心臟外科術后早期并發(fā)癥的護理

柯碧琴+林碧英+方秀香

[摘要] 目的 總結(jié)心臟外科術后早期并發(fā)癥患者的護理經(jīng)驗。 方法 回顧性分析本院2009年4月～2014年4月收治的9例心臟外科術后早期并發(fā)癥患者的臨床資料。 結(jié)果 9例心臟外科術后患者發(fā)生早期并發(fā)癥，1例（11.1%）因急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能衰竭及三重酸堿失衡死亡，其余8例的并發(fā)癥均治愈。 結(jié)論 嚴密監(jiān)測生命體征，改善心功能，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，對術后低心排綜合征、多器官功能衰竭及惡性心律失常等并發(fā)癥及時防范并采取有效的治療護理措施，可有效提高并發(fā)癥治愈率及患者生存率、降低死亡率。

[關鍵詞] 心臟外科手術；并發(fā)癥；護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）09（b）-0158-04

Nursing of early complications after cardiac surgery

KE Bi-qin1 LIN Bi-ying2 FANG Xiu-xiang1

1.Department of Cardiothoracic Surgery，Teaching Hospital of the First Hospital of Putian City in Fujian Medical University，Putian 351100，China；2.MRI Room of Department of Radiology，Teaching Hospital of the First Hospital of Putian City in Fujian Medical University，Putian 351100，China

[Abstract] Objective To summarize the nursing experience of early complications after cardiac surgery. Methods Clinical data of 9 patients with early complications after cardiac surgery treated in our hospital from April 2009 to April 2014 was retrospectively analyzed. Results 9 patients occurred with complications after cardiac surgery，1 case （11.1%） was dead due to acute respiratory distress syndrome，multiple organ failure， and three triple acid-base imbalance.The other 8 case were s cured. Conclusion Close monitoring of vital signs，improving heart function，maintaining balance of water electrolyte and acid-base，timely preventing and take effective nursing measures for complications （postoperative low cardiac output syndrome，multiple organ failure and malignant arrhythmia and other complications） can effectively improve the cure rate of complications and survival rate of patients，reduce the mortality rate.

[Key words] Cardiac surgery；Complication；Nursing

近年來，隨著心臟外科的發(fā)展及體外循環(huán)技術的進步，心臟外科的手術安全性明顯提高，并發(fā)癥及死亡率顯著降低，然而伴隨體外循環(huán)心臟手術的風險依然存在。據(jù)統(tǒng)計，目前心臟瓣膜術后早期住院死亡率為6.1 %，呼吸衰竭發(fā)生率為12.0%，呼吸衰竭組住院死亡率為17.6%[1]。老年患者術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，為34.4%，發(fā)生并發(fā)癥例次42例次，早期手術死亡4例，手術死亡率為6.3%[2]。本研究對本院2009年4月～2014年4月收治的心臟外科手術患者的早期并發(fā)癥9例進行回顧性分析，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例患者中，男4例，女5例，年齡36～69歲，均在全身麻醉中度低溫體外循環(huán)下手術。術前心功能分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級1例；心胸比率為0.48～0.60；手術方式為二尖瓣置換+主動脈瓣置換術1例，二尖瓣置換術3例，主動脈瓣置換術1例，心臟黏液瘤摘除術2例，心臟脂肪瘤摘除術1例，室間隔缺損修補術1例。體外循環(huán)時間為95～223（127.9±41.3，中位數(shù)115.5）min；心肌阻斷時間為36～169（81.8±40.4，中位數(shù)80.5）min。本組5例瓣膜置換術均采用人工機械瓣膜。

1.2 護理方法

1.2.1 防治呼吸衰竭 首先，對心臟手術患者加強術中協(xié)調(diào)和配合，盡量縮短體外循環(huán)及再灌注時間，以減輕肺損傷，降低呼吸衰竭發(fā)生率。加強肺部護理，每2～3 小時膨肺吸痰1次，吸痰時注意觀察生命體征，痰液的顏色、量及性質(zhì)。適時延長呼吸機輔助時間。拔除氣插管后，保持呼吸道順暢，定時協(xié)助患者翻身、拍背，指導患者有效地咳嗽、咳痰，遵醫(yī)囑應用鹽酸氨溴索30 mg、地塞米松5 mg霧化吸入，注射用鹽酸氨溴索30 mg靜脈推注，促進痰液有效排除。

1.2.2 保護心功能，防治低心排 術后給予靜脈泵入正性肌力藥，包括多巴胺3～10 μg/（kg·min）、腎上腺素0.03～0.15 μg/（kg·min）、米力農(nóng)注射液 0.3～1.0 μg/（kg·min）等增強心肌收縮力，減輕心臟負荷及心肌氧耗和改善組織灌注。限制液體入量，維持中心靜脈壓在4～12 mm Hg。保持水電解質(zhì)和酸堿平衡。嚴密監(jiān)測心率、動脈壓、中心靜脈壓、血氧飽和度、末梢循環(huán)、尿量、引流量等。根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整血管活性藥物和應用利尿藥。

1.2.3 心電監(jiān)護與起搏器管理 對安裝體內(nèi)永久起搏器的患者進行持續(xù)心電監(jiān)測，絕對臥床24 h，觀察切口有無滲血、無紅腫，術后12 h可左側(cè)臥位，防止起搏導線和起搏電極脫開而發(fā)生意外。

1.2.4 引流管管理 術后引流管護理方面：保持引流管通暢。嚴密觀測動脈壓和中心靜脈壓；適時的影像學檢查：包括床旁B超、床旁X線及CT檢查是了解患者術后心肺等重要臟器功能、氣管插管及引流管位置及為后續(xù)的處理措施提供依據(jù)的重要手段。

1.2.5 血液學監(jiān)測 本組瓣膜置換術患者均應用華法林3～5 mg抗凝治療，每月根據(jù)國際標準比值（INR）調(diào)整抗凝藥物。密切觀察患者有無牙齦出血、鼻出血、咯血、血尿、黑便、皮下瘀斑或散狀出血點、月經(jīng)量增多等癥狀。

1.2.6 影像學檢查 術后影像學檢查對判斷患者術后病情恢復、及早發(fā)現(xiàn)并治療術后早期并發(fā)癥至關重要。床旁X胸片或胸部CT可幫助判斷有無肺部并發(fā)癥，心電圖檢查可明確心律失常及性質(zhì)，而超聲心動圖可反映心臟手術患者術后心功能狀態(tài)以及病情預后。發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。

2 結(jié)果

9例患者中有6例各發(fā)生1項并發(fā)癥（房室傳導阻滯2例、房顫、華法林抵抗、體外循環(huán)誘導的血小板減少癥、獲得性Gerbode缺損各1例），2例各發(fā)生2項并發(fā)癥（1例為房顫和圍術期心肌梗死；另1例為縱隔血腫和膈神經(jīng)麻痹），1例發(fā)生3項并發(fā)癥（急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能衰竭及三重酸堿失衡）。具體內(nèi)容如下。

2.1 房顫

房顫發(fā)生于心臟黏液瘤摘除術后2 d，經(jīng)胺碘酮持續(xù)靜脈注射，用藥16 h后成功轉(zhuǎn)復為竇性心律，無復發(fā)。

2.2 房室傳導阻滯

9例中有2例發(fā)生房室傳導阻滯，其中1例16歲女性，巨大膜部室缺修補術后，術后發(fā)生Ⅲ度房室傳導阻滯，用異丙腎上腺素0.05 μg/（kg·min）等治療無效，術后15 d安裝永久起搏器。應用臨時起搏器2周后，無轉(zhuǎn)復可能，故安置永久性心臟起搏器。另1例為57歲女性，經(jīng)右房-房間隔切口行左房黏液瘤摘除術，術后發(fā)生Ⅱ度房室傳導阻滯，應用臨時起搏器10 d，并給予配合內(nèi)科治療改善心臟傳導功能，口服三分三浸膏片、沙丁胺醇、辛伐他汀、氫氯吡咯，術后10 d恢復正常竇性心律。

2.3 華法林抵抗

1例女性患者因二尖瓣重度脫垂行二尖瓣置換術。術后對華法林反應差，術后9 d，華法林口服量12.5 mg以上仍難以達到目標INR（圖1）。因國內(nèi)同類替代品脫銷，無法購得替代品，故給予低分子肝素皮下注射4000 U/d，于術后18 d成功將華法林維持量降至2.5 mg，并成功停用肝素?？鼓_到目標INR，患者順利康復出院。

圖1 華法林抵抗患者華法林劑量及INR變化趨勢

2.4 血小板減少癥

1例（男性，36歲）風心病二尖瓣重度狹窄伴左房巨大血栓形成患者于本院行二尖瓣機械瓣置換及左房巨大血栓清除術。術中停機后手術創(chuàng)面滲血不止?；灆z查顯示血小板嚴重減少，經(jīng)積極治療、規(guī)律監(jiān)測血常規(guī)及凝血功能，并予對癥支持治療，血小板很快恢復正常水平。術后6 d，血小板計數(shù)明顯回升，術后8 d血小板計數(shù)恢復正常（圖2）。

圖2 血小板減少癥患者血小板計數(shù)動態(tài)監(jiān)測

2.5 獲得性Gerbode缺損

本組1例患者瓣膜置換術后早期聽診于主動脈第二聽診區(qū)發(fā)現(xiàn)新的Ⅱ～Ⅲ/Ⅵ級噴射樣收縮期雜音。經(jīng)超聲心動圖證實診斷為獲得性Gerbode缺損，于術后3個月自愈，心臟聽診雜音消失，超聲心動圖未見左室至右房分流。

2.6 房顫和圍術期心肌梗死

1例房顫發(fā)生于雙瓣置換術后2 d，經(jīng)胺碘酮持續(xù)靜脈注射，用藥后48 h轉(zhuǎn)為慢速房顫，同時并發(fā)圍術期心肌梗死（術后2 d發(fā)生圍術期心肌梗死，經(jīng)持續(xù)泵入硝酸甘油3 d，并予積極改善心功能等措施，ST段恢復基線水平），于術后6 d治愈（圖3、圖4）。

圖3 快速性房顫和圍術期心肌梗死心電圖

圖4 緩慢型房顫心電圖

心前導聯(lián)心電圖示ST段回復基線

2.7 縱隔血腫和膈神經(jīng)麻痹

1例（66歲）心臟黏液瘤患者摘除術后引流管不暢，前上縱隔形成巨大血腫。經(jīng)過積極抗感染等支持治療，血腫明顯縮小?；颊哂谛g后8 d出現(xiàn)頑固性呃逆。經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合針灸及穴位注射治療，口服利多卡因膠漿、針灸及穴位注射甲氧氯普胺治療20 d，雖短時內(nèi)出現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹癥狀，膈神經(jīng)功能完全恢復正常?；颊呷鲈?。

2.8 急性呼吸窘迫綜合征、多臟器功能衰竭和三重酸堿失衡

1例女性患者術后1 d血氣分析示呼吸衰竭，經(jīng)調(diào)整呼吸機模式，仍不能順利脫機拔管，診斷為急性呼吸窘迫綜合征，多方治療無效，術后3 d死于多臟器功能衰竭和三重酸堿失衡。

本組中8例（88.9%）痊愈出院，1例（11.1%）因呼吸窘迫綜合征和多臟器功能衰竭死亡。本組的房顫均為術后心發(fā)生的頻速型房顫，術前并無心律失常的基礎病變。本組無患者因使用抗凝藥物不足或過量導致血栓栓塞和出血傾向。

3 討論

心臟手術患者中，年齡>65歲的老年患者呼吸衰竭發(fā)生率可達26.3%，可能與高齡心瓣膜患者病史長、病情重以及肺部反復淤血、感染等加劇了術前肺功能的損害，致使其術后更容易發(fā)生呼吸功能衰竭[3]。高齡和心功能狀態(tài)差并不是手術禁忌，術前給予足夠的重視，合理進行術前準備，調(diào)整好心功能狀態(tài)，可降低發(fā)生呼吸衰竭的危險性。術后早期發(fā)生的呼吸衰竭多與麻醉、手術創(chuàng)傷及體外循環(huán)等綜合因素作用下加重全身炎癥反應有關，因此，術前、術中、術后應加強保護肺功能（包括戒煙、霧化吸入祛痰、拍背排痰等措施）。

低心排綜合征是引起術后早期死亡的主要原因。術中加強心肌保護，充分的左心引流，維持較高灌注壓，盡量縮短體外循環(huán)時間及升主動脈阻斷時間等措施對減少圍術期并發(fā)癥至關重要[1，4]。術后加強心肺功能監(jiān)測，給予正性肌力藥物維持循環(huán)穩(wěn)定及穩(wěn)定心肌細胞膜藥物，改善心功能，可使患者順利度過圍術期。

室間隔缺損術中易損傷傳導束引起傳導阻滯，且體外循環(huán)手術中心肌再灌注損傷易致心律失常，以頻速型房顫、室性期前收縮最為多見。嚴密監(jiān)測心律及心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常及早匯報。每日至少3次監(jiān)測電解質(zhì)，保持血鉀濃度>4.0 mmol/L。安裝體外臨時起搏器的患者應妥善固定并緊密鏈接起搏導線及與起搏器的各接頭[5]。根據(jù)心率、心律及時調(diào)整并準確記錄起搏器的工作參數(shù)，備好起搏器備用電池[6，7]。

術后應保持心包、縱隔引流管通暢。術后前5小時內(nèi)，每小時記錄引流量（前5小時總引流量≤100 ml），此后每8小時記錄1次引流量（24 h引流量為400～500 ml）[5]。注意引流管的位置，引流液量、色澤、速度。發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。防止縱隔、心包或胸腔大量積血、積液，尤其是防止發(fā)生心臟壓塞的發(fā)生[8]。本組1例心臟黏液瘤摘除術患者因引流管不暢，而于前上縱膈形成巨大血腫。術后第2天經(jīng)胸部CT掃描證實診斷，積極抗感染對癥支持治療使血腫逐漸縮小，但于術后8 d出現(xiàn)頑固性呃逆，即膈神經(jīng)麻痹。經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合針灸及穴位注射甲氧氯普胺[9-10]治療20 d，膈神經(jīng)功能完全恢復正常。

瓣膜置換術后抗凝不當發(fā)生血栓的可能性較大，血栓栓塞的發(fā)病率為30%，其術后INR值維持在2.0～3.0[11]。另外，肝素化誘導的血小板減少癥雖然少見，一旦出現(xiàn)，應予積極治療。否則，易導致出血傾向，甚至危及患者生命[12]。

Gerbode缺損是開心術后的少見并發(fā)癥，多由于手術操作損傷了中心纖維體周圍的膜部組織，形成自左室至右房的缺損[13]。Gerbode缺損可分為先天性和獲得性兩類。瓣膜置換術后和感染性心內(nèi)膜炎是獲得性Gerbode缺損的主要原因。通常，在不影響血流動力學的情形下，Gerbode缺損無需特殊治療，僅有少數(shù)患者需要外科手術修補或介入封堵治療[14]，少數(shù)患者Gerbode缺損可自愈[15]。

心臟外科患者術后病情重且變化快，因此，密切觀察病情、及時診斷是成功治療術后早期并發(fā)癥、挽救患者生命的重要措施。心臟術后常見的并發(fā)癥主要包括心律失常、圍術期心肌梗死、心力衰竭、多器官功能衰竭等。加強圍術期護理，嚴密監(jiān)測生命體征，維護右心功能，預防術后低心排綜合征及惡性心律失常的發(fā)生，維護呼吸功能穩(wěn)定，采取積極的抗凝治療等對減少術后并發(fā)癥、規(guī)范心臟術后護理常規(guī)、提高危重癥監(jiān)護水平及護理質(zhì)量有重要指導意義。

[參考文獻]

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[15] Hsu SY， Shen TC.A spontaneously closed，acquired sup-ravalvular Gerbode defect mimicking an unruptured sinus of Valsalva aneurysm[J].Eur Heart J Cardiovasc Imaging，2014，15（4）：471.

（收稿日期：2014-05-16 本文編輯：許俊琴）

低心排綜合征是引起術后早期死亡的主要原因。術中加強心肌保護，充分的左心引流，維持較高灌注壓，盡量縮短體外循環(huán)時間及升主動脈阻斷時間等措施對減少圍術期并發(fā)癥至關重要[1，4]。術后加強心肺功能監(jiān)測，給予正性肌力藥物維持循環(huán)穩(wěn)定及穩(wěn)定心肌細胞膜藥物，改善心功能，可使患者順利度過圍術期。

室間隔缺損術中易損傷傳導束引起傳導阻滯，且體外循環(huán)手術中心肌再灌注損傷易致心律失常，以頻速型房顫、室性期前收縮最為多見。嚴密監(jiān)測心律及心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常及早匯報。每日至少3次監(jiān)測電解質(zhì)，保持血鉀濃度>4.0 mmol/L。安裝體外臨時起搏器的患者應妥善固定并緊密鏈接起搏導線及與起搏器的各接頭[5]。根據(jù)心率、心律及時調(diào)整并準確記錄起搏器的工作參數(shù)，備好起搏器備用電池[6，7]。

術后應保持心包、縱隔引流管通暢。術后前5小時內(nèi)，每小時記錄引流量（前5小時總引流量≤100 ml），此后每8小時記錄1次引流量（24 h引流量為400～500 ml）[5]。注意引流管的位置，引流液量、色澤、速度。發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。防止縱隔、心包或胸腔大量積血、積液，尤其是防止發(fā)生心臟壓塞的發(fā)生[8]。本組1例心臟黏液瘤摘除術患者因引流管不暢，而于前上縱膈形成巨大血腫。術后第2天經(jīng)胸部CT掃描證實診斷，積極抗感染對癥支持治療使血腫逐漸縮小，但于術后8 d出現(xiàn)頑固性呃逆，即膈神經(jīng)麻痹。經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合針灸及穴位注射甲氧氯普胺[9-10]治療20 d，膈神經(jīng)功能完全恢復正常。

瓣膜置換術后抗凝不當發(fā)生血栓的可能性較大，血栓栓塞的發(fā)病率為30%，其術后INR值維持在2.0～3.0[11]。另外，肝素化誘導的血小板減少癥雖然少見，一旦出現(xiàn)，應予積極治療。否則，易導致出血傾向，甚至危及患者生命[12]。

Gerbode缺損是開心術后的少見并發(fā)癥，多由于手術操作損傷了中心纖維體周圍的膜部組織，形成自左室至右房的缺損[13]。Gerbode缺損可分為先天性和獲得性兩類。瓣膜置換術后和感染性心內(nèi)膜炎是獲得性Gerbode缺損的主要原因。通常，在不影響血流動力學的情形下，Gerbode缺損無需特殊治療，僅有少數(shù)患者需要外科手術修補或介入封堵治療[14]，少數(shù)患者Gerbode缺損可自愈[15]。

心臟外科患者術后病情重且變化快，因此，密切觀察病情、及時診斷是成功治療術后早期并發(fā)癥、挽救患者生命的重要措施。心臟術后常見的并發(fā)癥主要包括心律失常、圍術期心肌梗死、心力衰竭、多器官功能衰竭等。加強圍術期護理，嚴密監(jiān)測生命體征，維護右心功能，預防術后低心排綜合征及惡性心律失常的發(fā)生，維護呼吸功能穩(wěn)定，采取積極的抗凝治療等對減少術后并發(fā)癥、規(guī)范心臟術后護理常規(guī)、提高危重癥監(jiān)護水平及護理質(zhì)量有重要指導意義。

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[15] Hsu SY， Shen TC.A spontaneously closed，acquired sup-ravalvular Gerbode defect mimicking an unruptured sinus of Valsalva aneurysm[J].Eur Heart J Cardiovasc Imaging，2014，15（4）：471.

（收稿日期：2014-05-16 本文編輯：許俊琴）

低心排綜合征是引起術后早期死亡的主要原因。術中加強心肌保護，充分的左心引流，維持較高灌注壓，盡量縮短體外循環(huán)時間及升主動脈阻斷時間等措施對減少圍術期并發(fā)癥至關重要[1，4]。術后加強心肺功能監(jiān)測，給予正性肌力藥物維持循環(huán)穩(wěn)定及穩(wěn)定心肌細胞膜藥物，改善心功能，可使患者順利度過圍術期。

室間隔缺損術中易損傷傳導束引起傳導阻滯，且體外循環(huán)手術中心肌再灌注損傷易致心律失常，以頻速型房顫、室性期前收縮最為多見。嚴密監(jiān)測心律及心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常及早匯報。每日至少3次監(jiān)測電解質(zhì)，保持血鉀濃度>4.0 mmol/L。安裝體外臨時起搏器的患者應妥善固定并緊密鏈接起搏導線及與起搏器的各接頭[5]。根據(jù)心率、心律及時調(diào)整并準確記錄起搏器的工作參數(shù)，備好起搏器備用電池[6，7]。

術后應保持心包、縱隔引流管通暢。術后前5小時內(nèi)，每小時記錄引流量（前5小時總引流量≤100 ml），此后每8小時記錄1次引流量（24 h引流量為400～500 ml）[5]。注意引流管的位置，引流液量、色澤、速度。發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。防止縱隔、心包或胸腔大量積血、積液，尤其是防止發(fā)生心臟壓塞的發(fā)生[8]。本組1例心臟黏液瘤摘除術患者因引流管不暢，而于前上縱膈形成巨大血腫。術后第2天經(jīng)胸部CT掃描證實診斷，積極抗感染對癥支持治療使血腫逐漸縮小，但于術后8 d出現(xiàn)頑固性呃逆，即膈神經(jīng)麻痹。經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合針灸及穴位注射甲氧氯普胺[9-10]治療20 d，膈神經(jīng)功能完全恢復正常。

瓣膜置換術后抗凝不當發(fā)生血栓的可能性較大，血栓栓塞的發(fā)病率為30%，其術后INR值維持在2.0～3.0[11]。另外，肝素化誘導的血小板減少癥雖然少見，一旦出現(xiàn)，應予積極治療。否則，易導致出血傾向，甚至危及患者生命[12]。

Gerbode缺損是開心術后的少見并發(fā)癥，多由于手術操作損傷了中心纖維體周圍的膜部組織，形成自左室至右房的缺損[13]。Gerbode缺損可分為先天性和獲得性兩類。瓣膜置換術后和感染性心內(nèi)膜炎是獲得性Gerbode缺損的主要原因。通常，在不影響血流動力學的情形下，Gerbode缺損無需特殊治療，僅有少數(shù)患者需要外科手術修補或介入封堵治療[14]，少數(shù)患者Gerbode缺損可自愈[15]。

心臟外科患者術后病情重且變化快，因此，密切觀察病情、及時診斷是成功治療術后早期并發(fā)癥、挽救患者生命的重要措施。心臟術后常見的并發(fā)癥主要包括心律失常、圍術期心肌梗死、心力衰竭、多器官功能衰竭等。加強圍術期護理，嚴密監(jiān)測生命體征，維護右心功能，預防術后低心排綜合征及惡性心律失常的發(fā)生，維護呼吸功能穩(wěn)定，采取積極的抗凝治療等對減少術后并發(fā)癥、規(guī)范心臟術后護理常規(guī)、提高危重癥監(jiān)護水平及護理質(zhì)量有重要指導意義。

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（收稿日期：2014-05-16 本文編輯：許俊琴）