翁 勰， 王 凇， 陳敏華， 楊 薇

臨床資料

患者，男，53歲。因發(fā)現(xiàn)肝占位病變3個(gè)月余就診?；颊咴V自幼患有乙肝，后HBsAg陰轉(zhuǎn)，2013年3月29日我院查HBsAg（-），丙肝抗體（-）。 有高血壓病史 10余年，長(zhǎng)期口服降壓藥物。飲酒30余年，以白酒為主。吸煙30年，平均20支/d，未戒煙。2013年4月我院腹部彩色多普勒超聲（彩超）提示肝S4近膈結(jié)節(jié)（2.0 cm×1.7 cm），性質(zhì)待定。當(dāng)天行超聲造影動(dòng)脈期可見(jiàn)肝左右間病灶明顯團(tuán)狀強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期對(duì)比劑退出（2.2 cm×2.1 cm），懷疑惡性。2013年6月20日行超聲引導(dǎo)下肝占位穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理示：高分化肝細(xì)胞腫瘤，活檢組織傾向腺瘤?；颊哂?013年7月10日行超聲引導(dǎo)下肝占位射頻消融（RFA）治療，1%利多卡因10～20 ml于進(jìn)針點(diǎn)局部麻醉，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)布針順利，術(shù)中采用靜脈麻醉（丙泊酚每次 1～2 mg/kg聯(lián)合芬太尼50～100 μg），由于術(shù)中麻醉深度不夠，同時(shí)消融區(qū)高溫對(duì)膈肌的刺激引起患者短時(shí)間躁動(dòng)，身體移動(dòng)幅度較大，增加麻醉劑量后躁動(dòng)停止。治療后訴上腹部疼痛，無(wú)胸悶憋氣等不適，生命體征：T 36.8℃，P 54 次/min，R 20 次/min，BP 130/89 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO298%，給予止痛治療后疼痛緩解。治療后第1天查房患者出現(xiàn)胸悶、憋氣，但癥狀不明顯。常規(guī)24 h內(nèi)腹部彩超示：右上腹皮下積氣 （體表測(cè)量范圍約20 cm×20 cm）。肝消融灶治療后呈低回聲。右側(cè)氣胸？右側(cè)微量胸水。即刻查胸部X線片，提示右側(cè)胸腔頂見(jiàn)透亮區(qū)，氣胸線位于第5后肋水平；右側(cè)肋膈角區(qū)見(jiàn)氣液平面；右側(cè)胸壁軟組織見(jiàn)條形透亮區(qū)?？紤]右側(cè)液氣胸伴皮下氣腫，右肺壓縮約30%。胸外科會(huì)診后考慮氣胸量不大，給予保守治療。當(dāng)日下午復(fù)查X線胸片示：右側(cè)胸腔頂及肋膈角區(qū)少量氣胸大致同前?；颊哂诘?天查房未再訴明顯胸悶、憋氣等不適，出院。出院后2周復(fù)查腹部彩超提示右側(cè)胸腔少量積液，原右側(cè)少量氣胸消失，皮下氣腫消失。治療后1個(gè)月增強(qiáng)CT提示肝S4低密度區(qū)，符合消融術(shù)后改變，動(dòng)脈期未見(jiàn)明顯增強(qiáng)。右側(cè)極少量胸水。見(jiàn)圖1。

討論

隨著RFA治療腫瘤的廣泛開(kāi)展，并發(fā)癥的發(fā)生率也隨之增加，成為RFA治療的重要研究課題［1-3］。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，RFA后胸膜損傷（包括血性胸水、氣胸、肺栓塞等）發(fā)生率約為0.2%［4］。該病例在術(shù)后出現(xiàn)氣胸合并大面積皮下氣腫，臨床上比較少見(jiàn)。

胸部并發(fā)癥發(fā)生的原因主要是由于肝右葉腫瘤的患者，其穿刺點(diǎn)在右腋前線或腋中線第7～9肋間，在穿刺過(guò)程中患者呼吸幅度過(guò)大導(dǎo)致?lián)p傷肺組織引起氣胸；另一原因?yàn)榭拷跫〉哪[瘤，行RFA治療時(shí)，損傷膈肌并引起強(qiáng)烈的胸膜反應(yīng)，發(fā)生胸腔積液。故防止氣胸的措施在于術(shù)前精確定位，穿刺針道盡可能避開(kāi)胸膜腔和肺組織，操作時(shí)應(yīng)在超聲下避開(kāi)含氣的肺組織。另外穿刺前對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮粑?xùn)練，穿刺時(shí)囑患者屏氣后迅速進(jìn)針，也可有效避免氣胸的發(fā)生。

圖1 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮射頻治療肝癌后少量氣胸伴皮下氣腫

該患者出現(xiàn)氣胸并皮下氣腫，可能與術(shù)中麻醉不充分，患者身體不?；顒?dòng)有關(guān)，故麻醉也是保證安全的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于接近膈頂部的腫瘤，需制訂個(gè)體化治療方案（必要時(shí)行人工胸水、人工腹水），不可過(guò)于強(qiáng)調(diào)治療范圍而導(dǎo)致膈肌損傷，也可考慮聯(lián)合CT引導(dǎo)來(lái)減少類似并發(fā)癥的出現(xiàn)。治療后注意觀察呼吸是否平穩(wěn)，如有呼吸困難，應(yīng)急癥攝X線胸片明確診斷。治療后24 h內(nèi)應(yīng)常規(guī)復(fù)查胸腹部超聲，有助早期檢出腹腔出血，胸腔積液或氣胸（超聲可以觀察到胸膜多重反射隨呼吸移動(dòng)消失）。少量氣胸且呼吸較平穩(wěn)者可待其自行吸收，如肺壓縮超過(guò)30%或呼吸困難明顯者應(yīng)立即穿刺排氣，發(fā)現(xiàn)有張力性氣胸應(yīng)立即給予胸腔閉式引流。治療后出現(xiàn)反應(yīng)性胸腔積液一般經(jīng)對(duì)癥保守治療均可緩解，一般不會(huì)有嚴(yán)重的后果［5-6］。

［1］ 陳敏山，李錦清，梁惠宏，等.經(jīng)皮射頻消融與手術(shù)切除治療小肝癌的療效比較［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85：80-83.

［2］ 陳敏山，陳敏華.肝癌射頻消融治療規(guī)范的專家共識(shí)［J］.臨床肝膽病雜志，2011，27：236-238，244.

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