黃林芬， 朱國慶， 葉向陽， 王永光， 林 莉， 許秀芳

經(jīng)皮穿刺進(jìn)行冠狀動脈介入手術(shù)治療冠心病是目前常用的一種微創(chuàng)手術(shù)，成功率高，安全。但術(shù)后需較長時間臥床制動，并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，患者舒適度較低，需要進(jìn)一步優(yōu)化圍手術(shù)期護(hù)理方案，實(shí)施更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)［1］。循證護(hù)理是基于證據(jù)的一種護(hù)理方式，通過循證方法發(fā)現(xiàn)問題，制訂解決方案，實(shí)施干預(yù)達(dá)到提高護(hù)理水平的目的。本文對比循證護(hù)理和傳統(tǒng)護(hù)理方式對患者舒適度、并發(fā)癥發(fā)生率和滿意度的影響，評價其臨床應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年3月—2013年2月我院收治的行經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形及支架植入的患者136例，男79例，女57例，年齡 29～85歲，平均（56±9）歲，排除意識、精神及語言能力障礙。教育程度：小學(xué)及以下22例，初中49例，高中45例，大專及以上20例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組各68例，兩組性別、年齡、教育程度、手術(shù)方式及術(shù)后用藥等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對照組采用傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組采用在基礎(chǔ)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)。

1.2 循證階段

1.2.1 循證準(zhǔn)備 由護(hù)士長、2名主管護(hù)師、2名護(hù)師、3名護(hù)士組成循證小組，接受循證護(hù)理培訓(xùn)，學(xué)習(xí)文獻(xiàn)檢索及對文獻(xiàn)進(jìn)行科研方法和結(jié)論可靠性評價。

1.2.2 循證問題 提出循證問題是循證護(hù)理的基礎(chǔ)，結(jié)合患者及家屬的護(hù)理需求根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)內(nèi)容，由小組討論提出：健康教育、穿刺導(dǎo)致血管損傷、腰痛、尿潴留、低血壓等5個問題作為冠心病介入治療圍手術(shù)期護(hù)理的主要循證內(nèi)容。

1.2.3 循證方法 小組成員應(yīng)用中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）及Pubmed數(shù)據(jù)庫檢索2007—2012年近5年相關(guān)文獻(xiàn)，檢索詞為：冠心病、冠狀動脈、介入治療、動脈穿刺、并發(fā)癥、護(hù)理等，以主題詞擴(kuò)展檢索為主要途徑獲取中國科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊收錄及中文核心期刊要目總覽收錄的中文文獻(xiàn)及外文文獻(xiàn)，總共檢索出273篇文獻(xiàn)，通過閱讀總結(jié)關(guān)于循證問題的護(hù)理措施，并統(tǒng)一對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高護(hù)理技能。

1.3 循證護(hù)理應(yīng)用

1.3.1 健康教育 經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形及支架植入，需經(jīng)患者橈動脈或股動脈穿刺置入導(dǎo)管達(dá)冠狀動脈進(jìn)行操作，即使手術(shù)微創(chuàng)，患者仍會由于對穿刺及冠狀動脈操作的恐懼而產(chǎn)生明顯焦慮情緒。術(shù)前對患者及其家屬進(jìn)行冠心病、冠狀動脈造影和支架植入術(shù)相關(guān)知識的講解，使患者在了解手術(shù)的基礎(chǔ)上消除恐懼和擔(dān)憂；并介紹術(shù)后并發(fā)癥及處理，康復(fù)措施、飲食注意、運(yùn)動療法等，使患者對術(shù)后康復(fù)保有信心；以成功案例鼓勵患者積極面對手術(shù)，配合治療和康復(fù)；術(shù)后責(zé)任護(hù)士增加查房、巡回次數(shù)，及時關(guān)注患者心理波動和護(hù)理需求。

1.3.2 穿刺導(dǎo)致血管損傷 包括出血、血腫、感染、動靜脈瘺、假性動脈瘤等，根據(jù)循證結(jié)果，切口采取加壓包扎，橈動脈穿刺局部包扎后要觀察手背動脈搏動情況及前臂有無腫脹；股動脈穿刺者術(shù)后沙袋加壓至少6 h，防止切口出血，密切注意足背動脈搏動，搏動減弱則調(diào)整沙袋重量，避免影響下肢循環(huán)；絕對臥床24 h，防止出血皮下血腫，密切觀察切口狀況和患者癥狀，及時發(fā)現(xiàn)并給予處理；切口愈合后及時檢查動脈局部外觀、脈搏及聽診雜音，防止動靜脈瘺、假性動脈瘤發(fā)生。

1.3.3 腰痛 術(shù)后長時間臥床是患者出現(xiàn)腰痛的主要原因，長時間強(qiáng)制體位加劇患者心理應(yīng)激，導(dǎo)致肌肉僵硬、痙攣，出現(xiàn)腰背酸痛。冠心病患者以中老年人為主，常伴有脊椎退行性病變等病癥，長時間臥床加重原有腰部癥狀。根據(jù)循證結(jié)果，可在制動患側(cè)、臀部和腰部下加上軟墊，緩解局部受力；協(xié)助家屬對患者肢體及腰部進(jìn)行適當(dāng)按摩，主要以按、壓、揉為主；在病情穩(wěn)定經(jīng)醫(yī)師評估可行的條件的情況下可于術(shù)后6 h以后逐漸解除臥床制動，開始床上鍛煉，協(xié)助患者更換體位，對側(cè)臥和平臥交替，12 h后可逐漸抬高床頭。

1.3.4 尿潴留 穿刺側(cè)肢體制動、臥床體位、環(huán)境改變、心理障礙等出現(xiàn)排尿困難是導(dǎo)致尿潴留的主要原因，老年男性患者可能伴有前列腺肥大等病癥，排尿困難的情況加重。根據(jù)循證結(jié)果，在術(shù)前2 d健康教育階段進(jìn)行床上排尿、排便訓(xùn)練，并充分尊重患者隱私，排尿時給予遮擋；出現(xiàn)尿潴留時給予心理疏導(dǎo)，排除由于緊張、焦慮誘發(fā)的神經(jīng)反射性癥狀；膀胱區(qū)熱敷、按摩，減少探視人員，促進(jìn)排尿；嚴(yán)重者行導(dǎo)尿術(shù)并留置尿管。

1.3.5 低血壓 術(shù)前長時間禁飲食、對比劑產(chǎn)生的高滲性利尿、術(shù)中失血、迷走神經(jīng)反射等是導(dǎo)致術(shù)后低血壓的主要原因。根據(jù)循證結(jié)果適當(dāng)縮短禁飲食時間，可縮短至術(shù)前2 h禁飲；非當(dāng)日首臺手術(shù)的患者可延遲術(shù)前禁飲食的時間；避免過熱或過度緊張導(dǎo)致患者出汗、蒸發(fā)增加量而導(dǎo)致體液減少；術(shù)后1 h可少量飲水；術(shù)后3 h后增加飲水量，少量多次，每次量 ≤200 ml；術(shù)后4 h后再增加飲水量，每次可達(dá)500～1 000 ml，逐漸補(bǔ)充血容量，加速造影劑排除，防治迷走神經(jīng)反射。

1.4 療效評價

采用Kolcaba研制的舒適狀況量表（Genera Comfort Questionnaire，GCQ）［2］評價兩組患者術(shù)后24、48、72 h的舒適狀況，包括生理、心理精神、社會文化及環(huán)境4個維度，共30個條目，每個條目30分，總分30～120分，得分越高舒適度越高。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并在患者出院前采用問卷進(jìn)行護(hù)理滿意度評價，分為滿意、一般和不滿意。l

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)、計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組舒適度比較

術(shù)后24、48、72 h干預(yù)組GCQ各維度評分及總分均顯著高于對照組（均P＜0.05），術(shù)后干預(yù)組舒適度改善明顯，見表1。

表1 兩組術(shù)后72 h內(nèi)GCQ量表各維度評分比較 （分）

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較

干預(yù)組腰痛、尿潴留、低血壓的發(fā)生率顯著低于對照組（P ＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組并發(fā)癥情況比較 ［例，（%）］

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較

干預(yù)組患者對護(hù)理的滿意度顯著高于對照組（P ＜ 0.05），見表 3。

表3 兩組護(hù)理滿意度比較 ［例，（%）］

3 討論

經(jīng)皮動脈穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形及支架植入是治療冠心病的主要手段，在臨床得到廣泛的應(yīng)用。但切口創(chuàng)傷、較長時間臥床制動及藥物等因素可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生，影響患者療效和圍術(shù)期的舒適度，采取有針對性的護(hù)理干預(yù)將有助于提高治療的整體效果［3-4］。

循證護(hù)理是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展衍生出的護(hù)理問題解決方式，將臨床遇到的護(hù)理問題采用更有效的知識支持方式獲取解答，同時，文獻(xiàn)檢索的學(xué)習(xí)和應(yīng)用是提高臨床護(hù)士自身素質(zhì)的途徑，在解決問題中更新知識，提高技能，更好的完成臨床護(hù)理工作，推動整體醫(yī)療服務(wù)水平的提高［5］。

本文中應(yīng)用循證護(hù)理的思路，將冠心病介入相關(guān)的最主要的問題設(shè)為主要的循證內(nèi)容，通過文獻(xiàn)檢索循證，均得到了較好的解決方案。健康教育是穩(wěn)定圍術(shù)期患者心理狀態(tài)，提高患者應(yīng)對手術(shù)及術(shù)后康復(fù)能力的重要措施，傳統(tǒng)護(hù)理方式的健康教育隨意性大，缺乏系統(tǒng)和科學(xué)的內(nèi)容和時間的規(guī)劃。通過循證，明確健康教育內(nèi)容必須包括介入治療、并發(fā)癥及康復(fù)相關(guān)知識，使患者及其家屬對治療有整體認(rèn)知，并且包括床上排尿和排便的訓(xùn)練也是術(shù)前健康教育的主要內(nèi)容，術(shù)前應(yīng)盡早開始訓(xùn)練；循證文獻(xiàn)中認(rèn)為榜樣教育對患者心理和生理的狀態(tài)都有正向影響，為之提供心理支持，穩(wěn)定情緒，提高依從性［6］。循證小組認(rèn)為冠心病介入術(shù)后主要的并發(fā)癥包括穿刺導(dǎo)致血管損傷、腰痛、尿潴留、低血壓，通過循證也證明此為術(shù)后較為普遍出現(xiàn)的癥狀，并分別制定了解決方案，每個方案都包括預(yù)防和處理。穿刺雖為微創(chuàng)技術(shù)，但由于動脈內(nèi)壓力高，穿刺后必須加壓包扎并持續(xù)壓迫以防止切口出血或皮下血腫，因此需加強(qiáng)切口護(hù)理并細(xì)化方案，關(guān)鍵是在壓迫切口的同時保證肢體循環(huán)暢通［7-8］。臥床制動可以減少對切口的影響，但同時也極易導(dǎo)致患者不適癥狀，其中腰痛是最突出的不適，不僅加重有腰部疾病的患者病情，一些年輕患者也可能出現(xiàn)明顯的腰背酸痛癥狀，主要是受到制動和心理因素的影響，循證結(jié)果中認(rèn)為在加用軟墊等常規(guī)處理方式基礎(chǔ)上，可以視患者病情給予早期解除制動，尤其是對年輕，病情穩(wěn)定的患者，在醫(yī)師允許下逐漸更換體位，實(shí)踐中未發(fā)生由此引起的切口出血或血腫等癥狀，說明臨床實(shí)踐可靠性較高［9］。住院臥床對于很多患者都是首次體驗(yàn)，環(huán)境的陌生感和床上排泄方式的不適應(yīng)是患者排尿困難的主要原因，循證結(jié)果認(rèn)為首先應(yīng)在術(shù)前充分進(jìn)行床上排尿的心理和行為適應(yīng)，術(shù)后出現(xiàn)排尿困難時應(yīng)給予心理護(hù)理解除心理因素的影響，再進(jìn)行輔助排尿處理［10］。冠心病介入屬有創(chuàng)治療，麻醉需要術(shù)前禁飲食，術(shù)中可能存在失血，術(shù)后對比劑代謝及迷走神經(jīng)反射這些都是導(dǎo)致患者血容量減少的原因，通過循證認(rèn)為術(shù)前禁飲食的時間可能視手術(shù)時間而縮短，減輕患者不適感，術(shù)后開始飲水的時間可以提前，逐漸加量以避免由于體液損失導(dǎo)致循環(huán)血量降低出現(xiàn)低血壓［11-12］，通過實(shí)踐證實(shí)此措施安全性較高，不會增加患者術(shù)后胃腸道反應(yīng)。

結(jié)果顯示，干預(yù)組在采用循證護(hù)理后術(shù)后72 h內(nèi)GCQ量表各項(xiàng)舒適狀況維度及總分均高于對照組，術(shù)后恢復(fù)快，舒適度提高明顯。在改善患者舒適度的同時，循證護(hù)理有效的預(yù)防了術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生，干預(yù)組腰痛、尿潴留、低血壓發(fā)生率顯著低于對照組，提前解除制動也并沒有增加切口出血或血腫的發(fā)生。

綜上所述，循證護(hù)理應(yīng)用與冠心病介入患者圍術(shù)期護(hù)理能有效的改善患者舒適度和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)水平改進(jìn)。

［1］ 袁 靜，吉桂珍，黃小梅，等.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中并發(fā)癥處理的護(hù)理配合 ［J］.嶺南心血管病雜志，2012，18：441-442.

［2］ Lee MG， Jeong MH， Kim DH， et al.Predictive value of glycosylated hemoglobin for mortality of patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention［J］.Int J Cardiol， 2012， 156： 110-112.

［3］ 吳立新.經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后并發(fā)癥的循證護(hù)理 ［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27：21-22.

［4］ 徐建鳴，鄭文燕.循證護(hù)理在臨床中的應(yīng)用 ［J］.中國護(hù)理管理，2013，13：8-9.

［5］ 張友愛.循證護(hù)理在冠心病合并心肌梗死患者PCI術(shù)后再灌注損傷中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志， 2013， 19： 83-84.

［6］ Choi CU，Rha SW，Jin Z，et al.The optimal timing for noncardiac surgery after percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents［J］.Int J Cardiol， 2010， 139： 313-316.

［7］ Song S，Choi K，Kwon K，et al.Soluble tumor necrosis factorrelated apoptosis-inducing ligand after percutaneous coronary intervention： a potential biomarker for vascular remodeling［J］.J Cardiovasc Med （Hagerstown）， 2012， 13： 292-293.

［8］ 張林秀，韓愛榮.冠狀動脈介入治療出現(xiàn)神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的原因分析與護(hù)理［J］.護(hù)理研究， 2012， 26： 3397-3398.

［9］ 郭鳳云，凌云霞，任 麗，等.冠心病介入治療術(shù)并發(fā)癥的防治及其護(hù)理［J］.西南國防醫(yī)藥， 2013， 23： 200-201.

［10］張 穎，劉溢思，韓月紅.冠心病患者經(jīng)股動脈介入治療術(shù)后發(fā)生尿潴留的原因分析及護(hù)理 ［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9：143-145.

［11］馮明華，鄭明霞.冠心病介入診療術(shù)后患者血管并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理效果觀察 ［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2012，14：314，316.

［12］ 唐素華.冠心病介入治療并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 ［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2011，13：1438-1439.