臧寶華

[摘要] 建立臨床危急值報(bào)告制度是保證患者安全目標(biāo)措施之一，執(zhí)行危急值報(bào)告制度是為了更好地保證患者安全。但在臨床工作中常有“危急值報(bào)告環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷”發(fā)生，給患者安全帶來隱患。本研究對臨床危急值報(bào)告環(huán)節(jié)質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行分析并提出改進(jìn)措施。

[關(guān)鍵詞] 危急值報(bào)告；環(huán)節(jié)質(zhì)量控制

[中圖分類號] R197.31 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）09（c）-0152-03

Problems and countermeasures in the process quality control of critical value report

ZANG Bao-hua

The Secon People′s Hospital of Yangzhou City in Jiangsu Province，Yangzhou 225007，China

[Abstract] Establishment of critical value reporting system is one of goals ensuring the patients safety，critical value reporting system can ensure the patients safety more better.However，the process quality defect of critical value report often occur in the clinical work，bringing hidden danger to the patients safety.The problems in the process quality control of critical value report in clinical work are analysised and their countermeasures are given in this paper.

[Key words] Critical value report；Process quality control

危急值是指與正常值參考范圍偏離較大、危及生命的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，當(dāng)這種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，說明患者可能正處于危險(xiǎn)的邊緣，需要臨床醫(yī)生及時(shí)得到檢驗(yàn)、檢查信息，并迅速給予有效的干預(yù)措施來挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果[1]。但在實(shí)際工作中，因其涉及到多科、多部門、多人、多環(huán)節(jié)的協(xié)作，故時(shí)有“危急值報(bào)告環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷”發(fā)生，輕則延誤治療搶救，重則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的不良事件?，F(xiàn)對臨床工作中危急值報(bào)告環(huán)節(jié)質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)措施。

1 危急值報(bào)告環(huán)節(jié)質(zhì)量存在問題

1.1 危急值的報(bào)告項(xiàng)目、范圍不全面

1.1.1 檢驗(yàn)危急值報(bào)告的范圍涵蓋面不廣 2008年中國醫(yī)院協(xié)會編寫的《實(shí)施患者安全目標(biāo)指南》提出[2]，危急值至少應(yīng)包括血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間等。在實(shí)際工作中，由于相關(guān)科室工作人員對標(biāo)準(zhǔn)要求學(xué)習(xí)不夠深入，把“至少”認(rèn)為就是這些項(xiàng)目，而沒有結(jié)合臨床。本院在2012年前制訂的危急值項(xiàng)目包含血常規(guī)、凝血試驗(yàn)、血?dú)夥治?、血電解質(zhì)、血糖、腎功能、肝功能、血脂等8個(gè)大類中的26個(gè)小項(xiàng)，與熊鋒莉等[3]報(bào)告的13個(gè)項(xiàng)目、王海劍等[4]報(bào)告的12個(gè)項(xiàng)目比較，雖然項(xiàng)目有所增多，但都存在同樣的問題——涵蓋范圍不廣，如與心肌急性損害有關(guān)的項(xiàng)目并沒有列入其中。曾經(jīng)遇到一個(gè)病例，因“上腹痛”入院，查心肌酶譜、肌鈣蛋白、心電圖等顯示，磷酸肌酸激酶大于正常值3.7倍、肌酸激酶同工酶大于正常值2.7倍，肌鈣蛋白大于正常值14倍，由于檢驗(yàn)科工作人員認(rèn)為“不在報(bào)告范圍”而沒有及時(shí)與臨床醫(yī)生反饋信息，但心電圖檢查提示 “急性前壁心肌梗死”。其他如抗HCV抗體、抗HIV抗體、TP/RPR等傳染病標(biāo)志物，涉及到患者隔離、手術(shù)過程消毒及患者隱私等問題，但不屬于危急值范圍，當(dāng)出現(xiàn)陽性結(jié)果時(shí)，臨床并沒有及時(shí)得到信息。Rh陰性血型屬少見血型，也沒有列入立即報(bào)告范圍。

1.1.2 除檢驗(yàn)以外的其他輔助檢查沒有列入到危急值報(bào)告范圍 在危急值報(bào)告范圍中，大多只重視檢驗(yàn)項(xiàng)目的報(bào)告，而心電圖、影像、病理等檢查報(bào)告并沒有列入范圍中，導(dǎo)致這些項(xiàng)目的檢查結(jié)果出現(xiàn)危急值時(shí)報(bào)告不及時(shí)。目前危急值報(bào)告的范圍已擴(kuò)大到除檢驗(yàn)外的影像、超聲、心電、病理、血藥濃度等，報(bào)告疾病多達(dá)數(shù)十種[5]。

1.1.3 缺乏成人與小兒之分 在報(bào)告的項(xiàng)目與結(jié)果方面，沒有成人與小兒之分。

1.2 報(bào)告登記不全

各科室雖然都有危急值報(bào)告登記本，但醫(yī)技科室與臨床科室登記不全的事件時(shí)有發(fā)生，主要表現(xiàn)為醫(yī)技科室的工作人員通過電話報(bào)告后，沒有記錄電話接收者、報(bào)告時(shí)間等；臨床科室人員沒有記錄由誰報(bào)告、報(bào)告的時(shí)間、及接到報(bào)告后的處理等，當(dāng)發(fā)生責(zé)任追究時(shí)，有互相扯皮的現(xiàn)象。

1.3 報(bào)告途徑單一

由于信息系統(tǒng)不完善，醫(yī)院只采用電話報(bào)告一種方式，且接電話者大多是護(hù)士，如果護(hù)士因?yàn)楣ぷ鞣泵蜇?zé)任心不強(qiáng)、認(rèn)知不足，有可能發(fā)生不及時(shí)記錄或不及時(shí)通知醫(yī)生的情況，導(dǎo)致臨床醫(yī)生不能及時(shí)得到信息[6]。電話報(bào)告還可能存在危急值誤讀，有一定的信息傳遞錯(cuò)誤率[7]。

1.4 醫(yī)技科室與臨床科室之間缺乏溝通

申請單填寫不全，導(dǎo)致醫(yī)技科室工作人員對患者情況缺乏了解，使得相互之間對危急值的理解出現(xiàn)認(rèn)識偏差，在報(bào)告或是不報(bào)告的問題上不能達(dá)成共識。

1.5 檢驗(yàn)標(biāo)本采集不規(guī)范，導(dǎo)致出現(xiàn)假性危急值結(jié)果

如標(biāo)本溶血導(dǎo)致血鉀異常升高，在輸液部位采血導(dǎo)致血糖等多種結(jié)果出現(xiàn)假性危急值[8]。

1.6 儀器設(shè)備方面的問題可能導(dǎo)致假性危急值

儀器故障、試劑質(zhì)量不合格均可導(dǎo)致假性危急值的出現(xiàn)。

臨床危急值報(bào)告環(huán)節(jié)質(zhì)量問題的存在，主要是因?yàn)獒t(yī)院教育培訓(xùn)不到位，全員對危急值的認(rèn)知不足，制度不健全，考核不力，管理松懈等。為了更好地執(zhí)行危急值報(bào)告報(bào)告制度，保證患者安全，須制訂危急值報(bào)告環(huán)節(jié)質(zhì)量控制對策。

2 危急值報(bào)告環(huán)節(jié)質(zhì)量控制對策

2.1 對危急值報(bào)告項(xiàng)目、范圍進(jìn)行界定

組織召開由臨床科主任、檢驗(yàn)（微生物）、影像、超聲診斷、電生理、病理、輸血科等科室負(fù)責(zé)人會議，分析危急值報(bào)告環(huán)節(jié)質(zhì)量中存在的問題，并根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，對本院的危急值報(bào)告項(xiàng)目、范圍進(jìn)行界定，達(dá)成一致共識。同時(shí)根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的要求，定期（每年至少1次）對危急值報(bào)告制度進(jìn)行有效評估。

2.2 多途徑報(bào)告、完善報(bào)告流程

可通過電話、短信、HIS/LIS等多途徑報(bào)告。完善信息系統(tǒng)，應(yīng)用LIS智能報(bào)告系統(tǒng)對危急值進(jìn)行判斷審核，并提醒通知臨床醫(yī)生[9]。流程：檢驗(yàn)、檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值→自己或他人立即復(fù)核，檢查儀器、設(shè)備的完好性，標(biāo)本的正確性→確認(rèn)無誤后，立即多途徑報(bào)告→將相關(guān)信息逐項(xiàng)登記到“危急值報(bào)告登記本”→病區(qū)護(hù)士接到電話，第一時(shí)間報(bào)告醫(yī)生并逐項(xiàng)登記到“危急值報(bào)告登記本”、醫(yī)生獲知信息后進(jìn)行簽字確認(rèn)→對病情進(jìn)行評估→及時(shí)處理→病情復(fù)雜的匯報(bào)上級醫(yī)生或科主任進(jìn)一步處理，與家屬告知→繼續(xù)觀察病情，復(fù)查危急值，病程記錄。多途徑報(bào)告包括：①電話通知送檢科室；②通過院內(nèi)信息系統(tǒng)發(fā)送到送檢科室；③短信發(fā)送到當(dāng)班醫(yī)生；④紙質(zhì)報(bào)告上特別注明“已復(fù)核”并簽名。通過報(bào)告的多途徑和報(bào)告流程的完善，使危急值的管理做到“無縫隙”[10]。

2.3 學(xué)習(xí)培訓(xùn)

組織全院醫(yī)、技、護(hù)等學(xué)習(xí)患者安全目標(biāo)、危急值的定義、報(bào)告的意義、報(bào)告的項(xiàng)目和范圍、管理制度、報(bào)告流程。對護(hù)理人員、檢驗(yàn)人員進(jìn)行“影響檢驗(yàn)危急值報(bào)告因素”的培訓(xùn)，做好檢驗(yàn)前的質(zhì)量分析[8]。要求檢查科室不拘泥于所列的報(bào)告范圍，當(dāng)有關(guān)數(shù)據(jù)接近危急值時(shí)也應(yīng)提前通知臨床醫(yī)生。臨床醫(yī)生在書寫檢查申請單時(shí)，詳細(xì)書寫病史，重點(diǎn)突出，以便影像、超聲、電生理等科室的醫(yī)師判斷結(jié)果與臨床的相關(guān)性。

2.4 檢查考核

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對危急值報(bào)告的執(zhí)行情況定期、不定期組織檢查，對存在的問題及時(shí)提出改進(jìn)意見，對執(zhí)行不到位的科室或個(gè)人與績效考核掛鉤。

3 小結(jié)

建立臨床危急值報(bào)告制度是保證患者安全目標(biāo)措施之一，執(zhí)行危急值報(bào)告制度是為了更好地保證患者安全。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度重視危急值報(bào)告制度的執(zhí)行，醫(yī)院職能部門應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)、技、護(hù)人員的教育培訓(xùn)，使之熟知危急值項(xiàng)目、范圍、臨床意義，明確該制度的重要性和必要性，加強(qiáng)責(zé)任心，提高對危急值報(bào)告的認(rèn)知。加強(qiáng)檢查考核，嚴(yán)格控制可能發(fā)生危急值報(bào)告缺陷的環(huán)節(jié)。根據(jù)醫(yī)院的情況，對危急值報(bào)告的項(xiàng)目范圍及時(shí)修正，做到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，在系統(tǒng)層面上，可采納王培昌[11]的建議。鑒于臨床危急值報(bào)告體系重要性及標(biāo)準(zhǔn)化的缺失，期待危急值報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化文件早日出臺。

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（收稿日期：2014-06-30 本文編輯：祁海文）