盧 峰， 徐 斌， 王 兵， 王金龍

論 著

逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損體會

盧 峰， 徐 斌， 王 兵， 王金龍

目的觀察應(yīng)用逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損的臨床效果。方法應(yīng)用同側(cè)逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損11例，并觀察皮瓣存活情況及術(shù)后效果。結(jié)果11例皮瓣全部存活，1例皮瓣出現(xiàn)淤青、水泡，經(jīng)換藥愈合;1例皮瓣遠端部分皮膚壞死，使用中厚皮植皮愈合；隨訪1～6個月，患肢能正常步態(tài)行走，皮瓣耐磨。結(jié)論逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣切取簡單，存活率高，是修復(fù)足踝部軟組織缺損的較理想方法。

腓腸神經(jīng)； 皮瓣修復(fù)； 足踝部

足踝部因其解剖學(xué)的特點，易受創(chuàng)傷、感染，并造成皮膚軟組織缺損，傷后多有骨骼與肌腱的外露，修復(fù)難度較大。逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣血管解剖位置較恒定，有足夠長的蒂，皮瓣質(zhì)地好，手術(shù)操作簡便，皮瓣存活后有良好的耐磨性，可負重，是修復(fù)足踝部軟組織缺損的較好方法。自2009年1月至2013年12月，我們應(yīng)用逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損患者11例，效果滿意。

1 臨床資料

本組共11例患者。男性6例，女性5例；年齡11～74 歲，平均51歲。缺損部位：踝周部7例，足跟部4例。損傷原因：外傷性缺損9例，慢性潰瘍1例，腫瘤切除術(shù)后1 例，均伴有骨關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)血管或鋼板等外露。治療時限：急診手術(shù)1例，擇期手術(shù)10例。切取皮瓣面積：4 cm×5 cm～8 cm×15 cm。小隱靜脈未作特殊處理5例，于外踝水平行小隱靜脈結(jié)扎6例。

2 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計：以外踝尖與跟腱之中點，至股骨內(nèi)、外上髁連線之中點為皮瓣軸線，設(shè)計皮瓣及神經(jīng)血管蒂，上界可達腘窩下方5 cm，內(nèi)外界為小腿內(nèi)外側(cè)中線。設(shè)計切取的皮瓣大小，比軟組織缺損面積大10%～20%，蒂的旋轉(zhuǎn)點位于外踝上方5～7 cm處,皮瓣蒂寬2～3 cm。術(shù)前再次以多普勒血流探測儀確定旋轉(zhuǎn)點的位置，按皮瓣設(shè)計線于皮瓣遠端切開皮膚達深筋膜層。在深筋膜層找出腓腸神經(jīng)、小隱靜脈及其營養(yǎng)血管，切斷神經(jīng)、血管，結(jié)扎小隱靜脈。在深筋膜深層由近心端向遠心端掀起皮瓣，沿皮瓣周緣將深筋膜與皮膚縫合固定數(shù)針，以防深筋膜與皮瓣分離而影響血運。皮瓣面要注意保護神經(jīng)、血管蒂，切開蒂部時，保留蒂部皮膚，分離掀起皮瓣蒂部至旋轉(zhuǎn)點。根據(jù)局部條件及小隱靜脈回流情況，于外踝水平行小隱靜脈結(jié)扎或?qū)π‰[靜脈不作特殊處理。島狀皮瓣經(jīng)皮下隧道或經(jīng)明道轉(zhuǎn)移修復(fù)受區(qū)創(chuàng)面，皮瓣下及皮蒂旋轉(zhuǎn)點放置橡皮引流條。供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或中厚皮片打包加壓包扎2周。術(shù)后保持皮瓣松弛位，小腿石膏夾板固定，加強局部換藥，敷料開窗觀察皮瓣顏色、皮溫及毛細血管反應(yīng)時間。

3 結(jié)果

所有皮瓣均存活。其中5例未行小隱靜脈吻合者，1例出現(xiàn)皮瓣淤青、水皰形成，經(jīng)換藥愈合，1例遠端部分皮膚壞死，使用中厚皮片植皮愈合。所有患者隨訪1～6個月，患肢能正常步態(tài)行走，皮瓣耐磨、有保護性感覺。

4 典型病例

例1，患者男性，31歲。因車禍致左側(cè)足跟部皮膚及軟組織缺損，缺損范圍為8 cm×10 cm。傷后5 d轉(zhuǎn)至我院。予局部清創(chuàng)換藥至創(chuàng)面相對新鮮后，行逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后恢復(fù)順利，可正常行走負重(圖1～4)。

例2，患者男性，45歲。因車禍致左足跟骨骨折伴足跟、足底及足背皮膚及軟組織缺損，缺損范圍為18 cm×21 cm。入院后，予跟骨骨折固定及清創(chuàng)術(shù)，待創(chuàng)面相對清潔，予逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣覆蓋足跟及足底部分創(chuàng)面，其余創(chuàng)面以斷層皮片覆蓋。術(shù)后40 d，皮瓣存活良好(圖5～8)。

5 討論

5.1 皮瓣的血供 腓腸區(qū)皮膚及筋膜的血供在正常情況下，由1～3條動脈，即腓腸內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)皮動脈供應(yīng)，其中腓腸中間皮動脈出現(xiàn)概率為83%～97%，腓腸外側(cè)皮動脈出現(xiàn)概率為81%，腓腸內(nèi)側(cè)皮動脈出現(xiàn)概率為17%。它們中的2支或3支在腓腸肌二頭之間下行時，逐漸吻合形成腓腸動脈。此外，腓腸肌穿支血管亦與腓腸動脈相吻合，成為腓腸血管區(qū)另一個重要的血管。在外踝附近，腓腸動脈與腓動脈、脛后動脈、跗外側(cè)動脈以及上述動脈的血管網(wǎng)相交通。以上血管向腓腸神經(jīng)干及小隱靜脈的近段、中段及遠段發(fā)出節(jié)段動脈，形成腓腸神經(jīng)及小隱靜脈旁的軸向動脈。節(jié)段動脈到達神經(jīng)靜脈后再分為升支、降支、水平支及皮支，供養(yǎng)腓腸神經(jīng)、小隱靜脈及皮膚。節(jié)段動脈在從深筋膜發(fā)出后，先形成豐富的深筋膜血管網(wǎng)，再形成淺筋膜血管網(wǎng)，然后形成皮膚血管網(wǎng)[1]。

圖1 左足跟部皮膚軟組織缺損圖2 逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣設(shè)計成乒乓球形，面積約為12 cm×10 cm圖3 旋轉(zhuǎn)點腓動脈穿支血管圖4 術(shù)后早期皮瓣形態(tài)，供區(qū)斷層皮片覆蓋并打包加壓包扎圖5 左足跟、足底及足背皮膚軟組織缺損圖6 逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣設(shè)計成橄欖形狀，面積約為11 cm×16 cm圖7 分離的皮瓣圖8 術(shù)后40 d

Fig1 Soft tissue defect in the left heel.Fig2 Design of the flap nourished with reversed sural nerve as 12 cm×10 cm ping-pong shape.Fig3 Perforating branch from the peroneal artery in the pivoting point.Fig4 Early postview of the flap and coverage of the donor site with split thickness skin graft and pressure dressing.Fig5 Defect in the left heel.Fig6 Design of the flap nourished with reversed sural nerve as 11cm×16cm olives shape.Fig7 Separation of the flap.Fig8 Postview at 40 days.

當(dāng)形成逆行腓腸神經(jīng)皮瓣時，皮瓣的血供發(fā)生變化，其逆行性血流至少有以下4個來源[2]：腓動脈筋膜穿支、脛后動脈筋膜穿支、小隱靜脈筋膜穿支以及腓腸神經(jīng)營養(yǎng)動脈筋膜穿支。因此，逆行腓腸神經(jīng)皮瓣切取后的動脈血供應(yīng)，實際為腓動脈→肌間隔皮支(或/和脛后動脈→ 肌皮支)吻合支→ 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣。

5.2 小隱靜脈的處理 有研究顯示，小隱靜脈在主干靜脈旁有與之并行的側(cè)副支，這允許血流繞過小隱靜脈的靜脈瓣而實現(xiàn)逆流[3]。然而，實踐中對小隱靜脈的處理，仍然存在爭議。一些學(xué)者主張把小隱靜脈包含皮瓣筋膜蒂內(nèi)，不但有利于回流，同時還可改善皮瓣血供，對皮瓣存活有利[4-7]。小隱靜脈吻合符合生理解剖，具有如下優(yōu)點：可以改善皮瓣及足部的靜脈回流，預(yù)防皮瓣腫脹；可縮小血管筋膜蒂的寬度，減少蒂部封閉的困難及壓迫；皮瓣微靜脈端減壓，有利于增加皮瓣的血供；避免結(jié)扎靜脈時損傷其伴行血管的機會。但吻合靜脈需要嚴格的手術(shù)技能訓(xùn)練及特殊的儀器設(shè)備，且當(dāng)皮瓣修復(fù)前足時，很難找到可供吻合的受區(qū)靜脈，故而限制了其應(yīng)用范圍。因此，更多學(xué)者似乎傾向于結(jié)扎小隱靜脈[8-9]，理由在于因近端小隱靜脈被結(jié)扎，而足部的靜脈血經(jīng)蒂部小隱靜脈導(dǎo)入皮瓣內(nèi)，加重回流負荷，引起淤血、腫脹，影響皮瓣的存活。因而，為了保證移植皮瓣存活良好，手術(shù)時應(yīng)將其在蒂部分出并結(jié)扎。

5.3 明道與皮下隧道的選擇 皮瓣部分或全部壞死的概率，各家報道不一，從5%～59%[10-11]。雖然蒂部扭轉(zhuǎn)和術(shù)后出血可能是皮瓣部分或全部壞死的主要原因，但逆行皮瓣的靜脈回流主要是依靠遠端動脈穿支的伴行靜脈，與皮瓣區(qū)細小的淺靜脈及其淺深交通支密切相關(guān)，因此,神經(jīng)血管蒂被周圍組織擠壓，無疑是手術(shù)失敗的關(guān)鍵原因之一。一些學(xué)者認為，隧道上方厚且缺乏彈性的皮膚壓迫蒂部，導(dǎo)致了皮瓣的壞死，建議將血管蒂外置[11-13]。然而，筆者認為，除非存在特定的危險因素，如動脈高壓、糖尿病、外周血管病及血管炎，為避免皮下隧道而將血管蒂外置不是必須的[13]。

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣血管解剖恒定，不犧牲肢體主要血管，可獲得較長的蒂部，而且旋轉(zhuǎn)靈活，另外皮瓣厚度適中，質(zhì)地、色澤好，耐磨損，尤其適用于足踝部皮膚軟組織缺損的修復(fù)。

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Experiencesoftheflapnourishedwithreversedsuralnerveinreconstructionoffootandankledefects

LUFeng,XUBin,WANGBing,etal.

(DepartmentofBurnandPlasticSurgery,TheFirstPeopleHospitalAffiliatedtoJiangsuUniversity,Zhenjiang212000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of the flap nourished with reversed sural nerve on reconstruction of foot and ankle defects.MethodsFrom January 2009 to December 2013, 11 patients with the soft tissue defects in the ankle and foot were reconstructed with the ipsilateral flap nourished with reversed sural nerve and the flap survival and postoperative results were observed.ResultsThe flaps in all patients survived with a satisfactory appearance and a good function except for one case with flap cyanosis and blisters which was healed by dressing change and the other one with distal flap necrosis which was healed by debridement and intermediate thickness skin grafting. The follow up was performed for 1～ 6 months, all were satisfied with a normal gait and a wear-resistance of flap.ConclusionThe flap nourished with reversed sural nerve is a good method to reconstruct soft tissue defects in the ankle and foot with these advantages, like easy harvest and high survival rate.

Sural nerve; Flap reconstruction; Foot and ankle

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.06.012

R622

A

1673-7040(2014)06-0350-03

2014-02-21)

212000 江蘇 鎮(zhèn)江，江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院 燒傷整形科

盧 峰(1977-)，男，吉林人，主治醫(yī)師，碩士研究生.

徐 斌，212000，江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院 燒傷整形科，電子信箱：xubinfen@126.com