患者男性，64歲

主訴

血糖升高8年。

現(xiàn)病史

患者8年前因多飲多尿在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查隨機(jī)血糖9.5mmol/L，被診斷為2型糖尿病。期間先后服用過二甲雙胍、格列本脲、格列喹酮、羅格列酮、阿卡波糖等多種口服降糖藥，后因血糖控制不佳，1年前開始接受胰島素治療，采用預(yù)混人胰島素30R一天兩次和二甲雙胍500mg Tid。因使用預(yù)混人胰島素30R經(jīng)常出現(xiàn)低血糖，2個(gè)月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，改為門冬胰島素30每日兩次注射，現(xiàn)用量為早20U、晚18U。目前，患者空腹血糖控制在6.6～7.0mmol/L，早晚餐后2小時(shí)血糖控制在8.2～9.6mmol/L，但午餐后2小時(shí)血糖較高，僅控制在11.0～13.0mmol/L之間，糖化血紅蛋白8.0%。為求進(jìn)一步改善午餐后血糖，來本院就診。

既往史

高血壓病史3年，現(xiàn)服用賴諾普利20mg Qd、氨氯地平5mg Qd，血壓控制在130～140/60～70mmHg。

家族史

否認(rèn)家族遺傳病史。

個(gè)人史

已戒煙3年，偶有飲酒，每次白酒不超過150毫升。

體格檢查

身高175cm，體重68kg，BMI 22.2kg/m2，血壓134/66mmHg,心率68次/分；心、肺、腹及四肢檢查未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查

FPG 6.8mmol/L，HbA1c 8.0%；肝腎功能正常。

病例特點(diǎn)

*患者糖尿病病史多年，因聯(lián)用多種口服降糖藥而血糖控制不佳，近期起始胰島素治療。

*患者雖為老年患者，但考慮到健康狀況良好，除高血壓外無其他慢性病，預(yù)期壽命較長(zhǎng)，血糖控制目標(biāo)可定為HbA1c＜7.5%。

*患者因采用預(yù)混人胰島素治療經(jīng)常發(fā)生低血糖，改為預(yù)混胰島素類似物一天兩次，除午餐后血糖較高外，其他時(shí)點(diǎn)血糖控制尚可。

治療經(jīng)過

將早餐前門冬胰島素30的用量減少2U，午餐前注射4U，囑患者每天至少監(jiān)測(cè)5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血糖，包括空腹、三餐前后和睡前，每周復(fù)診一次，復(fù)診前一天監(jiān)測(cè)7點(diǎn)血糖，根據(jù)血糖記錄調(diào)整胰島素用量，血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及胰島素調(diào)整情況見表1。1個(gè)月后，患者午餐后血糖控制達(dá)標(biāo)，其他時(shí)點(diǎn)血糖得到更好的控制，未訴發(fā)生過低血糖。

治療心得

《預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用共識(shí)》指出，預(yù)混胰島素每日3次方案適用于兩種情況：1)預(yù)混胰島素每日2次治療后HbA1c≥7.0%的患者；2)血糖控制不達(dá)標(biāo)，需要基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素強(qiáng)化治療，但不愿意接受該治療方案的患者。該共識(shí)還指出，如果預(yù)混胰島素從每日2次增加至每日3次時(shí)，建議將預(yù)混人胰島素改為預(yù)混胰島素類似物。

該患者屬于第一種情況。對(duì)于這類人群，從每日2次調(diào)整為3次時(shí)，早晚餐前可等劑量轉(zhuǎn)換，午餐前加2～4U或每天胰島素總量的10%，并可能需要減少早餐前的劑量2～4U以確保安全性。預(yù)混胰島素每日3次方案可以更好地模擬全天胰島素生理性分泌，從而實(shí)現(xiàn)血糖的全面達(dá)標(biāo)。

表1 血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及胰島素治療方案調(diào)整

楊文英等的研究[1]顯示，相比于門冬胰島素30每日2次治療，門冬胰島素30每日3次治療能夠更大幅度地降低糖化血紅蛋白，同時(shí)不增加低血糖與體重增加的風(fēng)險(xiǎn)。研究者還指出，門冬胰島素30每日3次方案更加符合胰島β細(xì)胞較差且午餐量大的中國(guó)人群的生理需求。

1 Wenying Yang, Lulu Chen,Qiuhe Ji,et al.Biphasic Insulin Aspart 30 Three Times Daily Is More Effective Than a Twice-Daily Regimen,Without Increasing Hypoglycemia,in Chinese Subjects With Type 2 Diabetes Inadequately Controlled on Oral Antidiabetes Drugs.Diabetes Care,2008,31(5):852-856

問題

1）門冬胰島素30每天3次的方案可用于以下哪些情況？

A.初診糖尿病，血糖很高，需進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療

B.門冬胰島素30每天2次，午餐后血糖較高

C.聯(lián)用三種口服降糖藥且用量較大，但空腹血糖仍較高

D.門冬胰島素30每天2次，空腹血糖控制良好，但早晚餐后血糖較高

2）采用門冬胰島素30每天3次方案時(shí)，如何調(diào)整三餐前的胰島素劑量？

A.根據(jù)空腹血糖值調(diào)整晚餐前用量 B.根據(jù)晚餐前血糖值調(diào)整午餐前用量

C.根據(jù)午餐前血糖值調(diào)整早餐前用量 D.每次劑量調(diào)整不超過4U

答案提交截止日期為2014年6月15日。答案及獲獎(jiǎng)名單將刊登在2014年第6期。

活動(dòng)須知

1、請(qǐng)登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或?qū)⒋鸢讣闹粒罕本┖５砩系匦畔⒙芳?8號(hào)科實(shí)大廈A-12A-2（郵編：100085）《糖尿病臨床》編輯部（收）。

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