病歷檔案管理中存在的問題與對策

夏寶華

醫(yī)院病歷檔案管理工作是科技檔案工作中的一個重要組成部分，專業(yè)性、技術性很強。與其他檔案管理工作不同的是病歷檔案工作直接關系著廣大人民群眾的疾病防治和身體健康，病歷檔案資料信息的利用率高，時間性、實用性強，它必須在短時間內做好收集、組卷、登記、分類、編目、編碼、排序、貯存和檔案的檢索、編號等工作。由于種種原因，病歷檔案在管理上存在許多實際問題，需不斷加以改進。

1、領導重視不夠。部分醫(yī)院領導對病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的認識，認為病歷檔案管理工作十分簡單，技術性不高，利用價值不大，忽視了病歷在醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療質量控制及醫(yī)院管理等方面的重要作用。

2、醫(yī)務人員認識不到位，病案質量不高。由于我國病案管理起步較晚，臨床醫(yī)務人員病案意識淡薄，對病案工作存在偏見，認為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等，沒有多大的價值。其主要表現(xiàn)在病案書寫字跡潦草，簽字無法辨認，記流水賬，診斷依據(jù)缺乏，質量低，主次診斷不準確，醫(yī)學術語使用不規(guī)范，不按病歷書寫規(guī)范進行書寫，造成病歷檔案存在諸多質量問題。

3、病案管理人員老化，素質不高。按我國病歷檔案管理工作的要求，每百張病床應配備專職病案管理人員1名，目前很多醫(yī)院根本達不到要求，也就達不到病歷檔案的深層次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、裝訂、編碼、首頁錄入、上架、借閱等工作。而且醫(yī)院的病歷檔案管理人員多數(shù)是其他人員改行的，專業(yè)知識缺乏，專業(yè)素質普遍偏低，制約著病歷檔案管理工作開展。

4、缺乏統(tǒng)一的標準化管理。目前很多醫(yī)院都沒有把病歷檔案管理納入醫(yī)院檔案管理體系中，醫(yī)院檔案管理部門對醫(yī)院檔案的管理僅限于文書、財會、基建、醫(yī)療設備檔案上，而對病歷檔案完全分家，未起到指導和管理作用。我國雖然早就提出統(tǒng)一使用ICD-10國際病案管理分類方案，但實際工作中至今沒有得到很好的統(tǒng)一?，F(xiàn)在我國各地在病案管理的內容、手段和方法上沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范化管理模式。如病案索引，至今都沒有統(tǒng)一更不用說通過網(wǎng)絡互聯(lián)系統(tǒng)以達到共享的目的了。

另外，我國基層醫(yī)院的病歷檔案管理大多是以手工管理為主，病歷檔案管理者對病歷檔案資料缺乏研究，忽視了對庫藏檔案的報導，影響了正確有效地利用病歷檔案，病歷檔案的潛在價值得不到充分體現(xiàn)。

5、法律意識淡漠。病歷檔案的證據(jù)地位越來越重要，隨著社會的進步也被賦予了更多的社會功能?！肚謾嘭熑畏ā泛汀夺t(yī)療事故處理條例》及配套文件的頒布和實施，對醫(yī)護人員及醫(yī)療糾紛的處理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少數(shù)醫(yī)護人員法律意識淡漠，缺乏自我保護意識和證據(jù)意識，平時不按規(guī)章制度辦，在醫(yī)療糾紛的處理中由于病歷檔案管理不完善造成舉證不能，使工作陷于被動。

應對之策

1、加強領導，提高認識。醫(yī)院領導必須高度重視病案信息資源的真實完整，依法管理病案。病歷檔案是醫(yī)院檔案中的重中之重，是病人最真實的記錄，反映了醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務和管理水平的高低，是醫(yī)院解決醫(yī)療糾紛重要的法律證據(jù)，是臨床科研的第一手資料。一定要高度重視病歷檔案管理工作，要列入醫(yī)院議事日程，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。質控部門對病案質量檢查登記表要進一步細化，增加質量檢查項目，同時適當增加病案抽查率，對其質檢結果進行評分，予以公布并制定獎懲辦法。同時要加大基礎設施的投入，努力做到病歷檔案管理工作與時俱進，開拓進取。

2、提高醫(yī)護人員的責任心，制定相關制度進行約束。臨床醫(yī)生不僅要診斷和治療病人，而且要以高度的責任心，按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，認真翔實地書寫病案。必須將化驗及檢查報告單及時完整歸人病案，力求每份病案整潔，表達出邏輯性、科學性和完整性。同時完善質量監(jiān)督、檢查機制。根據(jù)質量“三要素”原則，建立以基礎質量管理、環(huán)節(jié)質量控制和終末質量審核的病案質量監(jiān)督、檢查運行機制，杜絕和防范病歷書寫過程中的違規(guī)行為，保證病案資料真實完整性和安全性，維護醫(yī)患雙方的合法權益。

3、強化病歷檔案管理人員的素質培養(yǎng)。根據(jù)衛(wèi)計委2013年《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)院工作人員職責》中的要求，病案室的職能正逐步由傳統(tǒng)保管型轉向病案信息管理，由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學服務拓展為衛(wèi)生、經(jīng)濟、調節(jié)、評價、決策、管理以及預防等多方面的服務。這種功能的轉換，強化了病案管理的質量監(jiān)督、檢查職能作用，決定了病案室在醫(yī)院管理中的職能作用、管理權限和法律效力。這也要求病歷檔案工作者轉換角色，由過去的“病歷檔案保管員”轉變?yōu)椤搬t(yī)院信息管理員”，因此病案管理人員首先應當具有扎實的業(yè)務功底，同時具有一定的法律素養(yǎng)，應充分認識到病歷檔案在業(yè)務上、法律上的重要性，及時主動做好病歷的檔案接收、保管和開放工作。

4、把病歷檔案納入醫(yī)院檔案管理體系，優(yōu)化信息管理，提高工作效率。因病歷檔案的專業(yè)性較強，故長期以來醫(yī)院都是獨立管理，為了使病歷檔案的整理保管、利用與其他檔案協(xié)調一致，從實際出發(fā)，就應該納入醫(yī)院檔案管理的總體系，才能做到統(tǒng)一領導、整理、保管、利用，醫(yī)院可以形成檔案資料信息中心，真正做到更好地適應現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和現(xiàn)代化建設的需要。同時，加強網(wǎng)絡化建設，通過計算機聯(lián)網(wǎng)，設計適用的管理軟件，使病案信息的存貯、采集更加及時、完整和準確，實現(xiàn)網(wǎng)絡共享的目標，不斷探索電子病案的實用性、科學性、法律性。

5、依法管理，合法使用病歷檔案。衛(wèi)計委2013年《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》，對病歷的存儲形式、保存期限，對病案資料的應用都有明確的法律界定，為規(guī)范病案管理提供了法律依據(jù)。根據(jù)相關的規(guī)定進一步完善病案管理制度、病案資料查詢借閱制度，病案資料復印、復制制度，規(guī)范病案管理工作流程，增強病案管理人員責任意識和法律意識。病歷歸檔后，任何個人不得以任何借口、任何名義私自查閱、借出、復印或復制他人病案資料，對違反規(guī)定并造成后果者，將追究其法律責任。

（作者單位：海口市人民醫(yī)院）endprint