楊 盼， 王希華， 劉金超， 韓思源

論 著

注射隆乳填充物的微創(chuàng)取出方法

楊 盼， 王希華， 劉金超， 韓思源

目的探討聚丙烯酰胺水凝膠(PAHG)注射隆乳填充物微創(chuàng)取出的有效方法。方法通過文獻復習，總結PAHG注射隆乳并發(fā)癥的診斷和治療方法?；仡櫺苑治鲎?011年1月至2013年12月收治的24例患者的臨床資料和治療方法。結果本組共24例患者，注射物均基本取凈，雙側取出渾濁液300～1500 ml，平均700 ml。術后隨訪6～12個月，所有患者均對手術效果滿意。有假體隆乳術需求者，均于術后半年施行手術。結論PAHG注射隆乳填充物的微創(chuàng)取出方法安全、有效，值得臨床推廣。

注射隆乳； 聚丙烯酰胺水凝膠； 微創(chuàng)

聚丙烯酰胺水凝膠(polyacrylamide hydrogel, PAHG)曾因其具有穩(wěn)定的理化性能、良好的生物相容性而作為軟組織填充劑，廣泛應用于整形美容外科[1]。2006年4月30日，國家食品藥品監(jiān)督管理局以“聚丙烯酰胺水凝膠(注射用)不能保證使用中的安全性”，停止生產且嚴禁使用該產品。然而，目前全國至少有30萬人應用該產品行注射隆乳術，其并發(fā)癥發(fā)生率可達18.3%～32.96%[2]，主要表現(xiàn)為硬結、感染、疼痛、胸大肌炎、雙側乳房不對稱、注射凝膠移位。自2011年1月至2013年12月，我們共收治24例注射PAHG隆乳術后患者，采用小切口吸脂機低負壓抽吸聯(lián)合刮匙清除的方法，取得了滿意效果。

1 臨床資料

本組患者共24例，均為女性，均為PAHG注射隆乳術后出現(xiàn)局部并發(fā)癥而要求診治者。年齡29～53歲，注射PAHG時間4～9年。注射量160～420 ml，平均338 ml?；颊呔腥榉刻弁醇安煌潭鹊目謶中睦?，12例患者出現(xiàn)乳房硬結，8例患者注射物移位較明顯。

2 方法

2.1 文獻復習 以“聚丙烯酰胺水凝膠”AND“隆乳術”為檢索式，在med.wanfangdata.com.cn中檢索相關中文文獻。以“[〔(polyacrylamide hydrophilic gel) OR polyamide hydrogel〕 AND breast augmentation] OR augmentation mammoplasty”為檢索式，在http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed中檢索相關英文文獻。手動篩選萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫中自2006年1月至2010年12月的外科學、影像學文獻共118篇；手動篩選PubMed數(shù)據(jù)庫中自2006年1月至2010年12月的外科學、影像學文獻12篇?？偨Y其治療方法包括：①有效的影像學檢查包括MRI檢查和高頻超聲檢查；②取出方法包括抽吸法和開放手術；③聯(lián)合假體置入隆乳術有Ⅰ期和Ⅱ期手術；④切口選擇有乳暈切口、乳房下皺襞切口和囊腫下切口。

2.2 手術方法 患者術前取仰臥位，于高頻超聲下探查注射物分布層次及范圍，并在超聲下定位，仔細檢查注射填充物的部位、形態(tài)、范圍及包膜有無間隔等。標記注射物分布范圍、腺體內注射物結節(jié)位置及大小。根據(jù)患者耐受情況，選擇局部麻醉或全身麻醉。麻醉滿意后，取雙上肢外展位。根據(jù)填充物的體積，向填充物囊腔內注射適量膨脹液(0.9%氯化鈉加甲硝唑)。常規(guī)選擇切口在乳暈下緣、乳房下皺襞等隱蔽處或囊腫低位處，約1～2 cm。切開皮膚、皮下直至乳房后間隙，向切口方向可擠出填充物。充分鈍性分離各間隔，形成貫通的腔隙，使之充分引流。選擇合適大小的吸脂管在低負壓下反復進行抽吸，并配合刮匙刮凈注射物，反復以抗生素鹽水沖洗創(chuàng)腔，直至吸出物轉變?yōu)榍辶翢o渾濁為止。測量取出注射物體積。留置負壓引流管，逐層縫合，術區(qū)加壓包扎。術后常規(guī)抗生素治療3 d。24 h內引流量少于10 ml后拔除引流。

3 結果

本組24例患者，注射物大部分存在于乳腺后間隙，少數(shù)在腺體中、胸大肌肌層及胸大肌后均有分布，乳腺后間隙內注射物大多為米黃色細顆粒狀液態(tài)物；腺體中注射物多混有血性滲出液，外觀呈紅色顆粒狀；胸大肌中注射物使胸大肌變性呈膠凍狀。雙側取出渾濁液300～1500 ml，平均700 ml。術后隨訪6～12個月，所有患者均對手術效果滿意，乳房形態(tài)松弛下垂，無可觸及的明顯硬結。術后3個月行超聲檢查，2例患者腺體內可見少量散在分布注射物樣非純性無回聲，余未見明顯注射物樣回聲。10例要求行硅凝膠假體置入隆乳術者，均于術后半年后手術，手術層次選擇胸大肌后間隙。1例患者因PAHG侵及腺體及胸大肌層，考慮安全問題而選擇術后1年行自體脂肪隆乳術。隨訪期間均未發(fā)生血腫、血清腫、感染、皮膚壞死等并發(fā)癥，乳頭乳暈感覺良好。

4 典型病例

患者為35歲女性，6年前于外院行PAHG注射隆乳術，4年后出現(xiàn)雙乳內注射物逐漸下移并有腫脹感。近2年來，因注射物下移速度加快，疼痛加重而就診。查體：雙乳扁平，不對稱，右乳下皺襞、左乳下皺襞、右下腹髂骨上、左下腹髂骨上分別可見11 cm×6 cm×2 cm、10 cm×3 cm×1 cm、15 cm×12 cm×3 cm、18 cm×20 cm×5 cm大小包塊，皮膚菲薄，呈暗紅色，囊性感，觸痛陽性，按壓包塊后包塊可因上移至乳房而消失(圖1)。超聲：雙乳于腺體后方分別見無回聲，內透聲不清晰，并見云霧狀等回聲；雙乳沿鎖骨中線向下還見同上回聲，范圍均于兩側胸骨旁至腋前線。于腹部兩側，內緣于鎖骨中線至腋后線見同上回聲，兩側腹部外緣均呈蜂窩樣改變。選擇乳暈下緣弧形切口，髂前上棘與臍連線外1/3處與包塊下緣最低點切口。術中可見乳腺后腔隙機構層次不清，有多個相互貫通腔隙，胸大肌呈質硬、無彈性、半透明玻璃樣變化，部分胸大肌呈“腐魚肉”樣改變并部分缺失，可直接觸及肋骨，共取出約400 ml糜樣注射物。術后患者癥狀及體征消失，恢復良好。

圖1 PAHG注射隆乳填充物微創(chuàng)取出手術 a.術前 b.術后即刻

Fig1 Removal of the filled PAHG via minimally invasive surgery. a. preoperative view. b. postoperative view.

5 討論

根據(jù)目前諸多學者對PAHG進行的系統(tǒng)的動物實驗研究，均證明PAHG對組織是無毒的。包括將其置入豚鼠的皮下、肌肉內，觀察對神經元細胞、成纖維細胞的毒性[3]；對硅凝膠與PAHG注入皮下進行的組織反應的對照觀察[4]；在PAHG中丙烯酰胺(acrylamide, AM)單體提取及高效液相色譜(HPLC)測定和不同時期抽出PAHG丙烯酰胺單體含量的檢測實驗中，對未置入與置入不同時期人體PAHG及AM單體的檢測[5]；PAHG注入兔體后，長達14個月的組織病理學與免疫組化動態(tài)觀察[6]。以上研究均未發(fā)現(xiàn)PAHG有毒性損傷及致癌作用。因此，各類實驗尚不能證明其在臨床使用中的不安全性。臨床上經常出現(xiàn)的如硬結、胸大肌炎、注射物移位等，多是由于注射層次不當，在實際操作中不能十分準確地注入乳房后間隙, 或乳腺后間隙本身不完整或穿刺形成針道與其他層次相通[7]，使填充物出現(xiàn)在腺體、胸大肌甚至皮下等部位；而感染、血腫等，多由于醫(yī)師沒有嚴格消毒的場所、無菌條件差以及患者術后護理不正確造成的；且各類實驗如PAHG在人體這樣有機的復雜環(huán)境中是否降解為神經毒性的AM單體，還有待長期研究[8]。乳腺X線影像是最基本的乳腺影像學檢查方法，但PAHG注射隆乳出現(xiàn)并發(fā)癥時，腺體結構紊亂，層次不清，嚴重影響組織分辨，故隆乳術后乳腺X線檢查的意義不大[9]。MRI具有無射線輻射、軟組織分辨率高的特點，又可從冠狀面、矢狀面等多方位成像，對臨床診斷和術中準確取出注射物具有很高的指導意義，可用于PAHG注射隆乳術后并發(fā)癥的影像學檢查[10]；但其檢查費用較高，且無法進行術前定位及術中實時監(jiān)測，難以成為注射隆乳術患者隨訪的首選方法。高頻超聲對軟組織具有較高的分辨率，能夠在不同的組織界面中，由于組織密度不一致，形成明暗不等、粗細不均的回聲[11]。正常組織與注射物存在介質差，因此，超聲能清晰地顯示注射部位各層結構和注射物囊腔的位置、大小和形態(tài)，并能動態(tài)地觀察，經濟、簡便，且能作為術前診斷、術中實時監(jiān)測指導手術及術后隨訪觀察的首選影像檢查[12]。

目前，注射隆乳術后注射物的取出，主要有開放手術、抽吸法和內窺鏡手術3種方法[13]。但無論哪一種方法，都無法100%取出注射物。在臨床工作中，我們主張在避免損傷過多正常組織的前提下，盡可能地徹底取出注射物。

關于術后假體隆乳術的手術時機選擇方面，目前多數(shù)學者支持同期置入假體，其優(yōu)點在于可減少二次手術帶來的痛苦和費用方面的考慮[13]。Stevens 等[14]通過5年臨床研究發(fā)現(xiàn)，腔隙內抗生素沖洗是造成假體隆乳術包膜攣縮的重要影響因素之一。而筆者選擇術后Ⅱ期手術，是考慮取出注射物過程中，以大量的慶大霉素鹽水沖洗乳房組織，置入假體的周圍組織必然不利于良性包膜的形成。所以，筆者支持Ⅱ期手術的觀點。同時，選擇一個新的層次(胸大肌下間隙)置入假體，避開乳腺下間隙不良環(huán)境的影響，將是一種良好的選擇。此外，對于PAHG注射物侵及乳腺組織、胸大肌及胸大肌下間隙的患者，筆者認為自體脂肪注射是避開諸多不利因素的有效方法。

綜上所述，微創(chuàng)注射隆乳填充物取出手術，安全、有效，值得臨床推廣。

[1] 高景恒, 馮 薇, 張 晶. 注射性軟組織填充材料的發(fā)展[J]. 實用美容整形外科雜志, 2003,14(2):110-112.

[2] 邵文輝, 蒲興旺, 林 靖, 等. 聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳并發(fā)癥分析[J]. 中華醫(yī)學美容雜志, 2002,8(3):151.

[3] 魯開化, 曹景敏, 周 智, 等. 醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠豚鼠體內注射的實驗觀察[J]. 實用美容整形外科雜志, 2000,11(1):1-3.

[4] 汪曉蕾, 余 江, 趙志海, 等. 聚丙烯酰胺水凝膠生物性能的實驗研究[J]. 實用美容整形外科雜志, 2000,11(1):7-9.

[5] 李 楊, 李威揚, 劉紅妮, 等. 聚丙烯酰胺水凝膠中丙烯酰胺單體提取及HPLC測定[J]. 中國美容醫(yī)學, 2007,16(7):888-891.

[6] 晏培松, 魯開化, 晏 偉, 等. 聚丙烯酰胺水凝膠注入兔體后組織病理學與免疫組化的動態(tài)觀察[J]. 中國美容整形外科雜志, 2006,17(5):395-398.

[7] Caulfield MJ, Qiao GG, Solomon DH. Some aspects of the properties and degradation of polyacrylamides[J]. Chem Rev, 2002,102(9):3067-3084.

[8] Becchere MP, Farace F, Dessena L, et al. A case series study on complications after breast augmentation with Macrolane[J]? Aesthetic Plast Surg, 2013,37(2):332-335.

[9] 汪珍穗, 鄭力強, 梁志偉, 等. 磁共振及X線對隆乳術后乳腺改變及并發(fā)癥的診斷價值[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志, 2009,8(6):41-43.

[10] 黃衛(wèi)平, 林茜茜, 陳 瑾, 等. MRI在聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后合并乳腺腫瘤中的診斷價值[J]. 中華整形外科雜志, 2011,27(2):136-137.

[11] 李建華, 黎 寧, 郭佳妮, 等. 注射式隆乳術并發(fā)癥處理中高頻超聲應用價值[J]. 中國美容醫(yī)學, 2011,20(z3):382-382.

[12] 林 軍, 歐陽天祥, 肖 燕, 等. 影像學檢查在聚丙烯酰胺水凝膠注射隆胸并發(fā)癥診治中的應用及意義[J]. 中國美容醫(yī)學, 2006,15(3):260-262.

[13] 王豐強, 尹 健. 聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后并發(fā)癥及其處理的研究進展[J]. 中華醫(yī)學美學美容雜志, 2013,19(1):78-80.

[14] Stevens WG, Nahabedian MY, Calobrace MB, et al. Risk factor analysis for capsular contracture: a 5-year Sientra study analysis using round, smooth, and textured implants for breast augmentation[J]. Plast Reconstr Surg, 2013,132(5):1115-1123.

MinimallyinvasiveremovalofthefilledPAHGofbreastaugmentation

YANGPan,WANGXi-hua,LIUJin-chao,etal.
(ShenyangFriendshipPlasticHospital,Shenyang110014,China)

ObjectiveTo explore the efficient approach of minimally invasive removal of the polyacrylamide hydrogel(PAHG) filler which were injected for breast augmentation.MethodsThe diagnostic and treatment techniques were summarized via literature review. Then a retrospective analysis was performed on the clinical data and treatment of 24 patients

in our department from January 2011 to December 2013.ResultsAlmost all of the filler was removed in the 24 cases, while 300 to 1500 ml (mean 700 ml) turbid liquid was removed on both sides. After 6 to 12 months follow-up, satisfactory results were received in all cases. Secondary breast augmentation with silicone gel implant was performed at 6 months postoperatively.ConclusionIt is effective and safe to remove the filled PAHG via minimally invasive surgery, and it is worth spreading in clinic.

Injected breast augmentation; Polyacrylamide hydrogel; Minimally invasive

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.05.015

R655.8

A

1673-7040(2014)05-0298-03

2014-03-16)

110014 遼寧 沈陽，沈陽友誼整形美容醫(yī)院(楊 盼，劉金超)；葫蘆島華美整形醫(yī)院(王希華)；中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院(韓思源)

楊 盼(1982-)，男，遼寧沈陽人，主治醫(yī)師.