田 丹 張俊滄 王顯超 葉曉龍 王 軍 董曉建

1.第四軍醫(yī)大學(xué)教務(wù)處，陜西西安 710032；2.第四軍醫(yī)大學(xué)訓(xùn)練部，陜西西安 710032；3.沈陽軍區(qū)興城療養(yǎng)院，遼寧興城 125100；4.第四軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)學(xué)教育與衛(wèi)生管理研究中心，陜西西安 710032

隨著社會衛(wèi)生服務(wù)保障要求的提高，培養(yǎng)適應(yīng)社會發(fā)展和醫(yī)療事業(yè)需求的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，已成為社會對高等醫(yī)學(xué)教育的迫切期望。而今，醫(yī)學(xué)各學(xué)科知識不斷的擴張和交叉，衍生出大量的邊緣學(xué)科、橫斷學(xué)科和綜合學(xué)科。而傳統(tǒng)的“以學(xué)科為中心”的醫(yī)學(xué)課程模式表現(xiàn)出內(nèi)容重復(fù)、銜接不好、與臨床脫節(jié)等諸多問題，一定程度上已經(jīng)與醫(yī)學(xué)教育的普遍規(guī)律相左[1]。所以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程模式的改革迫在眉睫，其中又以課程整合首當(dāng)其沖。本文旨在探討醫(yī)學(xué)院校本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)學(xué)課程整合方案的構(gòu)建。

1 醫(yī)學(xué)課程整合的必要性

當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)課程教學(xué)整合改革存在諸多問題：①課程設(shè)計缺乏整體性。目前醫(yī)學(xué)課程整合過程還存在著分散設(shè)計的問題，沒有樹立整體的課程整合理念。②醫(yī)學(xué)課程整合的有效性問題。研究顯示，與分科課程相比，整合課程改革中學(xué)生在標準測試中得分較高或與之持平，尚不能完全確定醫(yī)學(xué)課程整合改革的絕對優(yōu)勢[2]。③師資培養(yǎng)及教材建設(shè)的問題。傳統(tǒng)分科教育的環(huán)境中，教師缺乏醫(yī)學(xué)課程整合的理念[3]。缺乏對整合課程的宏觀認識也是課程整合改革前進的桎梏。同時，教材的問題也制約著課程整合的發(fā)展。

課程整合是指將原來自成體系的各門課程或各教學(xué)環(huán)節(jié)中有關(guān)的教學(xué)內(nèi)容，通過新的組合方式進行整理與合并，使相關(guān)課程能夠形成內(nèi)容冗余度少、結(jié)構(gòu)性好、整體協(xié)調(diào)的新型課程，以發(fā)揮其整合優(yōu)勢。實施課程整合的目的在于強調(diào)知識的整體性和培養(yǎng)學(xué)生綜合運用知識解決實際問題的能力[4]。樹立科學(xué)的課程整合理念，構(gòu)建模塊化的課程整合結(jié)構(gòu)。以“器官系統(tǒng)為中心”的課程模式是根據(jù)臨床需要[5]，綜合和重組醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)各學(xué)科知識，實現(xiàn)功能與形態(tài)、微觀與宏觀、正常與異常、生理與病理等多種知識綜合，避免了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的弊端，實現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床的進一步結(jié)合，以利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力[6-7]。

2 課程整合方案的構(gòu)建

2.1 構(gòu)建方法

2.1.1 專家咨詢，反復(fù)論證 與各相關(guān)教研室主任、主管教學(xué)副主任和資深教授自上而下、自下而上地反復(fù)論證，多次與各相關(guān)教研室討論課程內(nèi)容設(shè)置，確定了各門課程的核心內(nèi)容、銜接情況，初步確立了模塊內(nèi)、模塊間內(nèi)容設(shè)置和銜接順序，并擬定合適的?。ò福├?。

2.1.2 開展PBL教學(xué)，建設(shè)?。ò福├龓?派出骨干教師赴多所高校參加教學(xué)改革的學(xué)習(xí)和觀摩。邀請專家開展PBL教學(xué)培訓(xùn)，定期開展PBL教學(xué)推介會、PBL教學(xué)及案例編寫經(jīng)驗交流會，并編寫了《PBL案例教師手冊》及《PBL案例學(xué)員手冊》。

2.2 整合方案

結(jié)合國際臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認證標準、國家臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教學(xué)基本要求、國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師和軍事醫(yī)學(xué)考試大綱，以“器官系統(tǒng)”為主線，對課程設(shè)置與教學(xué)內(nèi)容進行整合。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)共開設(shè)18門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，整合后設(shè)6個課程模塊（圖1），分別為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)總論、正常人體形態(tài)學(xué)、器官系統(tǒng)、細胞與分子基礎(chǔ)、免疫與感染性疾病、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合實驗課程模塊。

圖1 以器官系統(tǒng)為核心的模塊化教學(xué)

調(diào)整前總學(xué)時1019學(xué)時，其中理論課655學(xué)時，實踐課364學(xué)時。經(jīng)過調(diào)整，總學(xué)時862學(xué)時，共精減157學(xué)時，精減比例為15%；理論課精減177學(xué)時，所占比例由原64%精減至55%；同時增加了76學(xué)時的PBL教學(xué)。

2.2.1 “基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)總論”課程模塊 由生理學(xué)、病理生理學(xué)、病理學(xué)和藥理學(xué)4門課程的總論內(nèi)容整合形成?？倢W(xué)時為61學(xué)時，其中理論58學(xué)時、PBL教學(xué)3學(xué)時。

2.2.2 “正常人體形態(tài)學(xué)”課程模塊 由人體解剖學(xué)和組織胚胎學(xué)2門課程整合形成。該模塊原課程總學(xué)時為231學(xué)時，調(diào)整后總學(xué)時為215學(xué)時，其中理論79學(xué)時、實踐130學(xué)時、PBL教學(xué)6學(xué)時，共精減16學(xué)時（精減比例為7%）。

2.2.3 “器官系統(tǒng)”課程模塊 由生理學(xué)、病理生理學(xué)、病理學(xué)和藥理學(xué)4門課程的各論部分整合形成。該模塊原課程總學(xué)時為326學(xué)時，調(diào)整后總學(xué)時為246學(xué)時，其中理論101學(xué)時、實驗42學(xué)時、PBL教學(xué)31學(xué)時、考試8學(xué)時，共精簡80學(xué)時（精簡比例為25%）。

2.2.4 “細胞與分子基礎(chǔ)”課程模塊 由生物化學(xué)、細胞生物學(xué)、分子生物學(xué)、醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)、生物化學(xué)與分子生物學(xué)實驗5門課程整合形成。該模塊原課程總學(xué)時為212學(xué)時，調(diào)整后為177學(xué)時，其中理論110學(xué)時、實踐52學(xué)時、PBL教學(xué)15學(xué)時。共精減35學(xué)時（精減比例為17%）。同時將發(fā)育生物學(xué)（20學(xué)時）增設(shè)為選修課。

2.2.5 “免疫與感染基礎(chǔ)”課程模塊 由醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、臨床免疫學(xué)、醫(yī)學(xué)微生物學(xué)、臨床微生物學(xué)、寄生蟲學(xué)和病理學(xué)6門課程整合形成。該模塊原課程總學(xué)時為190學(xué)時，調(diào)整后總學(xué)時為164學(xué)時，其中理論108學(xué)時、實驗32學(xué)時、PBL教學(xué)24學(xué)時，共精簡26學(xué)時（精簡比例為14%）。

2.2.6 “基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合實驗”模塊 由教學(xué)實驗中心、藥理學(xué)教研室、生理學(xué)教研室、病理與病理生理學(xué)教研室4個單位共同承擔(dān)教學(xué)任務(wù)。重點對原實驗內(nèi)容進行整合，提高設(shè)計性實驗學(xué)時比例。該模塊課程總學(xué)時為60學(xué)時，其中理論8學(xué)時、實驗52學(xué)時。

2.3 整合效果

2.3.1 師生反饋滿意率高 通過問卷調(diào)查、專家座談等形式，針對機制改革及運行情況，對學(xué)員和教員展開調(diào)査。教員中，88.3%對課程整合“非常贊成”，91.2%認為“按需組建教學(xué)組符合醫(yī)學(xué)教育規(guī)律，利于課程整合，對個人教學(xué)水平的提高有很大的促進作用”，98.5%認為教學(xué)基本要求評價和精品課教員評審對提高教學(xué)積極性與教學(xué)質(zhì)量“促進作用很強”；學(xué)員中，91.6%感到課程整合后“教學(xué)內(nèi)容的廣度和深度明顯增強”，96.6%對學(xué)校外聘名家講座和講課表示“熱烈歡迎，希望進一步加強”，88.7%認為基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合實驗對培養(yǎng)創(chuàng)新能力 “有很大幫助”，90.2%對實驗室開放度“表示滿意”。此外，師生對整合后的網(wǎng)絡(luò)信息資源滿意度分別為91.7%和90.8%。

2.3.2 教員教學(xué)能力提高 教師教學(xué)能力發(fā)展?jié)u進機制的建立應(yīng)用，對教員提高教學(xué)積極性、主動關(guān)心教學(xué)、研究教學(xué)、提高教學(xué)、爭當(dāng)名師發(fā)揮了重要作用，產(chǎn)生了顯著效果。

2.3.3 人才培養(yǎng)質(zhì)量穩(wěn)步提升 通過課程整合、資源共享和教學(xué)激勵機制的綜合運用，學(xué)員對知識的掌握更加深入，技能訓(xùn)練更加扎實，開展創(chuàng)新性學(xué)習(xí)的積極性普遍高漲，綜合素質(zhì)進一步提高。在校生參加國家自然科學(xué)基金和軍隊科研項目1200多人次，獨立完成課外科研項128項，發(fā)表論文100余篇，其中SCI論文10篇，單篇影響因子最高超過6分（Cancer Research）；先后獲得全國大學(xué)生英語競賽特等獎與一等獎、全國醫(yī)學(xué)院校臨床技能競賽優(yōu)秀獎、全國醫(yī)學(xué)院校首屆基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗設(shè)計創(chuàng)新大賽二等獎、全國大學(xué)生數(shù)學(xué)建模競賽一二等獎、全國靑少年科技創(chuàng)新獎等獎勵100多人次。

2.4 方案的特點

與其他院校正在進行的課程整合相比，本課程整合方案有如下的特點：

2.4.1 以衛(wèi)勤保障為著眼，突出軍事特色 以衛(wèi)勤需求為牽引，突出軍事特色。根據(jù)戰(zhàn)場衛(wèi)勤保障需求，突出軍事醫(yī)學(xué)特色，針對現(xiàn)代戰(zhàn)創(chuàng)傷向多因素、多途徑、多處傷發(fā)展的特點，強調(diào)人體的整體觀，按照“模塊化、整體化、實用化”的思路，打破學(xué)科壁壘，以人體“器官、系統(tǒng)”為主線，逐步構(gòu)建具有中國特色的軍事醫(yī)學(xué)特色課程內(nèi)容體系。在組織學(xué)生早期接觸實踐的安排中，利用暑假組織學(xué)員下部隊當(dāng)兵鍛煉，通過與部隊?wèi)?zhàn)士“五同”（同吃、同住、同訓(xùn)練、同學(xué)習(xí)、同生活），使學(xué)員體驗部隊生活，增進對基層部隊衛(wèi)生工作的認識，牢固樹立為軍服務(wù)的思想，進一步強化軍人意識，提高軍事素質(zhì)，培養(yǎng)優(yōu)良作風(fēng)和適應(yīng)能力。

2.4.2 以能力培養(yǎng)為目標，突出創(chuàng)新水平 著眼培養(yǎng)學(xué)員的實踐能力、創(chuàng)新能力和醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)，在前期精簡了157個學(xué)時，初步緩解了學(xué)員的學(xué)習(xí)壓力基礎(chǔ)上，開展“三早活動”，即從一年級開始早期接觸臨床，通過開展講座、深入醫(yī)院、開展主題日活動等幫助學(xué)員了解職業(yè)要求，增強了學(xué)員對醫(yī)療工作的感性認識和培養(yǎng)學(xué)員維護健康和服務(wù)社會的意識；從二年級開始早期接觸科研，實施本科生導(dǎo)師制，增強學(xué)員創(chuàng)新性學(xué)習(xí)的主動性和積極性，培養(yǎng)學(xué)員的創(chuàng)新意識和團隊精神；利用寒暑假組織學(xué)員開始早期接觸實踐，寒暑假組織“感觸醫(yī)療”社會實踐活動，舉辦社會實踐報告會，增強學(xué)員對社會醫(yī)療問題的感性認識和分析能力。

2.4.3 以整合內(nèi)容為核心，突出整合特點 整合方案從學(xué)時的壓縮到課程的設(shè)置，從教師的培訓(xùn)到教材的更新，處處體現(xiàn)整合的特點，著力打破常規(guī)。在教學(xué)的全過程中，突破原有的學(xué)科界限，將有內(nèi)在聯(lián)系的部分進行有機整合，整合覆蓋課程設(shè)計、教學(xué)實施、考核總結(jié)等各個方面。整合的徹底性避免了實施過程中產(chǎn)生矛盾，使得教師與整合后的教學(xué)方式相適應(yīng)，教材與整合后的教學(xué)內(nèi)容相適應(yīng)，考核與整合后的學(xué)習(xí)內(nèi)容相適應(yīng)。突出整合特點，保證了方案的順利實施。

2.5 方案改進

編制更加詳細的效果評價量表，對課程整合效果進行完整評價，找出漏洞和缺陷。通過三方面數(shù)據(jù)的收集和分析，從“教員-學(xué)員-教管人員”、“三位一體”的角度分析基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合的實際效果，找出存在的缺點和不足，提出相應(yīng)的整改意見。同時，有針對性開展師資培訓(xùn)，進一步強化整合后教學(xué)的師資隊伍，深入做好課程整合配套教材的選編工作，提高課堂授課質(zhì)量。

3 總結(jié)

我國醫(yī)學(xué)院校的醫(yī)學(xué)課程整合改革正在探索中逐步實踐，在實踐中也慢慢積累了一些經(jīng)驗，同時，一些問題也凸顯出來。雖然我國很多醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)實施了課程整合的改革，但對于如何實施課程整合，以及整合后的教學(xué)大綱和教材等均還沒有建立統(tǒng)一的標準，我國醫(yī)學(xué)院校的課程整合還有很長的一段路要走。盡管如此，我們有理由相信，醫(yī)學(xué)整合課程將得到更加廣泛的研究與應(yīng)用。

我們在實踐過程中逐步形成的整合方案，雖仍有不足，但是也形成了以軍事性、創(chuàng)新性、整合性為標志的自身特色，在以后的教學(xué)工作中，在方案的實施過程中，我們將繼續(xù)堅持以學(xué)生為中心，遵循教育發(fā)展規(guī)律，力爭將整合方案進一步完善。

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