及比較結(jié)果如下。1）矢狀向：A組和B組AS分別為（2.55±0.53）、（2.13±0.32） mm，二者間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組和B組PS分別為（2.03±0.36）、（2.52±0.40）mm，二者間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組和B組A/P分別為1.29±0.33、0.85±0.12，二者間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組和B組SS分別為（3.16±0.45）、（3.11±0.48） mm，二者間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2）冠狀向：A組和B組CMS分別為（2.64±0.55）、（2.98±0.58）mm，二者間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；A組CLS（2.47±0.56） mm、CCS（3.18±0.42） mm、L/M（0.97±0.21）與B組CLS（2.57±0.53） mm、CCS（3.20±0.49） mm、L/M（0.93±0.41）差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表1 A組和B組兩側(cè)關(guān)節(jié)髁突位置的統(tǒng)計分析Tab 1 Statistical analysis of group A and group B bilateral articular condyle position

3 討論

CBCT不同于常規(guī)的連續(xù)斷層式掃描成像，是利用錐形線平片攝影方式，針對牙頜面部的計算機化攝影儀器，也可以稱作錐形射線計算機化斷層攝影技術(shù)[4]。CBCT以其操作簡便，放射劑量相對螺旋CT小[5]，掃描時間短，價格相對便宜，高空間分辨率和靈活的后處理軟件[6]等優(yōu)勢為顳下頜關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的研究和相關(guān)疾病的臨床診治提供了一種可靠便捷的方法。利用CBCT研究正常人群顳下頜關(guān)節(jié)的解剖形態(tài)已有報道[7]，對于安氏Ⅱ類錯患者顳下頜關(guān)節(jié)CBCT測量值也有報道[8-9]，但都是從矢狀向進行測量分析。以往對顳下頜關(guān)節(jié)的研究多局限于二維平面分析，且局限于矢狀向的分析，但在人體中髁突是處于一個三維空間中的，故很難準確、可重復地確定髁突形態(tài)位置。

髁突在關(guān)節(jié)窩中的位置的測量方法目前多采用線距與面積進行定性及定量分析[10-12]，而確定標志點及合理地應(yīng)用參考線是獲得準確、有效測量結(jié)果的基礎(chǔ)。在各種關(guān)節(jié)X線片上，多數(shù)學者認為鱗鼓裂和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最低點比較恒定，適于做基本的參考點，并以此兩點的連線為參考線，再進一步的定點和測量。Heffez等[13]則以髁突表面最高點為基礎(chǔ)進行關(guān)節(jié)間隙的測量。而Ikeda等[2-3]使用圖像的水平線作為參考線進行關(guān)節(jié)間隙及關(guān)節(jié)形態(tài)的測量。在對髁突與關(guān)節(jié)窩位置關(guān)系進行線性測量時，有學者[14]以髁突上面到關(guān)節(jié)窩頂?shù)淖疃叹嚯x為關(guān)節(jié)上間隙，髁突后緣與關(guān)節(jié)窩后壁間最短距離為關(guān)節(jié)后間隙；或在確定了髁突表面最高點后，再分別于此點前后3 mm處定點，由此三點向關(guān)節(jié)窩最近處連線測量關(guān)節(jié)前、中和后間隙。也有學者[15]先確定鱗鼓裂到關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最低點的基線后，經(jīng)關(guān)節(jié)窩最高點作線垂直于基線，以此兩點為原點，再分別于垂線前后距基線60°處劃線，測垂線與前后兩斜線在關(guān)節(jié)腔內(nèi)距離為關(guān)節(jié)前、上頜后間隙。也有些學者[16]認為面積測量法優(yōu)于線性測量法，他們以鱗鼓裂與關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)最低點連線形成參考線，通過使前、后關(guān)節(jié)區(qū)域面積相等確定參考線上的中點，由基線中點分別向前、后形成兩個與基線成30°的扇形區(qū)，每個扇形區(qū)寬24°，然后測量關(guān)節(jié)腔內(nèi)扇形區(qū)的面積。但是，Pullinger等[1]認為相對于其他測量方法，采用面積測量顳下頜關(guān)節(jié)間隙更容易得出髁突處于正中位置的結(jié)論。提示采用線性測量關(guān)節(jié)前間隙和后間隙的方法較好。而且目前使用CBCT進行測量研究時仍然沒有準確的三維測量方法，本實驗使用CBCT從矢狀向和冠狀向進行髁突位置三維方向的測量研究，但測量方法仍然屬于二維的線性測量。

此外，不同個體間或不同研究間的比較，使用相同的影像檢查方式，針對相同的解剖位置和斷面進行定量測量分析才有意義，否則就難以進一步探討。因此，本研究采用Ikeda等[2-3]的測量方法對顳下頜關(guān)節(jié)間隙進行測量，在對矢狀向進行層面測量時，測量相應(yīng)的冠狀向圖像，而在測量時應(yīng)用其附帶測量軟件中的測量尺，可以增加測量數(shù)據(jù)的準確性，同時方法簡單，層面選擇較準確，研究結(jié)果可信度高。

本實驗在A組與B組組內(nèi)雙側(cè)關(guān)節(jié)髁突位置進行對稱性研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)關(guān)節(jié)在矢狀向及冠狀向髁突位置無明顯差異。從整體上講，在每一個個體中，髁突和關(guān)節(jié)窩之間存在明顯的大小、形態(tài)協(xié)調(diào)性，髁突由堅硬的下頜骨連接，在相同的內(nèi)外環(huán)境下，其運動也具有高度的相似性，故顳下頜關(guān)節(jié)的發(fā)育是基本對稱的。Rodrigues等[14]用CT掃描無TMD的安氏Ⅰ類錯患者的顳下頜關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)左右側(cè)髁突無明顯不對稱。此外，Rodrigues等[15]在使用CT檢查安氏Ⅱ類1分類錯患者的雙側(cè)髁突位置對稱性時，也發(fā)現(xiàn)左右側(cè)髁突位置無明顯不對稱。與本實驗結(jié)果一致。但根據(jù) Arnett等[16]的觀點，下頜發(fā)育不足的Ⅱ類患者，其顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的松弛度增加，髁突與關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)窩的聯(lián)系比較松散，可能是導致關(guān)節(jié)上間隙左右兩側(cè)測量值存在顯著性差異的原因。與本實驗結(jié)果不一致，這可能跟本實驗的受試者選擇時要求面部左右基本對稱，頦點偏斜小于或等于1 mm有關(guān)。

本研究結(jié)果可見B組髁突處于中央偏后位置，A組髁突處于中央偏前位置。A組髁突處于中央偏前位置，與國內(nèi)外較多研究[1-3,17-18]結(jié)果一致。但劉曉君等[19]采用CT對個別正?；颊哐芯拷Y(jié)果提示髁突在關(guān)節(jié)窩中基本處于中性位，有較輕度后移傾向，與本實驗結(jié)果相反，這可能與后者的研究對象（年齡范圍為20～40歲）選擇不同有關(guān)。B組髁突處于中央偏后位置，與Silverstein等[20]的研究一致，但有些學者[21-22]發(fā)現(xiàn)一部分骨性Ⅱ類錯患者前間隙小于后間隙，與本研究結(jié)果不完全一致。這可能跟本實驗選擇的對象均為均角型，而后者沒有區(qū)別垂直向的異常有關(guān)。同時，在臨床上筆者發(fā)現(xiàn)許多骨性Ⅱ類安氏Ⅰ類錯 患者經(jīng)板治療后下頜骨發(fā)生順時針選擇，髁突在關(guān)節(jié)窩中向前上移動，支持本實驗結(jié)果。

髁突位置在正畸的診斷及治療上有重要意義。但是，在臨床上多數(shù)正畸醫(yī)師常常根據(jù)患者牙尖交錯位取得的頜間蠟紀錄，在模型上進行錯的診斷及制定矯治計劃，仍然沒有將髁突位置納入正畸治療的目標中，也較少關(guān)注錯所決定的位是否正常，這使得功能異常始終存在，一旦機體的適應(yīng)性下降或異常加重就可能出現(xiàn)嚴重的TMD。這主要是由于髁突位置難以監(jiān)測，不便量化，所以本研究采用CBCT，客觀記錄骨性Ⅰ類和骨性Ⅱ類髁突位置，能從三維方向和多個層面觀察和研究，可以更加精細地顯示髁突和關(guān)節(jié)窩的空間位置關(guān)系。

綜上所述，本研究結(jié)果可見，骨性Ⅰ類受試者髁突位置為居中位偏前，骨性Ⅱ類受試者髁突位置為居中位偏后。

[1]Pullinger AG, Solberg WK, Hollender L, et al. Tomographic analysis of mandibular condyle position in diagnostic subgroups of temporomandibular disorders[J]. J Prosthet Dent, 1986, 55(6):723-729.

[2]Ikeda K, Kawamura A. Assessment of optimal condylar position with limited cone-beam computed tomography[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2009, 135(4):495-501.

[3]Ikeda K, Kawamura A, Ikeda R. Assessment of optimal condylar position in the coronal and axial planes with limited cone-beam computed tomography[J]. J Prosthodont, 2011,20(6):432-438.

[4]姜華, 王照五, 劉洪臣, 等. 牙頜專用CT對顳下頜關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)的測量技術(shù)[J]. 中國醫(yī)學影像學雜志, 2006, 6(2):84-86.

[5]Ludlow JB, Davies-Ludlow LE, Brooks SL, et al. Dosimetry of 3 CBCT devices for oral and maxillofacial radiology:CB Mercuray, NewTom 3G and i-CAT[J]. Dentomaxillofac Radiol, 2006, 35(4):219-226.

[6]Scarfe WC, Farman AG, Sukovic P. Clinical applications of cone-beam computed tomography in dental practice[J].J Can Dent Assoc, 2006, 72(1):75-80.

[7]曹均凱, 王照五, 劉洪臣, 等. 54例正常人雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)CBCT測量值分析[J]. 口腔頜面修復學雜志, 2008, 9(4):291-294.

[8]孫巖, 王大為. 安氏Ⅱ類1分類錯患者顳下頜關(guān)節(jié)CBCT測量值分析[D]. 中山大學: 口腔臨床醫(yī)學, 2010.

[9]Vitral RW, Telles Cde S, Fraga MR, et al. Computed tomography evaluation of temporomandibular joint alterations in patients with class Ⅱ division 1 subdivision malocclusions: condyle-fossa relationship[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2004, 126(1):48-52.

[10]趙燕平, 馬緒臣, 鄒兆菊, 等. 髁突位置改變在顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂中的診斷價值[J]. 中華口腔醫(yī)學雜志, 1995,30(4):235-237.

[11]Kamelchuk LS, Grace MG, Major PW. Post-imaging temporomandibular joint space analysis[J]. Cranio, 1996, 14(1):23-29.

[12]Rammelsberg P, J?ger L, Duc JM. Magnetic resonance imaging-based joint space measurements in temporomandibular joints with disk displacements and in controls[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2000,90(2):240-248.

[13]Heffez L, Jordan S, Rosenberg H, et al. Accuracy of temporomandibular joint space measurements using corrected hypocycloidal tomography[J]. J Oral Maxillofac Surg, 1987,45(2):137-142.

[14]Rodrigues AF, Fraga MR, Vitral RW. Computed tomography evaluation of the temporomandibular joint in Class Ⅰ malocclusion patients: condylar symmetry and condyle-fossa relationship[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2009, 136(2):192-198.

[15]Rodrigues AF, Fraga MR, Vitral RW. Computed tomography evaluation of the temporomandibular joint in Class ⅡDivision 1 and Class Ⅲ malocclusion patients: condylar symmetry and condyle-fossa relationship[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2009, 136(2):199-206.

[16]Arnett GW, Gunson MJ. Facial planning for orthodontists and oral surgeons[J]. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2004,126(3):290-295.

[17]Roth RH. Functional occlusion for the orthodontist[J]. J Clin Orthod, 1981, 15(1):32-40, 44-51.

[18]孟凡文, 胡開進, 周樹夏, 等. 多排螺旋CT在顥下頜關(guān)節(jié)形態(tài)研究中的應(yīng)用[J]. 實用放射學雜志, 2006, 22(11):1308-1311.

[19]劉曉君, 姚霜, 柴汝昌, 等. 云南籍正常成年人顳頜關(guān)節(jié)形態(tài)特征的CT測量分析[J]. 臨床口腔醫(yī)學雜志, 2010,26(11):658-660.

[20]Silverstein R, Dunn S, Binder R, et al. MRI assessment of the normal temporomandibular joint with the use of projective geometry[J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1994,77(5):523-530.

[21]施潔珺, 曾祥龍. 安Ⅱ1青少年顳下頜關(guān)節(jié)盤-突-窩位置關(guān)系的MRI研究[J]. 口腔正畸學, 2006, 13(1):30-33.

[22]Cohlmia JT, Ghosh J, Sinha PK, et al. Tomographic assessment of temporomandibular joints in patients with malocclusion[J]. Angle Orthod, 1996, 66(1):27-35.