陳秀平

0 引言

中藥處方載有患者基本信息，是中醫(yī)臨床辨證論治的書面記錄及患者用藥憑證的醫(yī)療文書，它既是醫(yī)師對中藥調(diào)劑人員的書面通知，又是中藥調(diào)劑工作的依據(jù)，具有法律和技術(shù)的意義。中藥處方的規(guī)范合理與否關(guān)系到中醫(yī)臨床的療效和患者的用藥安全。筆者根據(jù)《處方管理辦法》和《中華人民共和國藥典》2010版等有關(guān)規(guī)定及結(jié)合浙江省衛(wèi)生廳和浙江省人力資源和社會保障廳《關(guān)于加強中藥飲片使用管理的通知》的文件精神，對我院2013年下半年處方進(jìn)行了隨機抽樣，通過有針對性的調(diào)查，分析我院中藥飲片處方的基本情況及存在的問題，進(jìn)一步規(guī)范中藥飲片處方書寫和促進(jìn)中醫(yī)臨床合理用藥。

1 資料與方法

以隨機抽樣法抽取我院2013年下半年中藥處方共2 655張，約占下半年總處方數(shù)的39%，剔除參茸類處方12張，中藥顆粒劑處方25張，實際調(diào)查分析處方2 618張。從處方的合格性(處方前記、診斷與用藥、藥名書寫、處方腳注、修改處未簽名、配伍禁忌、用法)及處方用藥味數(shù)、處方單帖費用和中藥處方帖數(shù)等幾個方面，借助Excel工作表對所有處方進(jìn)行分析統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 不合格處方表現(xiàn) 在2 618張?zhí)幏街写嬖诟黝悊栴}共490處，涉及的不合格處方共430張，處方的不合格比例為16.4%，不合格處方分類統(tǒng)計見表1。2.2 中藥處方味數(shù)分布 所抽取的2 618張?zhí)幏街?，中藥味?shù)最少為1味，最多為29味，平均每張?zhí)幏接盟幬稊?shù)為13.5味。處方味數(shù)分布見表2。

表1 不合格處方表現(xiàn)情況

表2 單張?zhí)幏轿稊?shù)分布情況

2.3 處方每帖均費分布 所抽處方平均每帖費用為25.10元，其中單張?zhí)幏矫刻M用最少為0.42元，最高82.04元。單張?zhí)幏矫刻M分布見表3。

表3 單張?zhí)幏矫刻M用分布情況

2.4 單張?zhí)幏教麛?shù)分布 所抽2 618張?zhí)幏狡骄繌執(zhí)幏綖?.2帖，其中最少為1帖，最多為15帖。中藥處方帖數(shù)分布見表4。

表4 單張?zhí)幏教麛?shù)分布情況

3 分析討論

3.1 不合格處方情況 從表1可以看出，處方不合格率為16.4%，主要表現(xiàn)在處方的前記和藥名的書寫以及處方的腳注和處方的用法上，具體分析討論如下。

3.1.1 處方前記不完整和藥名書寫不規(guī)范 這兩個問題主要存在于住院的手寫處方。由于我院門診實行電子處方，對患者的信息等處方前記的基本要素在患者首次掛號時都有明確的記錄，基本上不存在缺項問題，飲片和炮制品的鍵盤輸入名稱一律按2010版一部《中華人民共和國藥典》的藥材和飲片的中文名進(jìn)行編碼，飲片和炮制品的顯示名稱為該飲片的不同炮制品的全名，如黃芪飲片不同炮制品規(guī)格輸入的拼音編碼為“HQ”，輸出顯示名有“生黃芪、炙黃芪”等不同品規(guī)飲片，具體用哪一品規(guī)醫(yī)師再選，所以很少存在藥名書寫不規(guī)范和應(yīng)付不清楚問題。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，手寫處方前記不完整，只寫病人的住院號，而沒有病人的住址和聯(lián)系電話，病人一旦出院，給藥房的事后追查帶來不便。中藥材受歷史曾用名、藥材產(chǎn)地習(xí)用名、藥材炮制規(guī)格名稱及同音字、別字等影響，藥名紛繁復(fù)雜。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有把牛蒡子寫成大力子，苦杏仁寫作杏仁，生甘草寫成生草，還有如金鈴子、連召、卜荷、牛夕、雙花、元胡、全蟲、米仁、姜僵、路黨參、野靛、落得打、積雪草、童蒺藜等等。金錢草與廣金錢草不分，兩者藥名相似，在實際應(yīng)用中相互混淆，實者兩者藥材來源、性狀不同，性味功效、臨床應(yīng)用也各有側(cè)重，金錢草偏重肝膽結(jié)石，廣金錢草偏重膀胱結(jié)石［1］。有些有不同炮制品規(guī)格的飲片，醫(yī)師在藥名書寫時生制不分，如白術(shù)、山楂等，按我院醫(yī)師的用藥習(xí)慣應(yīng)為生白術(shù)和生山楂，而按2005版《浙江省中藥炮制規(guī)范》的處方應(yīng)付項定，就應(yīng)付炒白術(shù)和炒山楂。所以藥名書寫不規(guī)范，就會出現(xiàn)藥房應(yīng)付飲片與醫(yī)師的用藥意圖不符，或?qū)е滤帋熖幏綉?yīng)付差錯。

3.1.2 診斷與用藥不符 在本次處方調(diào)查中，只對診斷與用藥的合理性作了調(diào)查，此項占不合格處方的2.8%。有診斷與用藥明顯不符的，如診斷為脫發(fā)的用枳殼;診斷為前列腺炎的用川貝;診斷為咳嗽的用菊花、川芎;診斷為產(chǎn)后回乳的用生麥芽，而生麥芽是用于脾虛食少、乳汁郁積，炒麥芽才具行氣消食回乳的功效，用于食積不消，婦女?dāng)嗳椋?］。有另外依據(jù)《中藥處方格式及書寫規(guī)范》中醫(yī)診斷應(yīng)包括病名和證型，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，處方中存在診斷西醫(yī)化或診斷術(shù)語太籠統(tǒng)，又沒有證型，無法明確辨析診斷與用藥的合理性，如產(chǎn)后、感冒等診斷用語?！疤撜哐a之，實者瀉之;寒者熱之，熱者寒之”是中醫(yī)調(diào)節(jié)機體，治療疾病的重要依據(jù)，產(chǎn)后是虛證還是實證，感冒是風(fēng)寒感冒還是風(fēng)熱感冒或者是表虛感冒，證型不同，用藥方法截然不同。中藥復(fù)方組成講究君、臣、佐、使，但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，處方存在藥物組成雜亂，隨意堆砌拼湊，用藥意圖不明，沒有章法，診斷與用藥的合理性的辯析無從下手等現(xiàn)象。

3.1.3 處方腳注不規(guī)范 處方腳注不規(guī)范占總處方數(shù)的9.4%，問題比較突出。中藥飲片的特殊用法應(yīng)以腳注的方式標(biāo)注清楚，處方腳注常包括對飲片的炮制要求、煎煮要求、服用方法等，具體的有先煎、后下、包煎、另煎、烊服、沖服、搗碎等等。飲片腳注不規(guī)范，這不僅會影響中藥飲片的臨床療效，同時也會給用藥帶來安全隱患，易造成醫(yī)療糾紛。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，處方中存在腳注用法不合理或腳注遺漏。如制大黃后下，而生大黃沒有后下，從兩者的功效來看制大黃以瀉火解毒為主，生大黃以瀉下通腸為主，大黃用于瀉下時不宜久煎，且煎煮時間以10～15 min為宜，此時瀉下有效成分溶出率最高，瀉下作用最強［3］。腳注遺漏主要表現(xiàn)在以下幾個品種:烏頭類藥材內(nèi)服應(yīng)先煎或久煎，一般煎煮時間為1～2 h，原因是其主要毒性成分為雙酯型烏頭堿，毒性強烈，通過炮制和長時間煎煮，水解為苯甲酰烏頭原堿類生物堿和焦烏頭堿類生物堿，其毒性大大降低［4］;魚腥草含揮發(fā)性成分，不宜久煎，一般煎煮時間為5～10 min;苦杏仁、鉤藤、徐長卿久煎后有效成分易破壞，一般煎者時間為10～15 min［5］，有報道苦杏仁的最佳煎煮時間為10 min［6］;而石斛有效成分不易溶解應(yīng)先煎或久煎，有報道石斛經(jīng)煎煮1 h，有效成分基本被煎出，煎出率達(dá)91%［7］。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，石斛和魚腥草幾乎沒有腳注。

3.1.4 處方的用法問題 用法問題主要是用法差錯或缺用法。如用于治療腮腺炎的青黛，應(yīng)外用而寫成煎服，或含大劑量有毒飲片(制川烏15 g)處方本應(yīng)該外用而寫成煎服，缺用法主要是由于醫(yī)師操作不規(guī)范或疏忽大意造成的。

3.1.5 修改處未簽名 《處方管理辦法》規(guī)定，醫(yī)師如在處方中修改內(nèi)容，必須在修改簽名和注明修改日期。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，處方有涂改現(xiàn)象而沒有醫(yī)師簽名，或有醫(yī)師簽名而又沒有注明修改日期。中藥處方具有法律意義，它不僅是醫(yī)師辨證論治的書面憑證，而且是中藥調(diào)劑的重要依據(jù)，所以應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)對待處方修改。

3.1.6 配伍禁忌問題 中藥的配伍禁忌主要是指“十八反、十九畏、”。在本次調(diào)查中，除了甘草與海藻外，沒有發(fā)現(xiàn)其他飲片配伍禁忌問題，這可能與我們在藥品配伍禁忌監(jiān)控信息系統(tǒng)里設(shè)置了中藥飲片配伍禁忌提示功能有關(guān)。至于甘草與海藻同用，在我院配伍禁忌監(jiān)控設(shè)置前的處方中能經(jīng)常碰到，且據(jù)文獻(xiàn)分析，甘草海藻反藥同用的安全性尚不能確定［8］。

3.2 中藥處方味數(shù)情況 從表2可以看出，每張?zhí)幏剿幬对?～5味的占4.3%，6～10味的占12.3%，其中11～20味中藥組成的處方最多，共2 167張，占總處方數(shù)的82.8%，處方平均味數(shù)為13.5。比較2010版《中國藥典》所載的成方制劑1 062種，1～5味的中藥處方占比為30.22%，6～9味的中藥處方占比為28.34%，10～19味的中藥處方占比為34.66%，20味以上的中藥處方占比為6.87%，處方的平均味數(shù)為9.26［9］，表明我院的中藥平均味數(shù)相對偏多，且分布不合理。中藥的合理配伍是對藥性和藥理的優(yōu)化，不是幾味藥物的簡單相加，藥味的多少并不與療效成正比。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，1味處方主要為肛腸科開具的用于導(dǎo)瀉的番瀉葉，而2～5味復(fù)方只占處方總量的1.2%，結(jié)合我院實際分析，藥味偏多除與我院中醫(yī)師用藥習(xí)慣有關(guān)外，還與我縣醫(yī)保監(jiān)管有關(guān)。根據(jù)組成中藥處方藥味數(shù)量的不同，中藥處方又分為一味的單方和兩味以上的復(fù)方，根據(jù)醫(yī)保政策，部分中藥飲片品種單味自負(fù)，復(fù)方可報，這一制度的出發(fā)點是節(jié)約醫(yī)保經(jīng)費，減少亂開藥。由于在中藥復(fù)方味數(shù)理解的差異，醫(yī)保在實際執(zhí)行中出現(xiàn)了5味以下的復(fù)方不予支付醫(yī)保費用現(xiàn)象，這樣就導(dǎo)致醫(yī)師為了符合醫(yī)保要求亂加藥亂搭藥現(xiàn)象，復(fù)方味數(shù)盡可能達(dá)到7味以上，結(jié)果是不僅與醫(yī)保初宗相違背，且不利于合理用藥、因病施治，又增加了患者的負(fù)擔(dān)或是飲片的浪費。

3.3 處方每帖均費情況 從表3可以看出，我院處方單帖金額主要集中在20～30元之間，占總處方數(shù)41.2%，根據(jù)社保浙衛(wèi)發(fā)［2012］226號文件精神，二級醫(yī)院的帖均費用不超過30元，三級醫(yī)院不超過40元，原則上每帖費用不超過50元。我院的帖均費用為25.1元，符合醫(yī)保文件要求，但從表3分析，帖均費用在30～40元之間占了24.1%，比例偏高，帖均費用控制不能松懈。這與中藥味數(shù)和用量有關(guān)外，主要是與這幾年中藥飲片的價格大幅上漲有關(guān)，還有就是與我們強化了飲片質(zhì)量意識，盡可能用上優(yōu)質(zhì)優(yōu)等飲片有關(guān)。同時我們也發(fā)現(xiàn)，由于控制單帖費用，而導(dǎo)致一些貴細(xì)飲片的成人用量達(dá)不到《中國藥典》的最低值，如穿山甲片，《中國藥典》標(biāo)注用量為5～10 g，而臨床醫(yī)師開出的成人處方用量為1～2 g，體現(xiàn)的是“因價開藥”而不是“因病施藥”，或者把一張?zhí)幏讲鸪蓭讖執(zhí)幏剑瑢?dǎo)致處方組成沒有針對性，方義不明確。

3.4 處方帖數(shù)情況 從表4可以看出，我院中藥飲片處方的用藥時間相對合理，中藥處方用藥劑量一般為1帖/d，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)處方主要集中在3帖、5帖和7帖，分別占總處方的比例各為10.4%、56.7%和23.8%，超過7 d的處方只占了處方總數(shù)的1.9%，用藥時間最長為15 d。中醫(yī)強調(diào)“中病即止、隨證加減”的診療原則在我院得到了很好的體現(xiàn)。結(jié)合平時病人取藥反應(yīng)情況，這可能也與醫(yī)保監(jiān)管控制用藥時間、平均處方值和均次費用有關(guān)，這也就導(dǎo)致了某些慢性疾病、老年病或特殊情況的患者老往醫(yī)院跑，增加了他們的不便與負(fù)擔(dān)。

4 建議

4.1 建議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對中藥處方的監(jiān)管在綜合性醫(yī)院中醫(yī)中藥的空間被大大壓制，在制度管理上和實際工作中存在重西不重中的情況。中藥房往往疏于管理，中藥處方管理的專業(yè)性明顯弱化。醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》、《處方管理辦法》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》等有關(guān)文件精神切實加強對中藥處方的監(jiān)管，成立中藥處方點評小組，由經(jīng)驗豐富的中醫(yī)藥專家組成，落實中藥處方點評制度，同時應(yīng)完善電子處方的軟件系統(tǒng)，增設(shè)具體飲片的腳注功能，從而提高中藥處方質(zhì)量。

4.2 建議加強醫(yī)生的繼續(xù)教育 老中醫(yī)大多憑習(xí)慣和經(jīng)驗開方，而年輕一代又出現(xiàn)了全科化、西醫(yī)化傾向，對中藥領(lǐng)域的新規(guī)范新標(biāo)準(zhǔn)缺少繼續(xù)教育，從而增加了藥名書寫，臨床診斷，及處方腳注等不規(guī)范現(xiàn)象。所以建議有關(guān)中藥的新標(biāo)準(zhǔn)和新規(guī)范同樣應(yīng)納入中醫(yī)師的繼續(xù)教育，切實從源頭上規(guī)范中藥處方。

4.3 建議由醫(yī)保管理部門牽頭設(shè)立當(dāng)?shù)刂兴幪幏胶侠硇栽u估體系 中藥組方講究，有單味也有復(fù)方，再加上中藥處方具有較強的靈活性和個性化特點，用藥合理認(rèn)定存在難度;且醫(yī)保部門認(rèn)定處方不合理缺少權(quán)威性且無據(jù)可依，政策理解存在偏差現(xiàn)象;又由于部分醫(yī)院有中醫(yī)中藥，但中醫(yī)中藥學(xué)科水平和監(jiān)管能力相對薄弱。所以建議設(shè)立當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)藥專家?guī)欤欢ㄆ诘貙Ω饔嘘P(guān)醫(yī)療機構(gòu)的中藥處方進(jìn)行合理性評估，對疑問多的處方實行重點點評，醫(yī)保部門應(yīng)做到科學(xué)監(jiān)管，合理引導(dǎo)，在處方味數(shù)認(rèn)定及帖均費用控制上不脫離疾病需要和市場實際，切實推動中醫(yī)臨床科學(xué)合理用藥。

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