張 林，侯艷紅，李 楠，朱建華

中國人民解放軍第309醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100091

內(nèi)鏡下均一胃黏膜顆粒樣改變的臨床特征及治療效果分析

張 林，侯艷紅，李 楠，朱建華

中國人民解放軍第309醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100091

目的 探討內(nèi)鏡下均一胃黏膜顆粒樣改變的臨床及病理特點，分析各種藥物的治療效果。方法 通過對比胃黏膜顆粒樣改變與普通慢性非萎縮性胃炎的臨床表現(xiàn)、病理表現(xiàn)、H.pylori感染率、膽汁反流內(nèi)鏡檢出率等分析胃黏膜顆粒樣改變的臨床特點。127例接受過內(nèi)鏡檢查的胃黏膜顆粒樣改變患者按治療方式的不同分為三組，分別采用單純質(zhì)子泵抑制劑、質(zhì)子泵抑制劑為主的四聯(lián)根除H.pylori、質(zhì)子泵抑制劑加抗膽汁反流藥物治療，并比較各組治療效果。結(jié)果 胃黏膜顆粒樣改變組患者上腹痛、反酸燒心、納差等癥狀發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)，病理表現(xiàn)中腸上皮化生發(fā)生率、淋巴細(xì)胞浸潤發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)，H.pylori感染率顯著高于對照組(P<0.05)，膽汁反流發(fā)生率顯著高于對照組(P<0.05)。41例胃黏膜顆粒樣改變患者經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑為主的四聯(lián)根除H.pylori治療10 d后繼續(xù)質(zhì)子泵抑制劑治療3周，27例患者臨床癥狀消失, 8周后復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)17例原黏膜隆起病變顯著減輕或消失。42例患者經(jīng)單純質(zhì)子泵抑制劑治療4周后14例癥狀消失，8周后復(fù)查胃鏡僅6例黏膜隆起病變顯著減輕或消失。44例患者經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合抗膽汁反流藥物治療4周后23例癥狀消失，8周后復(fù)查胃鏡11例黏膜隆起病變顯著減輕或消失。結(jié)論 胃黏膜顆粒樣改變作為一種特殊類型的胃炎，臨床表現(xiàn)具有一定的特征性，根據(jù)H.pylori感染情況行根治H.pylori治療聯(lián)合抗膽汁反流治療是該病有效的治療方法，值得臨床推廣。

胃黏膜顆粒樣改變；內(nèi)鏡；質(zhì)子泵抑制劑；幽門螺桿菌

近年來，由于電子胃鏡檢查的普及，經(jīng)常能夠檢出內(nèi)鏡下表現(xiàn)為范圍較廣的黏膜均一粗細(xì)顆粒樣增生改變。這種改變不同于以往描述的糜爛性胃炎或疣狀胃炎，無局灶性的疣狀或結(jié)節(jié)狀隆起，臨床上常稱為胃黏膜顆粒樣改變(gastric mucosal nodular changes)。目前其被認(rèn)為是由內(nèi)鏡診斷的一種特殊形態(tài)的慢性胃炎, 悉尼國際胃炎新分類[1]一般歸于慢性紅斑滲出性胃炎。由于缺乏針對黏膜改變的臨床及基礎(chǔ)研究，關(guān)于這種黏膜改變病因是什么，預(yù)后如何，有無癌變可能尚無定論。對其臨床表現(xiàn)、病理表現(xiàn)及與幽門螺旋桿菌(H.pylori)的關(guān)系也尚未形成一致的觀點，治療方法主要為藥物治療，對于內(nèi)鏡下微波、氬氣灼燒等治療,由于黏膜改變范圍較廣實施困難,且易復(fù)發(fā)。選取2008年7月-2012年7月在中國人民解放軍第309醫(yī)院進(jìn)行電子胃鏡檢查及治療的胃黏膜顆粒樣改變患者從臨床表現(xiàn)、病理表現(xiàn)和治療效果方面報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年7月-2012年7月胃黏膜顆粒樣改變患者127例，男49例，女78例，年齡(37.3±8.4)歲(19～61歲)。所有病例均經(jīng)電子胃鏡檢查確診，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為范圍較廣泛的黏膜粗細(xì)顆粒樣增生改變，由2名主治醫(yī)師確認(rèn)，并多點活檢，行病理學(xué)檢查。另外選取同時期的慢性非萎縮性胃炎患者152例作為對照組，男87例，女65例，年齡(47.5±9.2)歲(16～81歲)。排除消化性潰瘍、肝硬化食管靜脈曲張、胃癌、心肝腎功能衰竭、風(fēng)濕性疾病及胃大部切除術(shù)后等患者。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法：127例胃黏膜顆粒樣改變病例分為3組， 41例胃黏膜顆粒樣改變患者根據(jù)H.pylori感染檢測結(jié)果給予質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑、埃索美拉唑、雷貝拉唑等質(zhì)子泵抑制劑口服, 1次/d)為主的四聯(lián)根除H.pylori治療10 d后繼續(xù)質(zhì)子泵抑制劑治療3周, 8周后復(fù)查胃鏡。42例患者給予單純質(zhì)子泵抑制劑治療4周, 8周后復(fù)查胃鏡。另外44例患者經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合抗膽汁反流藥物(熊去氧膽酸等)治療4周, 8周后復(fù)查胃鏡。對比分析治療效果。

1.2.2 檢測指標(biāo)：由有經(jīng)驗的病理醫(yī)師復(fù)檢所有病例胃鏡病理切片，觀察各部位胃黏膜萎縮、大腸型腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變(不典型增生)、淋巴細(xì)胞浸潤或淋巴濾泡形成等相關(guān)黏膜病理改變的發(fā)生情況，同時所有病例均行13C呼氣實驗檢測H.pylori，計算各類疾病相關(guān)病理改變病變的發(fā)生率及H.pylori感染率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,率的比較采用U檢驗，計量資料采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組人口學(xué)指標(biāo)的比較

2.1.1 性別構(gòu)成的差異：胃黏膜顆粒樣改變組的男女之比為1∶1.59，普通慢性非萎縮性胃炎組為1∶0.75，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.1.2 年齡構(gòu)成的差異：胃黏膜顆粒樣改變組發(fā)病年齡為(37.3±8.4)歲，普通慢性非萎縮性胃炎組為(47.5±9.2)歲，胃黏膜顆粒樣改變組年齡顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者臨床表現(xiàn)情況 胃黏膜顆粒樣改變組上腹痛、燒心反酸、納差發(fā)生率高于慢性非萎縮性胃炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者臨床癥狀比較 [例數(shù)(%)]

Tab 1 Comparison of clinical symptoms between two groups [n(%)]

分組例數(shù)惡心嘔吐腹脹上腹痛燒心反酸黑便納差胃黏膜顆粒樣改變組12745(35.4)67(52.8)98(77.2)68(53.5)7(5.6)61(48.0)慢性非萎縮性胃炎組15259(38.8)79(52.0)72(47.4)45(29.6)9(5.9)40(26.3)χ2值0.340.01725.8116.450.02114.13P值0.320.500.000.000.550.00

2.3 病理學(xué)差異的比較 胃黏膜顆粒樣改變組腸上皮化生、淋巴細(xì)胞浸潤及淋巴濾泡形成率顯著高于慢性非萎縮性胃炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者病理表現(xiàn)比較 [例數(shù)(%)]

Tab 2 Comparison of pathological findings between two groups [n(%)]

分組例數(shù)腸上皮化生黏膜萎縮淋巴細(xì)胞浸潤上皮內(nèi)瘤變淋巴濾泡形成胃黏膜顆粒樣改變組12727(21.3)23(18.1)73(57.5)10(7.9)31(24.4)慢性非萎縮性胃炎組15214(9.2)32(21.0)50(32.9)14(9.2)21(13.8)χ2值8.010.3216.970.165.12P值0.0040.370.000.430.018

注：所有上皮內(nèi)瘤變均為低級別，無中-高級上皮內(nèi)瘤變。

2.4H.pylori感染情況比較 胃黏膜顆粒樣改變組H.pylori感染率為70.1% (89/127)，普通慢性非萎縮性胃炎組H.pylori感染率為41.4%(63/152)，兩組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 內(nèi)鏡下膽汁反流檢出情況比較 胃黏膜顆粒樣改變組病例內(nèi)鏡下膽汁反流檢出率為38.6%(49/127)，普通慢性非萎縮性胃炎組內(nèi)鏡下膽汁反流檢出率為13.2%(20/152)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.6 胃黏膜顆粒樣改變藥物治療效果比較 41例胃黏膜顆粒樣改變患者經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑為主的四聯(lián)根除H.pylori治療(PPI+鉍劑+阿莫西林+克林霉素)10 d后繼續(xù)質(zhì)子泵抑制劑治療3周,27例(65.9%)患者腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、燒心反酸、便潛血陽性等臨床癥狀明顯減輕或消失, 8周后復(fù)查胃鏡發(fā)現(xiàn)17例(41.5%)原黏膜隆起病變顯著減輕或消失。42例患者經(jīng)單純質(zhì)子泵抑制劑治療4周后14例(33.3%)臨床癥狀明顯減輕或消失，8周后復(fù)查胃鏡僅6例(14.3%)黏膜隆起病變顯著減輕或消失。44例患者經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合抗膽汁反流藥物治療4周后23例(52.3%)癥狀消失，8周后復(fù)查胃鏡11例(25.0%)黏膜隆起病變顯著減輕或消失。

質(zhì)子泵抑制劑為主的四聯(lián)根除H.pylori,治療組癥狀緩解率、內(nèi)鏡下病灶緩解率均顯著高于其余兩組，質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合抗膽汁反流藥物治療組癥狀緩解率、內(nèi)鏡下病灶緩解率又顯著高于單純質(zhì)子泵抑制劑治療組(P<0.05)。

3 討論

目前認(rèn)為胃黏膜顆粒樣改變是一種特殊類型的慢性胃炎，其病因尚未完全明確,可能與H.pylori感染、自身免疫、膽汁反流、過敏甚至病毒因素等有關(guān)，但迄今為止國內(nèi)外關(guān)于該病的臨床與基礎(chǔ)研究極度缺乏，尚無研究闡明該病的發(fā)病機(jī)理。本組研究提示均一胃黏摸顆粒樣改變從臨床表現(xiàn)和病理表現(xiàn)上都有其獨特之處。從發(fā)病特征上講，本研究納入的病例中胃黏膜顆粒樣改變患者的平均年齡更低，女性比例更高。這種情況可能提示該疾病發(fā)生與免疫因素關(guān)系密切，年輕患者對于免疫原的反應(yīng)更為強(qiáng)烈，因而表現(xiàn)更為明顯。同時年輕女性膽汁反流的情況相對較多，因此也影響該病的發(fā)生。另外性激素是否影響胃黏膜顆粒樣改變的發(fā)生也需要進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果表明該病上腹部癥狀更為突出，臨床表現(xiàn)較普通淺表性胃炎嚴(yán)重，但消化道出血發(fā)生率無明顯增加。這與內(nèi)鏡下胃黏膜病變程度相一致，并可能與膽汁反流更加頻繁有關(guān)，提示臨床醫(yī)師注意。

本研究中組織病理學(xué)檢測提示胃黏膜顆粒樣改變病例病理檢測中腸上皮化生、淋巴濾泡形成及淋巴細(xì)胞浸潤比例顯著高于普通的非萎縮性胃炎，而上皮內(nèi)瘤變及黏膜萎縮比例與普通的非萎縮性胃炎無顯著差異。這一結(jié)果表明胃黏膜顆粒樣改變黏膜病理機(jī)制與免疫因素關(guān)系密切。病變形成過程中由于某種免疫原的刺激引起變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致淋巴細(xì)胞的浸潤及淋巴濾泡形成，繼而形成黏膜隆起性改變。但胃黏膜顆粒樣改變病例的上皮內(nèi)瘤變比例普通的非萎縮性胃炎無顯著性差異，表明這種黏膜改變雖然是免疫相關(guān)的炎癥，但并無明顯的癌變傾向。這與臨床常見的H.pylori相關(guān)疣狀胃炎[2-4]具有潛在癌變傾向明顯不同。Gallagher等[5]認(rèn)為疣狀胃炎是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，發(fā)現(xiàn)在病變組織可檢出IgG的免疫細(xì)胞浸潤。1960年Munoz等[6]已經(jīng)報道了疣狀胃炎惡變?yōu)樵话?988年Cappell等[7]詳細(xì)報道了1例疣狀胃炎逐漸演變成瘤的過程。目前這種疣狀胃炎已被列為癌前疾病之一。

關(guān)于胃黏膜顆粒樣改變的病因及危險因素，本研究中探討了H.pylori和膽汁反流兩個因素。胃黏膜顆粒樣改變病例的H.pylori感染率和膽汁反流檢出率顯著高于普通慢性非萎縮性胃炎。這一結(jié)果提示H.pylori感染率和膽汁反流對胃黏膜均一顆粒樣改變的形成具有重要意義。以往的研究證實H.pylori感染可能引起胃潰瘍、疣狀胃炎等，但為什么H.pylori感染會參與形成胃黏膜范圍較廣的連續(xù)顆粒樣改變呢，根據(jù)目前的研究結(jié)果，我們提出如下假設(shè)：胃黏膜范圍較廣的連續(xù)均一顆粒樣改變主要是H.pylori感染與膽汁反流刺激協(xié)同作用于胃黏膜引起的特征性改變。在進(jìn)一步的研究中我們將驗證這一假設(shè)。

對于胃黏膜顆粒樣改變的治療，本研究結(jié)果提示采用根除H.pylori的PPI+鉍劑+阿莫西林+克林霉素的治療方案對于消除疾病癥狀及減輕胃黏膜病理改變均顯著優(yōu)于單純的抑酸治療。同時抑酸治療加用抗膽汁反流藥物也可有效的提升治療效果，結(jié)合H.pylori檢測結(jié)果行根除H.pylori治療可考慮作為胃黏膜顆粒樣改變的首選治療方案。

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(責(zé)任編輯：李 健)

The study on the clinical characteristics and the treatments of gastric mucosal nodular changes

ZHANG Lin, HOU Yanhong, LI Nan, ZHU Jianhua

Department of Gastroenterology, the 309 Hospital of PLA, Beijing 100091, China

Objective To investigate the clinical and pathologic characteristics of gastric mucosal nodular changes and analyze the merits of treatments for optimizing the measures for the disease.Methods Clinical manifestation, pathological manifestation,H.pyloriinfection rate, bile reflux endoscopic detection rate were compared between gastric mucosal nodular changes and common chronic atrophic gastritis. Clinical characteristics of gastric mucosal nodular changes were analyzed. One hundred and twenty-seven cases of gastric mucosal nodular changes who underwent endoscopic examination were divided into three groups according to the treatment methods. Pure proton pump inhibitors, quadruple eradicationH.pylori, proton pump inhibitors with bile reflux medication were used in patients with gastric mucosal nodular changes, and the treatment effect was compared.Results The incidence rates of abdominal pain, distention, heartburn in gastric mucosal nodular changes group were higher than those in control group (P<0.05). The incidence rate of intestinal metaplastia in the pathological results in 127 cases of gastric mucosal nodular changes was significant different than that in control group (P<0.05). The incidence rate of bile regurgitation was higher than that in control group (P<0.05).Conclusion As a special gastritis, the patients with gastric mucosal nodular changes have particular clinical symptoms. The eradication ofH.pyloriis a very outstanding method to treat the disease.

Gastric mucosal nodular changes; Endoscopy; Proton pump inhibitors; Helicobacter pylori

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.05.018

張林，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，研究方向：消化道腫瘤分子生物學(xué)研究工作。E-mail: stepinghuns2@aliyun.com

R573.3

A

1006-5709(2017)05-0548-03

2016-01-11