高松

[摘要] 目的 探討首次腹部橫切口與縱切口剖宮產(chǎn)對再次剖宮產(chǎn)患者盆腹腔粘連程度、術中情況及腹壁瘢痕的影響。 方法 選取本院婦產(chǎn)科2009年1月～2014年2月收治的104例再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，根據(jù)產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)方式的不同進行分組。其中研究組56例，首次剖宮產(chǎn)選擇縱切口術式；對照組48例，首次剖宮產(chǎn)選擇橫切口術式。記錄兩組產(chǎn)婦的盆腹腔粘連程度、腹壁瘢痕及再次剖宮產(chǎn)術中情況。 結果 研究組首次剖宮產(chǎn)術后大網(wǎng)膜粘連3例，腹腔粘連5例，膀胱腹膜返折粘連2例，發(fā)生率為17.9%（10/56）；對照組大網(wǎng)膜粘連7例，腹腔粘連10例，膀胱腹膜返折粘連7例，發(fā)生率為50.0%（24/48），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組首次剖宮產(chǎn)術后腹壁出現(xiàn)纖細瘢痕為39例（69.6%），中等瘢痕12例（21.4%），明顯瘢痕5例（9.0%），對照組分別為21例（43.8%）、18例（37.5%）、9例（18.7%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組產(chǎn)婦手術總時間為（44.2±6.4） min，術中出血量為（256.3±31.8） ml，開腹至胎兒娩出時間為（7.9±1.1） min，對照組分別為（55.3±7.1） min、（298.0±42.7） ml、（10.7±1.8） min，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 首次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦選擇縱切口術式能夠降低盆腹腔粘連程度，并降低再次剖宮產(chǎn)的手術風險和損傷情況。

[關鍵詞] 剖宮產(chǎn)；縱切口；瘢痕；粘連

[中圖分類號] R719.8 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）09（c）-0067-03

Impact of the first mouth abdominal transverse and longitudinal incision cesarean section in patients with cesarean section again basin celiac adhesion degree，intraoperative situation and abdominal wall scar

GAO Song

Department of Gynaecology and Obstetrics，the Third People′s Hospital of Puwan New District in Dalian City，Dalian 116200，China

[Abstract] Objective To explore the impact of the first mouth abdominal transverse and longitudinal incision cesarean section in patients with cesarean section again basin celiac adhesion degree，intraoperative situation and abdominal wall scar. Methods 104 maternal with cesarean section again in department of obstetrics and gynecology of our hospital from January 2009 to February 2014 were selected and divided into groups according to the different way of maternal cesarean delivery for the first time.Among them，the study group in 56 cases，chose longitudinal incision cesarean section for the first time.The control group in 48 cases，chose cesarean section crosscutting port operation for the first time.The abdominal cavity adhesion degree， abdominal wall scar and again in cesarean section in two groups of maternal were recorded. Results The greater omentum adhesion in 3 cases，intraperitoneal adhesion in 5 cases，bladder peritoneum reflected adhesions in 2 cases，the incidence was 17.9% （10/56） in study group of cesarean section for the first time.The greater omentum adhesion in 7 cases，abdominal cavity adhesion in 10 cases，bladder peritoneum reflected adhesion in 7 cases，the incidence was 50.0% （24/48） in control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The abdominal wall appeared thin scar in 39 cases （69.6%），medium scar in 12 cases （21.4%），obvious scar in 5 cases （9.0%） in study group of cesarean section for the first time.The Thin scar in 21 cases （43.8%），medium scarring in 18 cases （37.5%），and obvious scar in 9 cases （18.7%） in control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The maternal total operation time were （44.2±6.4） min，intraoperative blood loss was （256.3±31.8） ml，open to fetal childbirth time was （7.9±1.1） min in study，the control group were （55.3±7.1） min，（298.0±42.7） ml，（10.7±1.8） min respectively，the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The first cesarean section choice longitudinal incision operation can reduce maternal abdominal adhesions，and reduce the operation risk and damage situation of cesarean delivery again.

[Key words] Cesarean section；Longitudinal incision；Scar；Adhesion

隨著近年來醫(yī)學技術水平的提高以及產(chǎn)婦對剖宮產(chǎn)認知水平的強化，越來越多的產(chǎn)婦開始選擇剖宮產(chǎn)作為自己首要的分娩方式[1]。雖然剖宮產(chǎn)能有效減輕產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛，但仍屬于有創(chuàng)性操作，手術切口的存在無疑對行二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦造成危害[2]。子宮切口在愈合過程中，局部纖維組織增生會引起盆腹腔臟器出現(xiàn)組織粘連，誘發(fā)子宮瘢痕修復，對有意向二次妊娠產(chǎn)婦而言，將增加一定難度[3]。首次剖宮產(chǎn)切口方式的選擇，對再次剖宮產(chǎn)者有明顯影響，本研究主要探討首次剖宮產(chǎn)不同切口方式對產(chǎn)婦子宮修復的影響，以為產(chǎn)婦安全分娩提供理論指導及實踐經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院婦產(chǎn)科2009年1月～2014年2月收治的104例再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對象，年齡24～43歲，平均（36.2±2.8）歲。納入標準：無婦科惡性腫瘤者；無心、肝、腎等重要臟器疾??；無原發(fā)性癡呆或任何心理疾病；均為二次妊娠者，且首次分娩方式選擇剖宮產(chǎn)；無盆腹腔外科手術史者；對本研究了解并簽署知情同意書。根據(jù)其首次剖宮產(chǎn)子宮切口方式的選擇進行分組，其中研究組產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)切口方式為縱切口，共56例，平均年齡（35.3±2.5）歲，平均孕周（38.9±4.7）周，平均身高（158.4±12.9） cm，平均體重（52.8±8.5） kg，距上次剖宮產(chǎn)時間為（3.5±0.8）年；對照組首次剖宮產(chǎn)切口方式為橫切口，共48例，平均年齡（37.1±3.2）歲，平均孕周（39.0±4.8）周，平均身高（157.7±12.3） cm，平均體重（53.1±8.7） kg，距上次剖宮產(chǎn)時間（3.6±0.9）年。兩組患者的年齡、孕周、身高、體重及距上次剖宮產(chǎn)時間等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦均以硬膜外麻醉作為麻醉方式。①研究組：本組產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)采取縱切口術式，由主刀醫(yī)生根據(jù)原先縱切口方向緩慢剖離皮膚瘢痕，再仔細分離部分粘連臟器及組織，最終充分暴露子宮下段，并開橫切口取出胎兒。②對照組：本組產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)為橫切口術式，由主刀醫(yī)生根據(jù)原先橫切口方向對腹壁皮膚、皮下筋膜進行剖離，鈍性撕開皮下脂肪層，再橫向切口劃分淺筋膜，最終分離腹直肌后進入腹腔，余下操作與研究組一致。

1.3 觀察項目

①記錄兩組產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)后盆腹腔內(nèi)部組織粘連程度，涉及腹腔粘連、大網(wǎng)膜粘連及膀胱腹膜返折粘連。②記錄兩組產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)后腹壁瘢痕愈合情況，根據(jù)瘢痕寬帶及觸感可劃分為3類。纖細瘢痕：瘢痕寬度<3 mm，瘢痕生長平整，觸摸時無局部突出感；中等瘢痕：3 mm≤瘢痕寬度<5 mm，瘢痕部位雖高于周邊正常腹壁皮膚，但突出感不明顯；明顯瘢痕：瘢痕寬度≥5 mm，觸摸時可明顯感到局部突出感。③比較兩組產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)手術全程時間及手術出血量。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料若滿足正態(tài)分布及方差齊性，以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采取兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)術后盆腹腔組織粘連程度的比較

研究組產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)術后大網(wǎng)膜粘連發(fā)生率為17.9%（10/56），對照組為50.0%（24/48），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)術后盆腹腔組織粘連程度的比較（n）

與對照組比較，χ2=17.072，*P<0.05

2.2 兩組產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)術后腹壁瘢痕情況的比較

研究組產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)術后腹壁纖細瘢痕率為69.6%、中等瘢痕率為21.4%、明顯瘢痕率為9.0%，對照組分別為43.8%、37.5%、18.7%，兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=17.360、P<0.05）（表2）。

表2 兩組產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)術后腹壁瘢痕情況的比較[n（%）]

與對照組比較，χ2=17.360、*P<0.05

2.3 兩組產(chǎn)婦手術一般情況的比較

研究組產(chǎn)婦的手術總時間為短于對照組，術中出血量為少于對照組，開腹至胎兒娩出時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組產(chǎn)婦手術一般情況的比較（x±s）

3 討論

剖宮產(chǎn)屬于人工分娩方法之一，近年來該項技術在臨床上應用越發(fā)嫻熟[4]。剖宮產(chǎn)相較于自然分娩，其優(yōu)勢明顯，不僅可減輕產(chǎn)婦分娩痛感，更可縮短產(chǎn)婦的分娩時間，進而減輕胎兒宮內(nèi)窘迫的風險，且能有效規(guī)避產(chǎn)婦用力娩出或胎兒體型較大所引發(fā)的軟產(chǎn)道損傷[5]。雖然剖宮產(chǎn)具備上述優(yōu)勢，但其所引發(fā)的近遠期不良癥狀亦不可忽視，子宮切口畢竟是對局部組織的有創(chuàng)性操作，可增加切口部位脂肪液化、炎癥感染及瘢痕修復粘連等并發(fā)癥，尤其是組織粘連，可明顯提升產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)手術的難度[6]。近年來，有學者指出，首次剖宮產(chǎn)手術切口方向的選擇，與盆腹腔組織的粘連程度有明顯相關性，該問題受到國內(nèi)外學術界的極大重視[7]。兩種切口術式均為剖宮產(chǎn)經(jīng)典方法，但在遠期預后所展現(xiàn)出的功能康復情況卻大不相同，其中腹壁縱切口具有操作簡單、娩出胎兒便捷及延長手術切口的優(yōu)點[8]，但術后局部切口容易發(fā)生牽拉[9]，導致切口裂開而出現(xiàn)愈合時間延遲。另外，橫切口是一類剖宮產(chǎn)改良術式，它雖能有效避免局部重要血管受損起保護神經(jīng)的作用，但由于腹膜返折處需進行縫合，易引起子宮與周邊組織發(fā)生嚴重粘連[10]。

本研究結果顯示，研究組產(chǎn)婦的瘢痕情況明顯優(yōu)于對照組，說明縱切口剖宮產(chǎn)術式能有效減輕腹壁瘢痕程度。該結果的出現(xiàn)，主要為縱切口與腹直肌走向一致，能盡量減少腹直肌撕裂，從而避免腹肌受到大面積破壞，利于后期肉芽組織自然生長，促進局部創(chuàng)面整體性修復[11]。而橫切口與腹直肌走向呈垂直方向，可導致腹肌部位紋路受到破壞，導致創(chuàng)面范圍增大，切口延長，后期腹壁纖維組織增生明顯，導致腹壁瘢痕變長，且出現(xiàn)局部凸起影響美觀[12]。研究結果亦顯示，研究組盆腹腔組織粘連程度輕于對照組，因為橫切口在腹膜剝離面積上范圍更大，而伴隨著胎兒從子宮腔內(nèi)娩出，使腹內(nèi)壓快速下降，導致子宮肌松弛，從而使切開的腹膜組織無法充分對接吻合，再加上局部存有滲血、縫線等諸多風險因素，均會進一步誘發(fā)盆腹腔粘連[13]。在二次剖宮產(chǎn)手術基本情況方面，研究組產(chǎn)婦的手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，這主要為首次橫切口剖宮產(chǎn)會加劇瘢痕程度及盆腹腔粘連，從而引起腹膜、腹肌、腹壁肌層與子宮下段出現(xiàn)完全或部分粘連[14-15]，給手術造成分離困難，增加手術難度，并延長手術時間。

綜上所述，首次剖宮產(chǎn)行縱切口術式相較于橫切口術式，能有效降低腹壁瘢痕程度及改善盆腹腔粘連，降低二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術中的風險及損傷。

[參考文獻]

[1] 冉愛冬，冉麗萍，黃小林，等.317例首次剖宮產(chǎn)術式對再次剖宮產(chǎn)影響的分析[J].廣西醫(yī)學，2011，33（7）：849-851.

[2] 宋玉霞.首次剖宮產(chǎn)術式對再次剖宮產(chǎn)的影響[J].山東醫(yī)藥，2009，49（38）：74.

[3] 王瓊，李寶明，羅惠琴，等.首次剖宮產(chǎn)對術后盆腔粘連及子宮切口情況的影響[J].中國婦幼健康研究，2014，25（1）：99-102.

[4] 徐永枝.首次剖宮產(chǎn)不同術式對再次剖宮產(chǎn)術的影響[J].中國醫(yī)藥導刊，2011，13（6）：974，976.

[5] 劉嵩穎.首次剖宮產(chǎn)的不同術式對二次剖宮產(chǎn)的影響[J].中國醫(yī)藥導刊，2012，14（2）：187-188.

[6] 王科娜，王良飛，袁愛娟，等.首次剖宮產(chǎn)術式對再次剖宮產(chǎn)手術的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39（10）：1186-1187.

[7] 官翠芬.首次剖宮產(chǎn)腹壁橫切口與傳統(tǒng)縱切口對二次剖宮產(chǎn)的影響因素分析[J].浙江臨床醫(yī)學，2011，13（5）：543-544.

[8] 郭君，高蕾，趙紅俠，等.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式分析（附1546例報告）[J].河北醫(yī)科大學學報，2011，32（1）：92-93.

[9] 丁華.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠167例分娩方式分析[J].安徽醫(yī)藥，2012，16（10）：1480-1481.

[10] 張海香.首次剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)的產(chǎn)程觀察及護理[J].山西醫(yī)藥雜志，2013，42（18）：1085-1086.

[11] 楊無恙.Stark術式對再次剖宮產(chǎn)的影響[J].西部醫(yī)學，2012，24（5）：952-953.

[12] 范麗麗，薛秀珍.剖宮產(chǎn)術式對再次剖宮產(chǎn)的影響[J].中國婦幼保健，2013，28（2）：215-216.

[13] 潘春煦，楊鵬.4117例二次妊娠合并瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)并發(fā)癥情況分析[J].山東醫(yī)藥，2014，54（2）：39-40.

[14] 徐艷紅，呂玉人.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠172例臨床分析[J].中國醫(yī)藥，2010，5（9）：850-851.

[15] 魏佳.剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠8例臨床分析[J].中國性科學，2012，21（2）：12-13，16.

（收稿日期：2014-06-06 本文編輯：林利利）

綜上所述，首次剖宮產(chǎn)行縱切口術式相較于橫切口術式，能有效降低腹壁瘢痕程度及改善盆腹腔粘連，降低二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術中的風險及損傷。

[參考文獻]

[1] 冉愛冬，冉麗萍，黃小林，等.317例首次剖宮產(chǎn)術式對再次剖宮產(chǎn)影響的分析[J].廣西醫(yī)學，2011，33（7）：849-851.

[2] 宋玉霞.首次剖宮產(chǎn)術式對再次剖宮產(chǎn)的影響[J].山東醫(yī)藥，2009，49（38）：74.

[3] 王瓊，李寶明，羅惠琴，等.首次剖宮產(chǎn)對術后盆腔粘連及子宮切口情況的影響[J].中國婦幼健康研究，2014，25（1）：99-102.

[4] 徐永枝.首次剖宮產(chǎn)不同術式對再次剖宮產(chǎn)術的影響[J].中國醫(yī)藥導刊，2011，13（6）：974，976.

[5] 劉嵩穎.首次剖宮產(chǎn)的不同術式對二次剖宮產(chǎn)的影響[J].中國醫(yī)藥導刊，2012，14（2）：187-188.

[6] 王科娜，王良飛，袁愛娟，等.首次剖宮產(chǎn)術式對再次剖宮產(chǎn)手術的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39（10）：1186-1187.

[7] 官翠芬.首次剖宮產(chǎn)腹壁橫切口與傳統(tǒng)縱切口對二次剖宮產(chǎn)的影響因素分析[J].浙江臨床醫(yī)學，2011，13（5）：543-544.

[8] 郭君，高蕾，趙紅俠，等.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式分析（附1546例報告）[J].河北醫(yī)科大學學報，2011，32（1）：92-93.

[9] 丁華.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠167例分娩方式分析[J].安徽醫(yī)藥，2012，16（10）：1480-1481.

[10] 張海香.首次剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)的產(chǎn)程觀察及護理[J].山西醫(yī)藥雜志，2013，42（18）：1085-1086.

[11] 楊無恙.Stark術式對再次剖宮產(chǎn)的影響[J].西部醫(yī)學，2012，24（5）：952-953.

[12] 范麗麗，薛秀珍.剖宮產(chǎn)術式對再次剖宮產(chǎn)的影響[J].中國婦幼保健，2013，28（2）：215-216.

[13] 潘春煦，楊鵬.4117例二次妊娠合并瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)并發(fā)癥情況分析[J].山東醫(yī)藥，2014，54（2）：39-40.

[14] 徐艷紅，呂玉人.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠172例臨床分析[J].中國醫(yī)藥，2010，5（9）：850-851.

[15] 魏佳.剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠8例臨床分析[J].中國性科學，2012，21（2）：12-13，16.

（收稿日期：2014-06-06 本文編輯：林利利）

綜上所述，首次剖宮產(chǎn)行縱切口術式相較于橫切口術式，能有效降低腹壁瘢痕程度及改善盆腹腔粘連，降低二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術中的風險及損傷。

[參考文獻]

[1] 冉愛冬，冉麗萍，黃小林，等.317例首次剖宮產(chǎn)術式對再次剖宮產(chǎn)影響的分析[J].廣西醫(yī)學，2011，33（7）：849-851.

[2] 宋玉霞.首次剖宮產(chǎn)術式對再次剖宮產(chǎn)的影響[J].山東醫(yī)藥，2009，49（38）：74.

[3] 王瓊，李寶明，羅惠琴，等.首次剖宮產(chǎn)對術后盆腔粘連及子宮切口情況的影響[J].中國婦幼健康研究，2014，25（1）：99-102.

[4] 徐永枝.首次剖宮產(chǎn)不同術式對再次剖宮產(chǎn)術的影響[J].中國醫(yī)藥導刊，2011，13（6）：974，976.

[5] 劉嵩穎.首次剖宮產(chǎn)的不同術式對二次剖宮產(chǎn)的影響[J].中國醫(yī)藥導刊，2012，14（2）：187-188.

[6] 王科娜，王良飛，袁愛娟，等.首次剖宮產(chǎn)術式對再次剖宮產(chǎn)手術的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2013，39（10）：1186-1187.

[7] 官翠芬.首次剖宮產(chǎn)腹壁橫切口與傳統(tǒng)縱切口對二次剖宮產(chǎn)的影響因素分析[J].浙江臨床醫(yī)學，2011，13（5）：543-544.

[8] 郭君，高蕾，趙紅俠，等.瘢痕子宮再次妊娠分娩方式分析（附1546例報告）[J].河北醫(yī)科大學學報，2011，32（1）：92-93.

[9] 丁華.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠167例分娩方式分析[J].安徽醫(yī)藥，2012，16（10）：1480-1481.

[10] 張海香.首次剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道試產(chǎn)的產(chǎn)程觀察及護理[J].山西醫(yī)藥雜志，2013，42（18）：1085-1086.

[11] 楊無恙.Stark術式對再次剖宮產(chǎn)的影響[J].西部醫(yī)學，2012，24（5）：952-953.

[12] 范麗麗，薛秀珍.剖宮產(chǎn)術式對再次剖宮產(chǎn)的影響[J].中國婦幼保健，2013，28（2）：215-216.

[13] 潘春煦，楊鵬.4117例二次妊娠合并瘢痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)并發(fā)癥情況分析[J].山東醫(yī)藥，2014，54（2）：39-40.

[14] 徐艷紅，呂玉人.剖宮產(chǎn)術后再次妊娠172例臨床分析[J].中國醫(yī)藥，2010，5（9）：850-851.

[15] 魏佳.剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕妊娠8例臨床分析[J].中國性科學，2012，21（2）：12-13，16.

（收稿日期：2014-06-06 本文編輯：林利利）