陳欣+孟麗麗+付帥+劉梅蘭+張建平

[摘要] 目的 分析妊娠期急性脂肪肝患者的臨床表現(xiàn)特征，并追蹤妊娠結(jié)局，了解疾病的轉(zhuǎn)歸。 方法 回顧性分析妊娠期急性脂肪肝14例，記錄臨床資料，包括一般情況如年齡、孕周、是否初產(chǎn)婦等以及臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查、并發(fā)癥及妊娠結(jié)局等。 結(jié)果 妊娠期急性脂肪肝患者的發(fā)病孕周為（34.72±2.51）周，城市人口較多，占78.6%?；颊咧写蟛糠譃槌醍a(chǎn)婦，占92.9%。臨床表現(xiàn)以黃疸、血肌酐升高、消化道癥狀、膽酶分離等為主；并發(fā)癥則表現(xiàn)為急性腎功能不全的發(fā)生率最高，其次為彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、肝性腦病、產(chǎn)后出血等。妊娠結(jié)局：孕母死亡、早產(chǎn)、死胎、新生兒窒息的發(fā)生率較高。 結(jié)論 妊娠期急性脂肪肝好發(fā)于妊娠晚期，常伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，對母胎影響大，在臨床工作中應(yīng)注意及時(shí)診斷、治療。

[關(guān)鍵詞] 妊娠期急性脂肪肝；妊娠；彌散性血管內(nèi)凝血

[中圖分類號] R714.255 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）09（c）-0162-03

Clinical analysis of 14 cases with acute fatty liver of pregnancy

CHEN Xin MENG Li-li FU Shuai LIU Mei-lan ZHANG Jian-ping

Department of Gynaecology and Obstetrics，Sun Yat-Sen Memorial Hospital of Sun Yat-Sen University，Guangzhou 510120，China

[Abstract] Objective To analyze the clinical manifestation feature of patients with acute fatty liver of pregnancy，and track the pregnancy outcome and know the prognosis of the disease. Methods 14 cases with acute fatty liver of pregnancy were retrospectively analyzed，with clinical data including the general situation（such as age，gestational age，whether primipara， etc），clinical manifestations，relevant examination，complications and pregnancy outcomes and so on were recorded. Results Pregnancy gestational age at onset in patients with acute fatty liver was （34.72±2.51） weeks，the urban population was more（accounting for 78.6%）.Most of the patients are primiparas （accounting for 92.9%）.The main clinical manifestations were jaundice，elevated serum creatinine，gastrointestinal symptoms，bile enzyme separation and soo on，and complications are characterized by the highest incidence rate of acute renal insufficiency，followed by disseminated intravascular coagulation，hepatic encephalopathy，postpartum hemorrhage，etc.Pregnancy outcomes：the incidence rate of motherhood death，premature birth，stillbirth，and neonatal asphyxia were higher. Conclusion Acute fatty liver of pregnancy should be paid attention to timely diagnosis treatment in clinical work，and it appears mostly at late pregnancy often associating with serious complications，and it has a greater impact on mother and the fetus.

[Key words] Acute fatty liver of pregnancy；Pregnancy；Disseminated intravascular coagulation

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是妊娠期特有疾病之一。1996年報(bào)道其發(fā)病率為1/13 000，2002年則為1/7000[1-2]。臨床以肝功能急劇衰竭、黃疸為主要特征，可伴有腦、腎等多臟器功能損害，嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的生命安全，病死率高。目前較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)是，AFLP一經(jīng)診斷應(yīng)立即終止妊娠，因此，明確診斷、及時(shí)處理在臨床工作中尤為重要。本研究收集、分析了14例AFLP。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集1993年1月～2013年12月中山一院、中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院、中山三院、南方醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院、廣州市第二人民醫(yī)院、廣醫(yī)附二院、番禺何賢醫(yī)院、江門中心醫(yī)院、中山博愛醫(yī)院、惠州中心醫(yī)院、粵北人民醫(yī)院、深圳保健院、市婦幼韶關(guān)市第二人民醫(yī)院、清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院出院診斷為AFLP的患者14例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠晚期發(fā)生消化道癥狀、黃疸、肝功能損害和（或）暴發(fā)性肝衰竭；②肝臟影像學(xué)檢查符合AFLP的改變；③如有肝臟病理學(xué)檢查，應(yīng)符合AFLP改變：肝細(xì)胞彌漫性脂肪變性，炎癥壞死不明顯[3]。

1.3 研究內(nèi)容

①患者的基本資料：年齡、生育史、既往肝臟異常史；②臨床表現(xiàn)及妊娠過程：發(fā)病孕周、主要癥狀及妊娠結(jié)局；③實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、肝脾超聲檢查、肝穿刺病檢、肝炎病原學(xué)檢查等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

14例患者的平均年齡為（27.36±4.62）歲，發(fā)病孕周為（34.72±2.51）周。其中城市人口共計(jì)11例，占78.6%，農(nóng)村人口3例，占21.4%；初產(chǎn)婦13例，占92.9%，經(jīng)產(chǎn)婦1例，占7.1%；定期產(chǎn)檢者6例，余8例未定期產(chǎn)檢。14例患者既往均無肝臟異常病史。

2.2 臨床資料情況

AFLP患者的黃疸發(fā)生率為100.0%，血肌酐升高、消化道癥狀、膽酶分離發(fā)生率也較高，均≥50.0%。14例患者中，7例剖宮產(chǎn)終止妊娠（表1）。

表1 臨床資料情況

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

急性腎功能不全的發(fā)生率最高，其次為DIC、肝性腦病、產(chǎn)后出血等（表2）。

表2 并發(fā)癥發(fā)生情況

2.4 妊娠結(jié)局

APLA患者有很高的母兒死亡率、發(fā)病率，孕母死亡率為50.0%，早產(chǎn)率為57.1%?；町a(chǎn)兒8例，其中3例出現(xiàn)新生兒窒息，占活產(chǎn)兒的37.5%（表3）。

表3 妊娠結(jié)局

3 討論

我國肝炎病毒感染率高，因此，一旦孕期出現(xiàn)肝病表現(xiàn)，臨床醫(yī)生首先考慮的診斷往往是重癥肝炎，但需要警惕的是，AFLP作為妊娠期少見的并發(fā)癥，近年來，發(fā)病率呈升高趨勢。目前，AFLP的發(fā)病率遠(yuǎn)高于以往的認(rèn)識。

AFLP是妊娠期特有的疾病，發(fā)病原因和機(jī)制尚不明確。目前認(rèn)為，最常見的病因?yàn)榇?、孕激素代謝障礙。妊娠期雌、孕激素水平增高，使三羧酸循環(huán)化中棕櫚酸氧化作用活性降低，加之雌激素可使肝細(xì)胞線粒體超微結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，一旦出現(xiàn)代謝障礙，可導(dǎo)致大量脂肪微滴浸潤肝細(xì)胞，阻塞膽小管，造成肝內(nèi)膽汁淤積，甚至是小片狀壞死。此外，AFLP發(fā)病尚可能與營養(yǎng)、感染、藥物中毒、肥胖及遺傳等有關(guān)[4-9]。

AFLP發(fā)病初始癥狀沒有特異性，多為疲勞、惡心、嘔吐，尤其是僅有消化道癥狀，易與胃腸炎相混淆，較難作出診斷[10-11]，但病情進(jìn)展往往急驟、嚴(yán)重，可迅速出現(xiàn)肝功能異常。本研究顯示，AFLP多發(fā)生于妊娠晚期，以初產(chǎn)婦為主，肝炎病原學(xué)檢測陽性率低，提示對于初產(chǎn)婦如果妊娠晚期出現(xiàn)肝功能異常，且病原學(xué)檢查為陰性，應(yīng)高度警惕AFLP的可能。有一些特征如高血壓、蛋白尿、高尿酸、高肌酐發(fā)生率高，可以協(xié)助進(jìn)行鑒別診斷。本研究所有患者皆出現(xiàn)黃疸，其他表現(xiàn)還有昏迷、少尿等。

AFLP患者肝細(xì)胞在短時(shí)期內(nèi)大量壞死，所以往往很快出現(xiàn)并發(fā)癥[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)急性腎功能不全的發(fā)生率最高，其次為DIC、肝性腦病、產(chǎn)后出血等，且產(chǎn)后出血、DIC是孕婦死亡的主要原因[14]。

AFLP患者中，妊娠婦女死亡、死胎、早產(chǎn)、新生兒窒息的發(fā)生率都很高。正常妊娠早產(chǎn)率僅為5%～15%，新生兒窒息率為3%～10%，而在AFLP患者中早產(chǎn)率高達(dá)87.5%，新生兒窒息率達(dá)37.5 %，可能原因?yàn)锳FLP患者存在代謝紊亂、能量不足，胎盤運(yùn)送血氧及營養(yǎng)功能下降[15]。為改善AFLP患者及新生兒預(yù)后，應(yīng)積極處理原發(fā)病，進(jìn)行綜合治療，防治多臟器功能衰竭，并及時(shí)終止妊娠。

關(guān)于分娩方式，一般主張不能短時(shí)間經(jīng)陰道分娩的患者，采取剖宮產(chǎn)相對較安全，但手術(shù)是損傷性操作，存在大量出血可能，所以臨床工作中應(yīng)根據(jù)具體情況決定產(chǎn)科處理方案，輕柔的手術(shù)操作及確切的止血尤其重要。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Knox TA，Olans LB.Liver disease in pregnancy[J].N Engl J Med，1996，335（8）：569-576.

[2] Ch′ng CL，Morgan M，Hainsworth I，et al.Prospective study of liver dysfunction in pregnancy in Southwest Wales[J].Gut，2002，51（6）：876-880.

[3] Usta IM，Barton JR，Amon EA，et al.Acute fatty liver of pregnancy：an experience in the diagnosis and management of fourteen cases[J].Am J Obstet Gynecol，1994，171（5）：1342-1347.

[4] Treem WR.Mitochondrial fatty acid oxidation and acute fatty liver of pregnancy[J].Semin Gastrointest Dis，2002，13（1）：55-66.

[5] Yang Z，Zhao Y，Bennett MJ，et al.Fetal genotypes and pregnancy outcomes in 35 families with mitochondrial trifunctional protein mutations[J].Am J Obstet Gynecol，2002，187（3）：715-720.

[6] Ibdah JA，Zhao Y，Viola J，et al.Molecular prenatal diagnosis in families with fetal mitochondrial trifunctional protein mutations[J].J Pediatr，2001，138（3）：396-399.

[7] Shekhawat P，Bennett MJ，Sadovsky Y，et al.Human placenta metabolizes fatty acids：implications for fetal fatty acid oxidation disorders and maternal liver diseases[J].Am J Physiol Endocrinol Metab，2003，284（6）：E1098-E1105.

[8] Tank PD，Nadanwar YS，Mayadeo NM.Outcome of pregnancy with severe liver disease[J].Int J Gynaecol Obstet，2002， 76（1）：27-31.

[9] 張璐，張素云.妊娠期急性脂肪肝6例臨床分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2010，12（2）：175-176.

[10] Vigil-De Gracia P，Lavergne JA.Acute fatty liver of pregnancy[J].Int J Gynaecol Obstet，2001，72（2）：193-195.

[11] 屈在卿.妊娠合并上腹痛2例報(bào)道[J].重慶醫(yī)學(xué)， 2012， 41 （1）： 103-104.

[12] Qiu DK.Complications of chronic liver disease-current conception of diagnosis and treatment[M].Shanghai：Shanghai Science and Technology Publishing House，2001：76.

[13] Steingrub JS.Pregnancy-associated severe liver dysfunction[J].Crit Care Clin，2004，20（4）：763-776.

[14] Hamid SS，Jafri SM，Khan H，et al.Fulminant hepatic failure in pregnant women：acute fatty liver or acute viral hepatitis？[J].J Hepatol，1996，25（1）：20-27.

[15] Blish KR，Ibdah JA.Maternal heterozygosity for a mitochondrial trifunctional protein mutation as a cause for liver disease in pregnancy[J].Med Hypotheses，2005，64（1）：96-100.

（收稿日期：2014-07-11 本文編輯：許俊琴）

[7] Shekhawat P，Bennett MJ，Sadovsky Y，et al.Human placenta metabolizes fatty acids：implications for fetal fatty acid oxidation disorders and maternal liver diseases[J].Am J Physiol Endocrinol Metab，2003，284（6）：E1098-E1105.

[8] Tank PD，Nadanwar YS，Mayadeo NM.Outcome of pregnancy with severe liver disease[J].Int J Gynaecol Obstet，2002， 76（1）：27-31.

[9] 張璐，張素云.妊娠期急性脂肪肝6例臨床分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2010，12（2）：175-176.

[10] Vigil-De Gracia P，Lavergne JA.Acute fatty liver of pregnancy[J].Int J Gynaecol Obstet，2001，72（2）：193-195.

[11] 屈在卿.妊娠合并上腹痛2例報(bào)道[J].重慶醫(yī)學(xué)， 2012， 41 （1）： 103-104.

[12] Qiu DK.Complications of chronic liver disease-current conception of diagnosis and treatment[M].Shanghai：Shanghai Science and Technology Publishing House，2001：76.

[13] Steingrub JS.Pregnancy-associated severe liver dysfunction[J].Crit Care Clin，2004，20（4）：763-776.

[14] Hamid SS，Jafri SM，Khan H，et al.Fulminant hepatic failure in pregnant women：acute fatty liver or acute viral hepatitis？[J].J Hepatol，1996，25（1）：20-27.

[15] Blish KR，Ibdah JA.Maternal heterozygosity for a mitochondrial trifunctional protein mutation as a cause for liver disease in pregnancy[J].Med Hypotheses，2005，64（1）：96-100.

（收稿日期：2014-07-11 本文編輯：許俊琴）

[7] Shekhawat P，Bennett MJ，Sadovsky Y，et al.Human placenta metabolizes fatty acids：implications for fetal fatty acid oxidation disorders and maternal liver diseases[J].Am J Physiol Endocrinol Metab，2003，284（6）：E1098-E1105.

[8] Tank PD，Nadanwar YS，Mayadeo NM.Outcome of pregnancy with severe liver disease[J].Int J Gynaecol Obstet，2002， 76（1）：27-31.

[9] 張璐，張素云.妊娠期急性脂肪肝6例臨床分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2010，12（2）：175-176.

[10] Vigil-De Gracia P，Lavergne JA.Acute fatty liver of pregnancy[J].Int J Gynaecol Obstet，2001，72（2）：193-195.

[11] 屈在卿.妊娠合并上腹痛2例報(bào)道[J].重慶醫(yī)學(xué)， 2012， 41 （1）： 103-104.

[12] Qiu DK.Complications of chronic liver disease-current conception of diagnosis and treatment[M].Shanghai：Shanghai Science and Technology Publishing House，2001：76.

[13] Steingrub JS.Pregnancy-associated severe liver dysfunction[J].Crit Care Clin，2004，20（4）：763-776.

[14] Hamid SS，Jafri SM，Khan H，et al.Fulminant hepatic failure in pregnant women：acute fatty liver or acute viral hepatitis？[J].J Hepatol，1996，25（1）：20-27.

[15] Blish KR，Ibdah JA.Maternal heterozygosity for a mitochondrial trifunctional protein mutation as a cause for liver disease in pregnancy[J].Med Hypotheses，2005，64（1）：96-100.

（收稿日期：2014-07-11 本文編輯：許俊琴）