王智軍 史建陸 羅小安
顳下頜關節(jié)(temporomandibular joint,TMJ)是人體解剖結構與功能最為復雜的關節(jié)之一[1]。影像學檢查是研究TMJ 形態(tài)和功能的重要手段[2],但傳統(tǒng)的檢查方法存在明顯不足[3]。自從牙頜面專用CT即錐形束CT(cone beam CT,CBCT)在臨床廣泛開展應用,即為TMJ 的研究提供了一種新的有效方法[4]。本研究采用CBCT 和Dolphin11.5 軟件對錯患者的TMJ 解剖結構及關節(jié)間隙進行測量分析,研究不同類型的錯畸形對TMJ 形態(tài)結構的影響。
2.軟件及設備:Dolphin11.5 軟件;NewtomVG-AFP CBCT(放射線量50mSv,掃描層厚0.3mm)。
3.實驗方法:①TMJ 三維影像標準化定位:由相同醫(yī)生運用相同CT 機拍攝自然頭位下患者牙尖交錯位時的影像,應用Dolphin11.5 軟件對影像數據進行重建。參考文獻[7]的方法對重建后的三維圖像進行定向,使所有研究對象在統(tǒng)一標準下進行測量。②TMJ 三維結構重建 因為髁突在關節(jié)窩內呈一定的旋轉角度,為較真實地反映TMJ 形態(tài)則需要校正[8],分別重建出平行和垂直于髁突長軸的斜位,選擇橫截面積最大的圖像,作髁突內外極連線即為髁突長軸和短軸。將短軸斜面設定為髁突的校正矢狀平面,采用王智軍等的方法測量TMJ 相關解剖結構[9],具體如下:做關節(jié)結節(jié)后斜面的切線,其與FH 平面的銳角交角為關節(jié)結節(jié)斜度(圖1);髁突頂點到通過下頜升支乙狀切跡切線的垂直距離為髁突長度(圖2);連接內耳道最下點和關節(jié)結節(jié)最下點,此連線位于關節(jié)窩內的部分即為關節(jié)窩寬度(圖3);關節(jié)窩頂到此連線的垂直距離為關節(jié)窩高度(圖3)。采用參考文獻[10]方法進行矢狀向關節(jié)前(anterior)、上(superior)、后(posterior)間隙的測量,并以英文首字母標示(圖4)。
圖1 關節(jié)結節(jié)斜度
圖2 髁狀突長度
圖3 關節(jié)窩寬度和高度
圖4 關節(jié)前、上、后間隙
4.統(tǒng)計學處理:所得數據均輸入SPSS19.5 軟件進行統(tǒng)計分析,采用Shapro-Wilk 檢驗法檢驗每組各測量項目的正態(tài)性,服從正態(tài)分布采用均數±標準差表示。多組間進行單因素方差分析,SNK-q 檢驗,比較各類患者TMJ 形態(tài)結構是否有差異。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。
1.安氏Ⅰ類、Ⅱ1類、Ⅲ類 TMJ 解剖結構比較
2.安氏Ⅰ類、Ⅱ1類、Ⅲ類關節(jié)間隙比較
表1 各類錯TMJ 解剖結構測量結果(mm/°)
表1 各類錯TMJ 解剖結構測量結果(mm/°)
注:有*角標的實驗組間存在統(tǒng)計學差異(P<0.05),只有一個實驗組帶有*角標時則表示此組與其他兩組間均存在顯著性差異(P<0.05)。
髁狀突長軸髁狀突短軸關節(jié)結節(jié)斜度髁狀突長度關節(jié)窩寬度關節(jié)窩高度安氏Ⅰ類19.20±1.21 8.48±0.98 29.09±5.26*18.06±2.27*19.91±1.31*8.33±0.75安氏Ⅱ1 類17.97±1.79*8.01±0.68*31.64±2.79*16.52±2.06*19.27±1.35*8.56±1.67安氏Ⅲ類19.48±1.27 8.75±0.64 27.14±2.06*19.25±1.12*20.53±0.91*7.53±0.87*
表2 各類錯TMJ 各間隙測量結果(mm/°)
表2 各類錯TMJ 各間隙測量結果(mm/°)
關節(jié)前間隙關節(jié)上間隙關節(jié)后間隙安氏Ⅰ類2.05±0.34 2.34±0.49*1.96±0.35*安氏Ⅱ1 類2.00±0.37 2.92±0.63*2.70±0.69*安氏Ⅲ類1.65±0.31*1.55±0.29*2.33±0.32*
大多數正畸醫(yī)生均認可功能影響形態(tài)的觀點,兩者對應為咬合和TMJ 形態(tài)。有些學者指出關系的變化勢必會引起TMJ 發(fā)生形態(tài)上的適應性改變,甚至顳下頜關節(jié)紊亂?。═MD)的發(fā)生[11]。本研究中髁突長度彼此之間均存在統(tǒng)計學差異,Ⅲ類>Ⅰ類>Ⅱ1類。因為下頜骨的生長中心主要在髁突區(qū)域,安氏Ⅲ患者為反覆覆蓋關系,上頜骨和上牙列無法限制下頜骨的過度生長,下頜伸長逆時針旋轉形成長面凹面型,后面高相對于前面高發(fā)育過度,即髁突和下頜支過長。Ⅱ1類患者常表現為下頜后縮順時針旋轉,后面高相對于前面高發(fā)育不足,即髁突和下頜支較短;Ⅰ類患者前后面高比例適當,髁突發(fā)育基本正常。Katsavrias[12]等學者曾運用較復雜的方法對安氏Ⅱ1類和Ⅲ類關節(jié)窩的解剖形態(tài)進行了研究,發(fā)現Ⅲ類關節(jié)窩同Ⅱ1類比起來要更平更寬。本研究應用容易定位且相對穩(wěn)定的點,通過簡單的線距測量可大致反映關節(jié)窩的解剖形態(tài),該方法在臨床應用中更為簡便。研究結果顯示關節(jié)窩寬度Ⅲ類>Ⅰ類>Ⅱ1類,而Ⅲ類的關節(jié)窩高度則小于安氏I 類和Ⅱ1類,此測量結果與Katsavrias 的研究基本相符。骨性Ⅲ類患者下頜相對上頜為近中,即存在矢狀向的發(fā)育過度,骨性Ⅱ1類患者則相反,矢狀向發(fā)育不足,與髁突相適應的關節(jié)窩在不同類型的錯間也應存在著矢狀向上的差異,因此本研究選擇在矢狀向上定義關節(jié)窩寬度。對關節(jié)窩進行測量時,采用了關節(jié)結節(jié)下緣這一解剖結構,根據關節(jié)窩寬度和深度的測量結果,提示我們安氏Ⅲ類的關節(jié)結節(jié)更加低平,其與髁突頭部接觸的斜面更加平緩,Ⅱ1類關節(jié)結節(jié)形態(tài)則與之相反,Ⅰ類的關節(jié)結節(jié)形態(tài)居中,這也是三種類型的錯在關節(jié)結節(jié)斜度上存在顯著性差異的原因所在。
根據Arnett[13]的研究觀點,大的髁突可以在咬合發(fā)生變化時提供穩(wěn)定的支持,許多安氏Ⅲ類錯與此有關。由于髁突和關節(jié)窩相互之間有著緊密聯系和配合,因此此類髁突被認為更能抵抗移位的發(fā)生。相反地,小的髁突對咬合發(fā)生變化時提供的支持不夠可靠,這常見于安氏Ⅱ類錯,因為髁突、關節(jié)盤和關節(jié)窩的聯系較松散,配合不夠緊密,因此容易發(fā)生移位。本研究對安氏Ⅰ類、Ⅱ1類和Ⅲ類的髁突長軸和短軸進行測量分析后發(fā)現,Ⅰ類和Ⅲ類的髁突長軸和短軸均要大于Ⅱ1類,且具有統(tǒng)計學意義,這也驗證了Arnett 的觀點,并由此可以得知I 類患者的髁突對于咬合變化同樣可以提供比較穩(wěn)定的支持。
通過對各組研究對象的TMJ 前、上、后間隙進行測量分析后得知安氏Ⅱ1類TMJ 各空間測量值均大于Ⅲ類,差異具有統(tǒng)計學意義。Ⅰ類關節(jié)上間隙與Ⅱ1類和Ⅲ類均存在顯著性差異,Ⅱ1類>Ⅰ類>Ⅲ類,即對于下頜后縮的安氏Ⅱ類病例,關節(jié)各間隙均較大,在MRI 尚未成為正畸臨床常規(guī)檢查時,根據關節(jié)間隙的變化,可提示醫(yī)生是否存在早期的關節(jié)盤或髁突移位。有學者提出顳下頜關節(jié)紊亂的患者通過佩戴一段時間的板從而去除咬合干擾,使關節(jié)放松,癥狀得以緩解。Arnett 認為下頜發(fā)育不足的Ⅱ1類患者,髁突與關節(jié)盤和關節(jié)窩的聯系比較松散,關節(jié)區(qū)松弛度增加,髁突容易發(fā)生移位[13],因此可相對容易的通過板改善髁突位置,恢復關節(jié)前、中、后間隙的正常比例,以使其在關節(jié)窩的位置為最適最穩(wěn)定。同時也提醒醫(yī)生全程使用輕力,避免長期使用Ⅱ類牽引,導致髁突前下移位,關節(jié)盤隨之移位,進而引起關節(jié)損傷導致TMD 的發(fā)生。在矯治結束后,此類患者由于TMJ 的結構相對松弛,有可能會導致療效不穩(wěn)定甚至遠期復發(fā)。