認(rèn)知行為干預(yù)模式對孕婦心理保健作用的實(shí)證研究

廣西柳州市第二婦幼保健院（545007） 石晶 劉柳英 羅金友 溫金玉 朱梅 樊慧流 卿騰珍 秦汝香 黃鳳新

大量研究表明，孕婦這一群體存在大量的心理衛(wèi)生問題[1]。尤其是適應(yīng)不良所導(dǎo)致非特異性的身心疾病或可能導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)程延長和難產(chǎn)等問題更引起不少研究者的注意[3]。然而，當(dāng)前對孕婦心理健康狀況的研究多側(cè)重于以負(fù)性心理狀態(tài)為研究對象，到目前為止尚未發(fā)現(xiàn)有研究從心理學(xué)的角度針對孕婦的不良心理健康狀況實(shí)施有效的干預(yù)[4]。在此背景下，我院創(chuàng)建了對孕婦心理健康的認(rèn)知行為干預(yù)模式，探索了一種從整體性、系統(tǒng)性和連續(xù)性的層面上對孕婦的心理健康問題進(jìn)行干預(yù)并形成業(yè)務(wù)日?；墓ぷ黧w系。本文針對此模式及其有效性進(jìn)行研究，以期為我國孕婦健康管理工作的發(fā)展提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年～2013年6月主動(dòng)來我院進(jìn)行孕婦保健手冊建立并在我院產(chǎn)科分娩的孕婦作為研究對象，以抽簽方式獲取研究樣本。并按照自愿和知情同意的原則進(jìn)行分組，以自愿參加“認(rèn)知行為干預(yù)模式”服務(wù)的712名樣本為試驗(yàn)組，不愿參加“認(rèn)知行為干預(yù)模式”服務(wù)而接受其他常規(guī)干預(yù)的796名樣本為對照組。

1.2 研究方法

1.2.1 研究思路 在“假設(shè)-驗(yàn)證”的研究設(shè)計(jì)下，通過文獻(xiàn)法與預(yù)試驗(yàn)構(gòu)建出認(rèn)知行為干預(yù)模式；然后采取實(shí)驗(yàn)法，對試驗(yàn)組從建卡開始至分娩出院，其間除了接受傳統(tǒng)的孕婦保健干預(yù)外，還進(jìn)行系統(tǒng)的認(rèn)知與行為方面的干預(yù)；而對照組只接受傳統(tǒng)的孕婦保健干預(yù)。采用試驗(yàn)組前后組內(nèi)比較及試驗(yàn)組與對照組組間比較的方式，通過對相關(guān)指標(biāo)的考察，決斷出認(rèn)知行為干預(yù)模式的有效性。

1.2.2 認(rèn)知行為干預(yù)模式概述 以闡述個(gè)體心理與行為產(chǎn)生變化的“內(nèi)化”與“外化”學(xué)習(xí)機(jī)制理論為依據(jù)，構(gòu)建孕婦心理保健的“認(rèn)知行為干預(yù)模式”。即，設(shè)計(jì)與實(shí)施“內(nèi)化”干預(yù)過程，強(qiáng)調(diào)個(gè)體認(rèn)知上的變化，促進(jìn)個(gè)體對有關(guān)孕婦心理保健陳述性知識(shí)的獲得；并設(shè)計(jì)與實(shí)施“外化”干預(yù)過程，強(qiáng)調(diào)個(gè)體行為上的變化，促進(jìn)個(gè)體對有關(guān)孕婦心理保健程序性知識(shí)的獲得。而且，干預(yù)程序按“內(nèi)化→外化”循環(huán)進(jìn)行，每一內(nèi)化或外化的過程在日?；顒?dòng)中均按照知道、理解、認(rèn)同、內(nèi)化、體驗(yàn)、遷移、生成這七個(gè)層次與目標(biāo)進(jìn)行管理，使干預(yù)形成整體性、系統(tǒng)性和連續(xù)性的狀態(tài)，從而促進(jìn)孕婦心理健康水平得以提高。

1.2.3 對試驗(yàn)組干預(yù)的內(nèi)容結(jié)構(gòu)安排 由于自尊與適應(yīng)是心理健康的根本屬性，因此，對孕婦實(shí)施以提高孕產(chǎn)期自尊與適應(yīng)水平為核心內(nèi)容的“內(nèi)化-外化”干預(yù)。其中，提高孕產(chǎn)期自尊水平的“內(nèi)化-外化”干預(yù)是讓孕婦通過解決孕產(chǎn)期問題以及學(xué)會(huì)歸因和控制，從而對自我評(píng)價(jià)、自信心、成就感和理想自我這四個(gè)成分積累更多的積極體驗(yàn)。而提高孕產(chǎn)期適應(yīng)水平的“內(nèi)化-外化”干預(yù)，則是讓孕婦學(xué)會(huì)適應(yīng)孕產(chǎn)期健康標(biāo)準(zhǔn)的要求或與環(huán)境、社會(huì)、人際、自我之間保持和諧狀態(tài)；如有效適應(yīng)妊娠期反應(yīng)，預(yù)防母體發(fā)生疾病，避免母體接觸有毒物質(zhì)，避免母體接觸有害物理因素刺激，保持穩(wěn)定的情緒，戒除不良嗜好，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，等等。

附表1 試驗(yàn)組與對照組干預(yù)前的可比性指標(biāo)組間比較

附表2 試驗(yàn)組與對照組干預(yù)后的分娩與優(yōu)生質(zhì)量指標(biāo)組間比較（x±s ）

附表3 試驗(yàn)組與對照組干預(yù)后的心理指標(biāo)組間比較（x±s ）

1.2.4 對試驗(yàn)組干預(yù)方式的安排 對孕婦實(shí)施以集體干預(yù)和個(gè)體干預(yù)相結(jié)合為主要方式的“內(nèi)化-外化”干預(yù)。①通過集體干預(yù)方式進(jìn)行各種主題性活動(dòng)。主要活動(dòng)有：①不定期進(jìn)行有關(guān)孕產(chǎn)期的生理和心理反應(yīng)特點(diǎn)、正常妊娠經(jīng)過、正常分娩經(jīng)過、產(chǎn)褥期等知識(shí)的講座與輔導(dǎo)。②按不同孕期劃分每月進(jìn)行一次幫助孕婦掌握飲食、安全、衛(wèi)生、常見病防治、運(yùn)動(dòng)等知識(shí)的講座。③不定期舉辦以角色扮演等技術(shù)設(shè)計(jì)來幫助孕婦及其家人掌握進(jìn)行家庭心理功能建設(shè)的相關(guān)技能。④不定期進(jìn)行孕婦心理體操、孕婦操、拉瑪澤呼吸法、胎教、孕婦自我減壓等自我保健策略與技術(shù)的示教與訓(xùn)練。⑤每月進(jìn)行一次各種負(fù)性情緒應(yīng)對與調(diào)節(jié)、有效溝通等技巧的訓(xùn)練與輔導(dǎo)。⑥不定期舉辦孕婦經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，讓孕婦共同交流與討論有關(guān)孕期心理保健的話題，相互借鑒經(jīng)驗(yàn)。⑦其他主題性活動(dòng)。(2)運(yùn)用心理咨詢與治療技術(shù)對孕婦進(jìn)行個(gè)別式干預(yù)。針對孕婦個(gè)體的不同具體情況，有針對性地安排孕婦進(jìn)行“一對一”面談式咨詢與治療活動(dòng)。主要活動(dòng)有：①針對孕婦的相關(guān)檢查與測評(píng)的具體情況，在體格、心理健康等方面進(jìn)行個(gè)別式宣教與指導(dǎo)。②針對孕期所出現(xiàn)的自尊、適應(yīng)問題布置家庭作業(yè)，或?qū)彝プ鳂I(yè)進(jìn)行檢查；作業(yè)完成狀況以目標(biāo)“未達(dá)到、少部分達(dá)到、基本達(dá)到、大多數(shù)達(dá)到、達(dá)到”五個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)估和輔導(dǎo)。③采用生物反饋儀、安思定治療儀等設(shè)備與技術(shù)對孕婦所出現(xiàn)的睡眠、情緒等障礙進(jìn)行治療。④住院期的個(gè)別式心理輔導(dǎo)。⑤待產(chǎn)與分娩期的個(gè)別式心理輔導(dǎo)。⑥其他心理保健的個(gè)別式咨詢與輔導(dǎo)活動(dòng)。(3)采用電話、QQ等通訊工具指導(dǎo)孕婦按“目標(biāo)管理”的理念與方法實(shí)施日?；募彝プ晕倚睦肀＝∮?xùn)練活動(dòng)。

1.2.5 研究的質(zhì)量控制 一方面，在研究方案設(shè)計(jì)階段，不僅認(rèn)真查閱大量囯內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料，而且多次邀請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行反復(fù)論證和修改，以保證方案設(shè)計(jì)的科學(xué)性與可行性。另一方面，在整個(gè)干預(yù)實(shí)施階段，采取了相應(yīng)的質(zhì)量控制措施，避免和控制可能出現(xiàn)的偏倚和誤差，保證研究結(jié)果的真實(shí)性和可靠性。主要措施有：①制定了干預(yù)服務(wù)的工作制度、流程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制體系范圍。②日常干預(yù)工作由3名專家組成的專家團(tuán)進(jìn)行日?；綄?dǎo)。③加強(qiáng)干預(yù)團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)，每周集中進(jìn)行一次工作研討會(huì)或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動(dòng)。④平均每兩個(gè)月隨機(jī)抽取10%左右的樣本進(jìn)行有效指標(biāo)的監(jiān)控性評(píng)估。⑤對課題人員崗位月工作績效指標(biāo)進(jìn)行考核，強(qiáng)化工作人員的質(zhì)量管理意識(shí)與能力。

1.2.6 觀察指標(biāo) ①選擇研究對象的年齡、孕次、產(chǎn)次、分娩方式、分娩出血量、產(chǎn)程以及嬰兒出生的Apgar評(píng)分1分鐘、體重、身長作為分娩與優(yōu)生質(zhì)量的考察指標(biāo)。②自編問卷評(píng)定研究對象對孕婦保健知識(shí)的掌握程度。③采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）來評(píng)定研究對象的情緒水平[5][6]。這兩個(gè)量表均是國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于臨床的常用量表，具有良好的信度和效度。量表中各自包括20道問題，反映被試的焦慮或抑郁主觀感受。量表及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照郭念鋒主編的國家職業(yè)資格培訓(xùn)教程《心理咨詢師)進(jìn)行[7]：SDS標(biāo)準(zhǔn)分＞53分為抑郁癥.其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁。大于72分為重度抑郁；SAS標(biāo)準(zhǔn)分大于50分為焦慮癥，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，大于69分為重度焦慮。④采用一般自我效能感量表(GSES)[8]為工具對研究對象進(jìn)行測驗(yàn)，獲取研究對象對自己實(shí)現(xiàn)特定領(lǐng)域行為目標(biāo)所需能力的信心或信念水平。該量表為單維量表，修訂后的中文版內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach Sa=0.87，重測信度r=0.83，折半信度r=0.82。共l0道題，涉及個(gè)體遇到挫折或困難時(shí)的心理狀態(tài)。按4等級(jí)記分，1分為完全不正確，2分為少部分正確，3分為大部分正確，4分為完全正確。把所有10個(gè)項(xiàng)目的得分加起來即為總量表分，分為低(10～20分)、中(21～30)、高(31～40分)3個(gè)等級(jí)，得分越高，表示自我效能感越強(qiáng)。⑤采用Rosenberg編制的自尊量表(SES)[9]評(píng)定研究對象的自尊水平。該量表的重測相關(guān)系數(shù)為0.82，內(nèi)部一致性信度為0.84。量表由10個(gè)條目組成，分四級(jí)評(píng)分，1表示非常符合，2表示符合，3表示不符合，4表示很不符合；總分范圍是10～40分之間；分值越高，自尊程度越高。

附表4 試驗(yàn)組、對照組干預(yù)前后的有效性指標(biāo)組內(nèi)比較（x±s ）

1.2.7 倫理問題考慮 研究工作嚴(yán)格按照“知情同意”、“尊重人群”、“保護(hù)隱私”、“對人有益無害”等基本原則進(jìn)行。所有干預(yù)對象都本著自愿加入的原則實(shí)施干預(yù)，干預(yù)前說明干預(yù)的目的和意義，干預(yù)過程及時(shí)與樣本監(jiān)護(hù)人進(jìn)行溝通反饋。相關(guān)信息的收集向研究對象說明目的，并保證涉及其隱私或安全的問題則完全遵循保密的原則。而且，對對照組中有意愿進(jìn)行如單項(xiàng)的非整體性、系統(tǒng)性和連續(xù)性的治療方案的也進(jìn)行相應(yīng)的服務(wù)。

1.2.8 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，主要是通過t或χ2檢驗(yàn)反映差異的顯著性水平，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組與對照組干預(yù)前的可比性指標(biāo)組間比較

選擇研究對象的年齡、孕次、產(chǎn)次、焦慮、抑郁、自我效能感、自尊、孕產(chǎn)期知識(shí)水平作為試驗(yàn)組與對照組干預(yù)前的可比性指標(biāo)進(jìn)行考察，其結(jié)果見附表1。從結(jié)果可知，兩組間各項(xiàng)指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），表明兩組樣本具有可比性。

2.2 試驗(yàn)組與對照組干預(yù)后的有效性指標(biāo)組間比較

2.2.1 試驗(yàn)組與對照組干預(yù)后的分娩與優(yōu)生質(zhì)量指標(biāo)組間比較 從附表2所示的統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，干預(yù)后，試驗(yàn)組與對照組在出生方式、順產(chǎn)出血量、非順產(chǎn)出血量、順產(chǎn)產(chǎn)程1、順產(chǎn)產(chǎn)程2、Apgar評(píng)分1分鐘的比較中差異在0.05或0.01或0.001顯著水平上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示干預(yù)后試驗(yàn)組在這些分娩與優(yōu)生質(zhì)量的有效性指標(biāo)都分別優(yōu)于對照組水平；但在嬰兒出生體重和出生身長的比較中差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）。

2.2.2 試驗(yàn)組與對照組干預(yù)后的心理指標(biāo)組間比較 試驗(yàn)組干預(yù)后的心理指標(biāo)分別與對照組進(jìn)行兩個(gè)獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，詳見附表3。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組經(jīng)過干預(yù)后，所設(shè)置的焦慮、抑郁、自我效能感、自尊、孕期知識(shí)水平這五項(xiàng)指標(biāo)與對照組比較時(shí)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均有顯著性差異（P＜0. 001），表明通過干預(yù)后試驗(yàn)組的心理改善程度優(yōu)于對照組，證實(shí)了干預(yù)的效果良好。

2.3 試驗(yàn)組、對照組干預(yù)前后的心理指標(biāo)組內(nèi)比較 試驗(yàn)組、對照組各自干預(yù)前后的心理指標(biāo)組內(nèi)兩兩比較見附表4。結(jié)果表明試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)的差異非常顯著性（P＜0. 001），而對照組則在焦慮、抑郁、自我效能感和自尊的比較上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05）；顯示出試驗(yàn)組干預(yù)后的心理指標(biāo)優(yōu)于干預(yù)前的自我水平。

3 討論

本研究結(jié)果表明，通過對試驗(yàn)組的認(rèn)知行為進(jìn)行整體性、系統(tǒng)性和連續(xù)性的干預(yù)后，該群體相關(guān)有效性指標(biāo)優(yōu)于干預(yù)前的自我水平和對照組水平，整體上出現(xiàn)多方面的生理與心理的積極變化，生理與心理健康水平得到了顯著的提高。而且心理層面上的改善程度優(yōu)于生理層面上的改善程度。由此我們認(rèn)為，本研究構(gòu)建的認(rèn)知行為干預(yù)模式是一種實(shí)踐效度很高的干預(yù)模式。而這種狀態(tài)的出現(xiàn)與該干預(yù)模式的幾個(gè)顯著特點(diǎn)有直接的關(guān)系：一是該模式的建立與運(yùn)行得到強(qiáng)有力的理論支撐，孕婦通過內(nèi)化與外化的學(xué)習(xí)機(jī)制有效地改善了自身在孕期、產(chǎn)期的認(rèn)知結(jié)構(gòu)和行為方式。二是干預(yù)內(nèi)容具有很強(qiáng)的針對性。根據(jù)孕產(chǎn)期孕婦的生理與心理特征及心理健康的標(biāo)準(zhǔn)，通過自尊與適應(yīng)水平的提高可以實(shí)現(xiàn)其內(nèi)部的協(xié)調(diào)與外部的適應(yīng)而達(dá)到一種內(nèi)外協(xié)調(diào)的良好狀態(tài)。三是干預(yù)方式具有多層次性。這種狀態(tài)使得相關(guān)的干預(yù)技術(shù)得到了充分的利用，兼顧了共性與個(gè)性化問題的解決。四是實(shí)現(xiàn)連續(xù)的整體性與系統(tǒng)性干預(yù)過程。這種過程不僅使得基本問題能夠構(gòu)成系列性的解決狀態(tài)，而且關(guān)鍵的核心問題也同時(shí)得到充分的注意，并為量變發(fā)生質(zhì)變提供了干預(yù)次數(shù)與時(shí)間上的保障。五是，有效地調(diào)動(dòng)了當(dāng)事人的參與度和依從性。由于干預(yù)過程良好的服務(wù)態(tài)度及其對目標(biāo)管理等策略的運(yùn)用調(diào)動(dòng)了孕婦積極參與并發(fā)揮了主觀努力的作用，則使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科學(xué)保健理念、理論策略以及專業(yè)技術(shù)、技能能夠轉(zhuǎn)化到當(dāng)事人實(shí)際的日常心理保健活動(dòng)中去而產(chǎn)生相應(yīng)的效能。

本研究強(qiáng)調(diào)循證實(shí)踐框架的構(gòu)建，但我們深感從事這項(xiàng)事業(yè)需要突破重重困難。有研究認(rèn)為，突破影響心理學(xué)實(shí)踐性阻力的策略之一是要將注意力放在“以是否能解決問題為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)方法”這一問題上[10]。本研究十分認(rèn)同這種觀點(diǎn)，因?yàn)閺?qiáng)調(diào)以解決問題為目的取代方法中心，此定位有助于我們提高社會(huì)實(shí)踐效度，以解決問題為導(dǎo)向來發(fā)展孕婦心理保健事業(yè)。