周傳德, 周 宇, 李 強(qiáng), 李峰永, 李森愷

會(huì)陰整形

應(yīng)用陰囊中隔翻轉(zhuǎn)-折疊-推進(jìn)瓣Ⅰ期修補(bǔ)陰莖陰囊交界處的巨大尿瘺

周傳德, 周 宇, 李 強(qiáng), 李峰永, 李森愷

目的探討應(yīng)用陰囊中隔翻轉(zhuǎn)-折疊-推進(jìn)瓣Ⅰ期再造尿道、防水層及被覆修補(bǔ)陰莖陰囊交界處巨大尿瘺的有效性。方法自2011年1月至2012年7月，共收治30例陰莖陰囊處巨大尿瘺患者，尿瘺大小為1.0～2.0 cm。術(shù)中切取陰囊中隔，并將此瓣分為3個(gè)區(qū)域，其中A瓣翻轉(zhuǎn)形成尿道；B瓣去表皮形成筋膜瓣折疊覆蓋于A瓣切口上，形成防水層；C瓣推進(jìn)覆蓋創(chuàng)面。結(jié)果30例患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，均無尿道狹窄及尿瘺發(fā)生,再造尿道排尿通暢,陰莖伸直良好。術(shù)后皮瓣29例成活，均為Ⅰ期愈合；1例C瓣因靜脈回流較差，術(shù)后出現(xiàn)腫脹，皮瓣發(fā)黑，最終干性壞死，創(chuàng)面痂下愈合，嚴(yán)密觀察至術(shù)后15 d，排尿通暢，未見尿瘺形成；3個(gè)月后返院復(fù)查，C瓣區(qū)域瘢痕形成，自覺排尿可，無尿道狹窄。有2例患者自覺陰莖陰囊外形欠佳。結(jié)論應(yīng)用陰囊中隔翻轉(zhuǎn)-折疊-推進(jìn)瓣Ⅰ期修補(bǔ)陰莖陰囊交界處的巨大尿瘺，即應(yīng)用一個(gè)筋膜皮瓣Ⅰ期同時(shí)再造尿道、防水層及被覆，其方法簡(jiǎn)單可靠，供區(qū)破壞小，效果滿意。

巨大尿瘺； 陰囊中隔瓣； 尿道下裂； 筋膜皮瓣

尿瘺是尿道下裂最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)5%～55%[1-3]，尤其是位于陰莖陰囊交界處直徑超過1.0 cm的巨大尿瘺，多由于同時(shí)伴有遠(yuǎn)段尿道狹窄、局部組織匱乏且血運(yùn)不良、縫合張力過大、局部瘢痕形成、陰莖勃起致切口愈合不良、感染等因素存在，很難行Ⅰ期修補(bǔ)術(shù)。為提高尿瘺的修補(bǔ)成功率，我們自2011年1月至2012年7月，應(yīng)用一個(gè)陰囊中隔筋膜皮瓣，分別進(jìn)行翻轉(zhuǎn)-折疊-推進(jìn)，Ⅰ期再造尿道、防水層及被覆，共矯治陰莖陰囊交界處巨大尿瘺患者30例，取得了良好的效果。

1 臨床資料

本組共30例患者。年齡13～46歲，平均23歲。均有1次以上外院治療尿道下裂矯治失敗史，最多達(dá)4次，尿瘺大小為1.0～2.0 cm，均分布在鄰近陰莖陰囊交界處。其中，18例患者診斷為陰莖近端型或陰莖陰囊型尿道下裂，5例為陰囊型尿道下裂，均伴有陰莖彎曲，曾行Duckett法尿道再造術(shù)。查體:陰囊發(fā)育尚可，陰囊中隔瓣未被破壞；瘺口遠(yuǎn)端尿道無明顯狹窄。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前2個(gè)月，采用針式射頻刀進(jìn)行陰囊中隔區(qū)脫毛術(shù)，盡可能破壞可見的毛囊，以減少遠(yuǎn)期尿道結(jié)石形成的概率。

2.2 切口設(shè)計(jì) 首先壓迫尿道球部，在一定壓力下對(duì)遠(yuǎn)段尿道行亞甲藍(lán)生理鹽水液灌注(亞甲藍(lán)1 ml，生理鹽水20 ml)，以確定尿瘺的數(shù)量和位置，若陰莖根部有多個(gè)鄰近尿瘺存在，需將其融合成一個(gè)大尿瘺。將陰莖固定于陰阜，使陰莖腹側(cè)位于最大張力位；將瘺口周圍瘢痕攣縮充分松解，測(cè)量此時(shí)瘺口直徑；于瘺口周圍及陰囊中隔部設(shè)計(jì)翻轉(zhuǎn)-折疊-推進(jìn)瓣，并分為A、B、C 3個(gè)區(qū)；皮瓣設(shè)計(jì)寬度約2.0 cm，A瓣長(zhǎng)度與瘺口直徑基本相等，B瓣長(zhǎng)度應(yīng)介于0.5～1.0 A瓣長(zhǎng)度，C瓣長(zhǎng)度最大，約為A瓣的1.5倍(圖1a)。

2.3 翻轉(zhuǎn)-折疊-推進(jìn)瓣的形成 沿設(shè)計(jì)線切開A、B、C皮瓣全層至肉膜層。自C瓣下界，從肉膜下疏松組織層掀起皮瓣，僅切斷影響皮瓣轉(zhuǎn)移的纖維隔，盡量保留包含血管的疏松筋膜組織；將皮瓣掀起形成C瓣；B瓣去表皮，保留其下肉膜組織，形成筋膜瓣；A瓣不做剝離。此時(shí)A、B、C翻轉(zhuǎn)-折疊-推進(jìn)瓣形成，分別為皮瓣-筋膜瓣-皮瓣(圖1b)。根據(jù)患者的尿道寬度，選擇并置入多孔軟彈硅膠管作為支撐管，支撐管內(nèi)置入尿管。

2.4 翻轉(zhuǎn)-折疊-推進(jìn)瓣的轉(zhuǎn)移 A瓣向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)，將A瓣皮下肉膜組織與瘺口皮下筋膜組織間斷縫合(皮膚無須縫合)，即A瓣翻轉(zhuǎn)形成缺損段腹側(cè)尿道。B瓣肉膜組織與瘺口周圍筋膜組織呈“8”字縫合，覆蓋A瓣吻合口(圖1c)。瘺口遠(yuǎn)端皮膚做縱行延伸切口，長(zhǎng)約0.5 cm。C瓣向遠(yuǎn)端直接推進(jìn)覆蓋創(chuàng)面，其肉膜組織與瘺口遠(yuǎn)端的切口下筋膜間斷縫合，即完成B瓣的折疊形成雙層防水層，C瓣皮膚與切緣皮膚間斷縫合(圖1d)。筋膜以6-0單蕎線縫合，皮膚以6-0單絲線縫合。

2.5 縫合供區(qū) 重復(fù)以亞甲藍(lán)生理鹽水液灌注，以檢查有無漏掉的小瘺口，以及已經(jīng)修補(bǔ)的尿瘺口的防水性能。檢驗(yàn)完畢后，將陰囊供區(qū)直接分層縫合，或經(jīng)“Z”字改形后縫合，并放置引流條。最后，陰莖采用Mepitel (7.5 cm×10.0 cm)包扎及管型網(wǎng)狀彈力敷料雙層包扎。

2.6 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用“陰囊托帶”進(jìn)行切口減張(圖2)；應(yīng)用抗生素48 h，以預(yù)防感染；術(shù)后2 d拔除引流條并更換敷料，尿液引流3～5 d，拔除導(dǎo)尿管，在支撐管保護(hù)下排尿；術(shù)后10～14 d拔除尿道支撐管，自主排尿。

3 結(jié)果

本組共30例患者，均獲隨訪6～12個(gè)月，所有患者均無尿道狹窄及尿瘺發(fā)生,再造尿道排尿通暢,陰莖伸直良好(圖3)。術(shù)后皮瓣29例成活，均為Ⅰ期愈合。1例C瓣因靜脈回流較差，術(shù)后出現(xiàn)腫脹，皮瓣發(fā)黑，最終干性壞死，創(chuàng)面痂下愈合，嚴(yán)密觀察至術(shù)后15 d，排尿通暢，未見尿瘺形成；3個(gè)月后復(fù)查，C瓣區(qū)域瘢痕形成，自覺排尿可，無尿道狹窄。2例患者自覺陰莖陰囊外形欠佳。

4 討論

4.1 尿瘺的修補(bǔ) 需要應(yīng)用血供良好的皮瓣及筋膜瓣，分別進(jìn)行尿道、防水層及被覆3層組織缺損的再造修復(fù)。一般情況下，通過轉(zhuǎn)移瘺口周圍的局部皮瓣及筋膜瓣交錯(cuò)覆蓋瘺口，包皮瓣脫套[4]或使用各種膠、粘合劑等人工材料，多層覆蓋瘺口[5-6]，多可實(shí)現(xiàn)順利愈合。但是，若尿瘺直徑較大甚至超過1.0 cm，或尿瘺數(shù)量較多且相鄰，局部組織則顯得匱乏，僅能滿足一層或兩層組織缺損的修復(fù)，此時(shí)需動(dòng)員鄰位組織瓣，如轉(zhuǎn)移睪丸鞘膜瓣[7-9]、陰囊筋膜瓣[10-12]或脫細(xì)胞人工材料[13]形成防水層，陰囊皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移或腹股溝皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。此時(shí)，尿瘺的修補(bǔ)就成為比較困難的事情，可能多次修補(bǔ)都難以成功，甚至可能由于修補(bǔ)時(shí)動(dòng)用的組織過多，造成尿道的狹窄或陰莖、陰囊畸形。而應(yīng)用最小的損傷，解決更多的問題，是學(xué)者們長(zhǎng)期致力于改進(jìn)手術(shù)方法，以提高手術(shù)成功率的動(dòng)力。

4.2 皮瓣修復(fù)尿道下裂 自1985年Li 等[14]提出應(yīng)用陰囊中隔帶蒂島狀皮瓣Ⅰ期修復(fù)尿道下裂以來，陰囊中隔瓣因其相對(duì)光滑、少毛、組織量豐富、血供可靠、供區(qū)畸形小、位置接近受區(qū)，可形成筋膜瓣或皮瓣等優(yōu)點(diǎn)，多被用來覆蓋創(chuàng)面、形成尿道或修補(bǔ)尿瘺[15]。本術(shù)式優(yōu)點(diǎn): ①陰囊中隔瓣是以陰囊前、后動(dòng)脈及其吻合支為血管蒂的軸型島狀皮瓣[16]，

圖1 手術(shù)設(shè)計(jì)示意 a.皮瓣設(shè)計(jì)及分區(qū) b.掀起皮瓣，將A瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋瘺口，形成缺損段腹側(cè)尿道 c.B瓣去表皮并折疊覆蓋A瓣切口，形成防水層，將C瓣推進(jìn)覆蓋創(chuàng)面 d.供區(qū)直接縫合圖2 陰囊托帶圖3 陰莖陰囊型尿道下裂手術(shù)前后對(duì)比a.術(shù)前 b.術(shù)后即刻 c.術(shù)后1個(gè)月

Fig1 Surgical design. a. design of the flap and zones. b. lifting of the flap and turning over of the Zone A to cover the UCF and form the urethra layer. c. de-epidermis and folding of the Zone B to form a double waterproof layer, and Zone C was advanced to cover the wound.d. direct suture at the donor site.Fig2 Scrotal supporter.Fig3 Comparison between preview and postview of penoscrotal hypospadias. a. preview. b. postview immediately. c. postview at 1 month.

在切取皮瓣時(shí)，可以不受一般皮瓣長(zhǎng)寬比例的限制。因此，我們利用其血供可靠、組織量豐富等優(yōu)點(diǎn)，在設(shè)計(jì)上加以改進(jìn)，即應(yīng)用一個(gè)筋膜皮瓣同時(shí)再造缺損腹側(cè)尿道、防水層及創(chuàng)面覆蓋，“一瓣多用”減少了供區(qū)損傷。②陰莖陰囊交界處組織量相對(duì)匱乏，組織張力較大，本方法將筋膜組織豐富的陰囊中隔瓣動(dòng)員至此，將A、B、C瓣的肉膜組織以不同方向覆蓋，三瓣相互交錯(cuò)重疊，在瘺口上形成了厚厚的屏障，避免了縫合時(shí)張力大的現(xiàn)象發(fā)生，有利于瘺口愈合。本組患者中，有1例因發(fā)生C瓣靜脈回流不暢而導(dǎo)致干性壞死，于住院期間及術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，均未見尿瘺復(fù)發(fā)，由此可充分證明此點(diǎn)。③供區(qū)損傷小，且不遺留畸形。

4.3 手術(shù)注意事項(xiàng) ①術(shù)前需用針式射頻刀破壞陰囊中隔區(qū)可見的毛囊，其工作溫度低，局部組織損傷小，脫毛徹底。此方法可有效避免再造尿道內(nèi)毛發(fā)生長(zhǎng)，減少遠(yuǎn)期尿道狹窄及尿道結(jié)石的發(fā)生率。②A瓣的形狀可根據(jù)瘺口或吻合口的形狀進(jìn)行適量修剪，肉膜部分不能修剪，以免破壞血供；吻合口遠(yuǎn)端可做延伸切口，將A瓣近端修剪后插入，可避免尿道吻合口環(huán)形攣縮狹窄。③陰囊中隔包含知名動(dòng)脈，掀起皮瓣時(shí)可通過逆光透照方法觀察中隔血管走向，用“花生米”將血管推開，盡量保留包含主要血管的疏松筋膜組織，僅切斷影響翻轉(zhuǎn)-折疊-推進(jìn)瓣轉(zhuǎn)移的乏血管致密筋膜組織；要嚴(yán)密止血，必要時(shí)縫扎，以防止因血管回縮而形成血腫，最終將C瓣無張力牽拉并縫合固定至吻合口最遠(yuǎn)端。④采用多孔軟彈硅膠尿道支撐管和雙層彈性敷料包扎，可使轉(zhuǎn)移的組織和原有的組織緊密貼合，增強(qiáng)其防水性和組織愈合能力；“陰囊托帶”的使用，可有效地減少切口張力，保證修復(fù)組織的可靠愈合。

4.4 手術(shù)適應(yīng)證 本方法適用位于陰莖陰囊交界或鄰近部位巨大尿瘺的修復(fù)。當(dāng)然，本方法也具有一定的局限性，對(duì)于陰囊中隔已被破壞的患者，無法應(yīng)用此法，此時(shí)可動(dòng)員帶蒂陰囊皮瓣或腹股溝皮瓣進(jìn)行修復(fù)；A、B、C三瓣同時(shí)覆蓋于陰莖陰囊交界，雖然可以有效地矯治尿瘺，但局部形態(tài)稍顯臃腫，陰莖陰囊界限及角度不清晰，部分患者對(duì)此不太滿意。然而，當(dāng)局部組織嚴(yán)重匱乏時(shí)，陰囊中隔翻轉(zhuǎn)-折疊-推進(jìn)瓣的轉(zhuǎn)移，對(duì)陰莖陰囊交界處巨大尿瘺的治療，無疑是一種良好的選擇。

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Applicationofmodifiedscrotal-septalflapinrepairofhugeurethrocutaneousfistulaatthepenoscrotaljunction

ZHOUChuan-de,ZHOUYu,LIQiang,etal.
(The10thDepartmentofPlasticSurgery,PlasticSurgeryHospital,ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege,Beijing100144,China)

ObjectiveTo investigate a useful method for repairing a huge urethrocutaneous fistula (UCF) at the penoscrotal junction with modified scrotal-septal flap.MethodsThirty patients with huge UCF at the penoscrotal junction were treated from January 2011 to July 2012. A scrotal-septal flap was divided into three zones: A, B and C. Zone A was flipped over to form the urethra; Zone B was folded over to cover the incision of Zone A to form waterproof layer; and Zone C was extend to cover the wound.ResultsAll the patients were followed up for 6 to 12 months. Urination was smooth, and no fistula formation was observed. All scrotal-septal flaps survived except for one case with swelling and black flap because of the bad venous return which ended with dry necrosis. Three months later, there was scar formed in the Zone C with automatic urination and no urethral stricture. Two patients were unsatisfied with the appearance of penis and scrotum.ConclusionUse of a scrotal-septal overturning, folding and advanced flap for primary repair of a huge UCF at the penoscrotal junction, namely one fasciocutaneous flap was used to reconstruct the urethra, create a waterproof layer, and effectively cover the junction. The procedure is simple and reliable, results in minor damage to the donor site, and the results are satisfactory.

Huge urethrocutaneous fistula; Scrotal-septal flap; Hypospadias; Fasciocutaneous flap

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.05.010

R697

A

1673-7040(2014)05-0281-04

2014-03-19)

100144 北京,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形十科

周傳德(1966-)，男，山東蓬萊人，副主任醫(yī)師.

李森愷，100144，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院 整形十科，電子信箱：lisenkai@yahoo.com.cn