郭小兵 薛紅霞 豐 雷 耿 瑩

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院，北京 100088；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南衛(wèi)輝 453000

雙相情感障礙（bipolar disorder，BPD）簡(jiǎn)稱雙相障礙，是一種高患病率的慢性復(fù)發(fā)性精神疾病，具有臨床現(xiàn)象復(fù)雜、共病現(xiàn)象常見、自殺風(fēng)險(xiǎn)大、病死率高等獨(dú)特的臨床特征[1]。研究顯示，雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型的終身患病率分別是0.4%～1.6%、0.5%[2]，而整個(gè)雙相譜系障礙（bipolar spectrum disorder，BSD）的終身患病率為3.0%～6.5%[3-4]。目前很多研究提示臨床上存在雙相障礙診斷不足而抑郁障礙（major depressive disorder，MDD）診斷過(guò)度[5]的狀況。目前的診斷體系，注重關(guān)注于癥狀學(xué)判斷。雙極性指數(shù)（bipolarity index，BPX）評(píng)估表整合了發(fā)病年齡、遺傳負(fù)荷、病程、共病和治療反應(yīng)等方面，是對(duì)雙相障礙終生特征的綜合量化評(píng)估。本研究評(píng)估雙極性指數(shù)評(píng)估表在中國(guó)文化背景下的信效度，并確定抑郁障礙和雙相障礙的劃界分，提高疾病識(shí)別率。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為橫斷面研究，所有受試者均來(lái)自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院2012年3月～2013年3月住院及門診患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②能夠理解評(píng)估內(nèi)容并配合完成者；③當(dāng)前符合美國(guó)精神疾病診斷手冊(cè) （第4版）（DSM-Ⅳ）雙相障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ型、Ⅱ型、快速循環(huán)性、混合發(fā)作）或抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；④無(wú)其他精神疾病史、嚴(yán)重軀體疾病史。共收集患者176例，其中，雙相障礙108例，男56例，女52例，平均年齡（30.5±8.6）歲；抑郁障礙 68 例，男 32例，女36例，平均年齡（44.3±10.9）歲。選擇其中最先入組的5例雙相障礙患者和5例抑郁障礙患者參加了重測(cè)信度評(píng)價(jià)。所有的受試者均簽署書面的知情同意書，自愿參加本研究。

1.2 工具與方法

1.2.1 研究方法

由2名精神科醫(yī)生（臨床工作時(shí)間超過(guò)5年）討論后確診，收集診斷為雙相障礙和抑郁障礙的患者入組。隨后由2名對(duì)專家診斷不知情的研究者分別對(duì)受試者進(jìn)行檢查，第1名研究者完成簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談 （mini-international neuropsychiatric interview，MINI）評(píng)估，第2名研究者使用情感障礙評(píng)估表（affective disorder evaluation，ADE）進(jìn)行檢查，并得出 BPX 評(píng)估表分值。共4名研究者參加本研究，首先對(duì)研究者進(jìn)行一致性培訓(xùn)。本研究中最先入組的5例雙相障礙患者和5例抑郁障礙患者參加了重測(cè)信度評(píng)價(jià)，這些受試者在首次BPX評(píng)估表評(píng)估7～14 d后由同一名研究者進(jìn)行第2次評(píng)估并得到分值。

1.2.2 研究工具

1.2.2.1 雙極性指數(shù)評(píng)估表 本研究采用的BPX評(píng)估表來(lái)源于Gary Sachs制訂的ADE，在完成ADE評(píng)估表信息收集基礎(chǔ)上得出BPX總分。2012年，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院作為全國(guó)多中心項(xiàng)目“BPX評(píng)估表中文版信效度評(píng)估及心境障礙轉(zhuǎn)歸的隨訪研究”的分中心參與了該課題的研究。該量表在我國(guó)患者人群的研究性使用已獲得作者授權(quán)。

1.2.2.2 中文版簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪談 本研究將MINI作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，以MINI結(jié)果中滿足躁狂或輕躁狂發(fā)作（包括現(xiàn)患或既往患）作為雙相障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

信度分析：從3個(gè)方面考察量表的信度，分別為評(píng)定者間一致性；采用Cronbach's α系數(shù)評(píng)估量表的內(nèi)部一致性信度；采用重測(cè)信度（穩(wěn)定性系數(shù)）來(lái)考察問卷的跨時(shí)間穩(wěn)定性。效度指標(biāo)：主要考察效標(biāo)效度，確定BPX的最佳劃界分及其相應(yīng)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；完成評(píng)定者間一致性使用Kappa系數(shù)表示；重測(cè)信度評(píng)價(jià)使用r相關(guān)，包括5個(gè)因子的重測(cè)信度和總分重測(cè)信度；內(nèi)部一致性的評(píng)價(jià)采用α信度系數(shù)法，報(bào)告全量表Cronbach's α系數(shù)；采用一般的信度系數(shù)（0.7～1.0）衡量量表的可靠性和穩(wěn)定性。對(duì)BPX使用ROC曲線選擇最佳劃界分，其準(zhǔn)確性的評(píng)價(jià)使用靈敏度（sensitivity，SEN）、特異度（specificity，SPE）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positive predictive values，PPV）和陰性預(yù)測(cè)值（positive predictive values，NPV）4 個(gè)指標(biāo)；該分值可以通過(guò)約登指數(shù)同時(shí)結(jié)合臨床實(shí)際意義確定，一般約登指數(shù)最大時(shí)的工作點(diǎn)即為最佳劃界分。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者雙極性指數(shù)評(píng)估表得分

雙相障礙患者和抑郁障礙患者BPX總分、臨床發(fā)作特征因子分、發(fā)病年齡（首次情感發(fā)作）因子分、病程因子分、治療反應(yīng)因子分和家族史因子分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。二者家族史因子得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 雙極性指數(shù)評(píng)估表的信度指標(biāo)

評(píng)定者之間一致性：一共4名研究者先后對(duì)1例抑郁障礙患者和1例雙相障礙患者進(jìn)行ADE評(píng)估并得出BPX評(píng)估表分值，總分配對(duì)一致性Kappa值為1.00，雙極性指數(shù)評(píng)估表內(nèi)部5個(gè)因子即臨床發(fā)作特征因子分、首次發(fā)病年齡因子分、病程特征因子分、治療反應(yīng)因子分和家族史因子分配對(duì)一致性Kappa值均為1.00。

表1 雙相障礙組和抑郁障礙組患者BPX總分和各因子分比較（分，±s）

表1 雙相障礙組和抑郁障礙組患者BPX總分和各因子分比較（分，±s）

注：與雙相障礙組比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) 臨床發(fā)作特征 首次發(fā)病年齡 病程 治療反應(yīng) 家族史 總分雙相障礙組抑郁障礙組108 68 16.39±4.37 2.82±2.79*15.74±3.34 9.85±4.32*11.52±4.19 4.46±2.62*15.19±4.48 6.72±4.82*1.27±2.94 2.15±3.66 60.15±12.00 26.21±12.00*

重測(cè)信度：本研究中最先入組的5例雙相障礙患者和5例抑郁障礙患者參加了重測(cè)信度評(píng)價(jià)。BPX總分相關(guān)系數(shù)為0.982（P＜0.05），各因子分相關(guān)系數(shù)在0.982～1.000之間。

內(nèi)部一致性：Cronbach's α系數(shù)為0.789，每個(gè)項(xiàng)目的均值范圍在1.61～13.47，總量表均值是46.93（SD=20.49）。表明BPX評(píng)估表具有較好的內(nèi)部一致性。

2.3 雙極性指數(shù)評(píng)估表的效度指標(biāo)

圖1 BPX的ROC曲線

采用ROC分析，ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）為 0.974，見圖 1。 本研究結(jié)果在 0.9～1.0范圍之中，提示該量表診斷準(zhǔn)確度較高。選擇靈敏度和特異度最適合的點(diǎn)，也就是離左上角距離最短的一點(diǎn)，此時(shí)劃界分為43.5，見表2。BPX區(qū)分雙相障礙和抑郁障礙不同劃界分的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值見表3。結(jié)合量表實(shí)際評(píng)分方法，以44分為劃界分時(shí)，對(duì)雙相障礙的診斷顯示了高水平的靈敏度（0.92）、特異度（0.93）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（0.95）和陰性預(yù)測(cè)值（0.88）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)中文版BPX評(píng)估表的信度指標(biāo)包括重測(cè)一致性（BPX總分相關(guān)系數(shù)為0.982，P＜0.05，各因子分相關(guān)系數(shù)在0.982～1.000之間）、研究者間一致性（Kappa 值 1.00）和內(nèi)部一致性（Cronbach's α 系數(shù)0.789）都比較理想。雙相障礙患者BPX得分總體上要高于抑郁障礙患者，在臨床發(fā)作特征、首發(fā)年齡、病程特點(diǎn)和療效特點(diǎn)各項(xiàng)上的評(píng)分也高于抑郁障礙患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在家族史一項(xiàng)上的得分兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。通過(guò)ROC曲線對(duì)BPX評(píng)估表用于區(qū)分雙相障礙和抑郁障礙進(jìn)行分析，在劃界分為44分時(shí)，有高水平的靈敏度（0.92）、特異度（0.93）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（0.95）和陰性預(yù)測(cè)值（0.88）。

表2 ROC曲線各工作點(diǎn)坐標(biāo)

目前國(guó)內(nèi)對(duì)雙相障礙，尤其是雙相抑郁識(shí)別與診斷率明顯低于國(guó)外，造成這種情況的可能原因是診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，文化背景不同，國(guó)內(nèi)臨床并未使用有效的篩選工具，對(duì)輕躁狂、躁狂癥狀既往史未予仔細(xì)評(píng)價(jià)等。目前國(guó)內(nèi)常用的雙相障礙篩查工具是心境障礙問卷（MDQ）及32項(xiàng)輕躁狂癥狀自評(píng)量表（HCL-32），二者的相同點(diǎn)在于均是基于DSM診斷標(biāo)準(zhǔn)制訂的，著眼點(diǎn)都是為了明確輕躁狂或躁狂發(fā)作，從而判定“有”或“無(wú)”雙相障礙。

表3 BPX不同劃界分對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值

MDQ對(duì)于躁狂癥的篩查是一個(gè)較為理想的工具，可用于診斷廣泛的雙相譜系障礙（BSD）的篩查工具。中文版MDQ診斷雙相障礙的敏感性為0.73，特異性為0.90[6]，表明使用MDQ在抑郁障礙患者中進(jìn)行雙相障礙篩查的價(jià)值。由于MDQ施測(cè)的樣本組成主要以雙相Ⅰ型為主（約2/3），推測(cè)MDQ對(duì)于雙相Ⅱ型的診斷沒有對(duì)雙相Ⅰ型敏感。

HCL-32作為在一般社區(qū)人口及單相抑郁患者中篩選出曾有輕躁狂癥狀出現(xiàn)的篩查工具，多項(xiàng)研究結(jié)果顯示[7-9]，在14分的標(biāo)準(zhǔn)篩選值下，分辨雙相抑郁與單相抑郁患者的敏感性為0.80，特異性為0.73，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.93，陰性預(yù)測(cè)值為0.45，可正確分辨出78.9%的個(gè)案。中文版HCL-32尚可分辨出雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型患者，在21分的標(biāo)準(zhǔn)篩選值下其敏感性為0.63，特異性為0.74，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為0.61，陰性預(yù)測(cè)值為0.75。故HCL-32可協(xié)助門診醫(yī)師及早正確診治雙相障礙患者。HCL-32對(duì)雙相Ⅱ型患者的篩查，其敏感性（0.8比0.7）及特異性（0.54比 0.45）均高于MDQ?？梢奙DQ和HCL-32對(duì)于區(qū)分雙相障礙和單相抑郁的特異度都比較理想，而靈敏度不足，更適合作為篩查工具。BPX評(píng)估表與MDQ和HCL-32不同，它是一種譜系性評(píng)估工具，其維度設(shè)定不局限于DSM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而是盡可能全面納入影響雙相障礙診斷的各種因素，涉及受試者方方面面的信息。借助ADE評(píng)估表，評(píng)定者可以詳細(xì)了解患者的病史，包括每次發(fā)作的癥狀表現(xiàn)、既往病史、起病年齡、使用藥物和療效、共患病、人格特點(diǎn)、個(gè)人史和家族史。目的就是做到不簡(jiǎn)單地給予是或否的結(jié)論，而是進(jìn)行連續(xù)的量化評(píng)分，將一種是或否的分類轉(zhuǎn)變成為受試者在何種程度上會(huì)是雙相障礙。從本研究的結(jié)果來(lái)看，BPX評(píng)估表具有很好的準(zhǔn)確性，其靈敏度和特異度都在0.9以上，是比MDQ和HCL-32更適用于雙相障礙的輔助診斷工具。

具體來(lái)看，BPX評(píng)估表將各種因素歸結(jié)為5個(gè)維度，即臨床發(fā)作特征、首次發(fā)作年齡、病程相關(guān)特征、治療反應(yīng)和家族史[10-11]，每個(gè)維度最高20分，患者越符合雙相障礙的特征得分就越高，反之得分就低。其中，在臨床發(fā)作特征這一維度中也強(qiáng)調(diào)明確的躁狂或混合發(fā)作對(duì)于診斷的重要性，這時(shí)可以評(píng)為20分，但對(duì)于單次發(fā)作的抑郁癥，如果伴有精神病性病狀或非典型表現(xiàn)，如嗜睡、過(guò)度進(jìn)食、四肢鉛管樣麻痹，也會(huì)得到相應(yīng)的分?jǐn)?shù)，這一點(diǎn)是BPX與MDQ、HCL-32最大的區(qū)別。同樣的特點(diǎn)也體現(xiàn)在病程特點(diǎn)方面，BPX的計(jì)分也有其特點(diǎn)，即使目前都是明顯的躁狂發(fā)作，有沒有完全的緩解期也會(huì)得到不同的分?jǐn)?shù)，有完全緩解期評(píng)分20分，沒有則只能評(píng)為15分。而對(duì)于沒有完全緩解期的輕躁狂發(fā)作則和3次以上的復(fù)發(fā)性抑郁評(píng)分一樣只有5分。通過(guò)不同維度的評(píng)估，全面體現(xiàn)出受試者的個(gè)體化特征，可以讓其充分了解到醫(yī)生做出診斷的依據(jù)是什么，而不僅僅是告訴患者一個(gè)簡(jiǎn)單的診斷結(jié)論。由此可見，BPX評(píng)估表不但有助于提高診斷的準(zhǔn)確度，而且有助于提高患者對(duì)于診斷的接受度以及隨后的治療依從性。

國(guó)外研究表明雙相障礙患者的BPX得分要高于單相抑郁患者，這與本研究的結(jié)果一致。對(duì)于單相抑郁，如果患者同時(shí)具有某些特點(diǎn)，例如青少年或成年早期起病、情感旺盛型人格、伴有精神病性癥狀、發(fā)作具有周期性、共患焦慮障礙或物質(zhì)濫用、多種抗抑郁劑治療效果不好、難治性抑郁等，現(xiàn)在普遍的觀點(diǎn)是認(rèn)為其很可能是潛在的雙相障礙患者。在BPX評(píng)估表的條目中針對(duì)這些情況都有相應(yīng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，如果患者具有上述危險(xiǎn)因素，其BPX得分自然會(huì)高于沒有這些表現(xiàn)的真正的單相抑郁患者，并且具有的危險(xiǎn)因素越多，雙相障礙的可能性越大，得分越高。國(guó)外研究指出，雙極性指數(shù)區(qū)分Ⅰ型和Ⅱ型的劃界分70分，靈敏度和特異度分別為0.80和0.78；區(qū)分Ⅱ型和單相抑郁的劃界分44分，靈敏度和特異度分別是0.87和0.85；區(qū)分快速循環(huán)和單相抑郁劃界分44分，靈敏度和特異度分別是0.83和0.85[12-13]。而本研究中得出的BPX評(píng)估表區(qū)分雙相情感障礙和抑郁癥的最佳劃界分是44分，靈敏度和特異度分別是0.92和0.93，與國(guó)外的研究結(jié)果類似。但是本研究中沒有進(jìn)一步區(qū)分患者是雙相Ⅰ型、雙相Ⅱ型或者快速循環(huán)，這也是本研究的一個(gè)不足之處，需要下一步繼續(xù)擴(kuò)大樣本量和完善診斷以完成進(jìn)一步的分析。本研究中雙相障礙患者家族史一項(xiàng)上的得分和抑郁癥患者相比沒有差別，得分基本都在0～15分之間，沒有得20分的患者。這可能與以下因素有關(guān)：由于國(guó)內(nèi)既往對(duì)雙相障礙的認(rèn)識(shí)不足，很多雙相障礙的患者很可能被誤診為精神分裂癥或抑郁癥；同時(shí)患者對(duì)他們的異常表現(xiàn)也不了解，通過(guò)詢問也不能判斷是否有雙相障礙的可能。而BPX量表的條目?jī)?nèi)容，主要考慮親屬中的雙相障礙和抑郁障礙，沒有涉及精神分裂癥，因此在家族史方面不能很好的區(qū)分二者。

BPX評(píng)估表作為一種他評(píng)工具，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生接受充分的培訓(xùn)后方能實(shí)施，從本研究結(jié)果來(lái)看，其重測(cè)一致性和評(píng)估者間一致性較好，具備在臨床應(yīng)用的可能。但是整個(gè)評(píng)估過(guò)程耗時(shí)相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)其臨床應(yīng)用可能會(huì)有所限制。另外，BPX評(píng)估表在使用中的一個(gè)問題就是需要了解的信息量比較大，其準(zhǔn)確性與患者相關(guān)信息的來(lái)源的可靠程度密切相關(guān)?；颊吣壳暗募膊?yán)重程度有可能會(huì)影響其對(duì)某些癥狀的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致信息的偏移，而任何原始的醫(yī)療記錄、患者的家屬和朋友的觀察、描述，或者其他一些確切的資料可以彌補(bǔ)患者自我評(píng)估的不足，因此在BPX的評(píng)估過(guò)程中應(yīng)當(dāng)盡量收集這些資料。本研究納入樣本的年齡為18～65歲，由于雙相障礙疾病本身的一些特點(diǎn)（首次發(fā)病年齡一般在15～25歲），以18歲作為年齡組的低限可能會(huì)限制一些實(shí)為雙相障礙患者的納入，給研究帶來(lái)一定程度的選擇偏倚。

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