鄧 巍， 謝 洪， 孫曉菊

論 著

重癥頜面部多間隙感染并發(fā)縱膈膿腫的診治：附9例分析

鄧 巍， 謝 洪， 孫曉菊

目的探討重癥頜面部感染并發(fā)縱膈膿腫的臨床表現(xiàn)、診斷和治療效果。方法積極抗炎對(duì)癥治療，患者在入院后行頜面部、頸部膿腫廣泛切開引流和胸腔引流；根據(jù)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，調(diào)整抗生素的使用；在感染控制后，對(duì)大面積軟組織缺損者，請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助修復(fù)。結(jié)果本組共9例患者，均為牙源性感染，其中7例患者患有糖尿病。CT檢查均可見縱膈內(nèi)有膿腫形成，經(jīng)多科室合作治療，9例患者均痊愈出院。結(jié)論對(duì)重癥口腔頜面部多間隙感染合并縱膈膿腫的患者，應(yīng)常規(guī)行血糖、胸部CT檢查；確診后，及早行頜面部及頸部切開引流，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，調(diào)整抗生素種類；多學(xué)科聯(lián)合治療，有利于疾病的治愈。

牙源性感染； 頜面部感染； 縱膈膿腫

口腔頜面部多間隙感染，是頜面部最嚴(yán)重、治療最困難的感染之一。因其起病急、發(fā)展快，若治療不及時(shí)或不當(dāng)，則后果往往比較嚴(yán)重。在混合細(xì)菌感染、細(xì)菌毒力強(qiáng)、機(jī)體抵抗力弱的情況下，口腔頜面部感染可以進(jìn)一步擴(kuò)散，從而引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡發(fā)生。近年來，由于糖尿病患者的發(fā)病率逐漸升高，其頜面部間隙感染合并蜂窩織炎的發(fā)病率亦有上升趨勢，尤其頜面、頸部，其上與顱內(nèi)，下與縱膈等重要結(jié)構(gòu)相鄰，一旦感染，容易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥， 如腦膿腫、縱隔炎等[1-4]。自2007-2012年，我們共收治9例重癥頜面部-多間隙感染并發(fā)縱膈膿腫的患者，并對(duì)患者的病例資料進(jìn)行了回顧分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共9例患者。男性6例，女性3例；年齡35～72歲，平均63歲。其中8例患者為下頜智齒冠周炎的感染擴(kuò)散所致；1例為右下頜第二磨牙根尖周炎的感染擴(kuò)散。致病菌多為金黃色葡萄球菌、鏈球菌、類桿菌等。多數(shù)患者為需氧、厭氧菌混合感染。其中7例患者患有糖尿病，主要表現(xiàn)：患者不能平臥，進(jìn)食嗆咳，呼吸不暢，面部、雙側(cè)下頜下、頦下、頸部及前胸壁皮膚紅腫、膿腫形成，壓痛明顯，體溫38.2～39.2 ℃，平均38.8 ℃。本組中2例為前胸壁皮下膿腫，其中1例已在外院行左頜下區(qū)切開引流，但引流不充分。CT檢查均可見縱膈內(nèi)膿腫形成(圖1)。

圖1 CT檢查可見縱膈膿腫形成

Fig1 Abscess in the mediastinum by CT scanning.

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)檢查：白細(xì)胞總數(shù)(14.3～32.3)×109/L，平均22.1×109/L。中性粒細(xì)胞百分比為87.8%～95.3%，平均91.2%。7例患有糖尿病的患者，空腹血糖為9.4～12.6 mmol/L，平均10.8 mmol/L，餐后2 d血糖18.5～28.7 mmol/L，平均23.4 mmol/L。

2 手術(shù)方法

2.1 手術(shù)治療 頜面部、頸部膿腫形成后，須行廣泛切開引流，清除壞死組織；對(duì)局部及全身癥狀嚴(yán)重的患者，應(yīng)及早行切開減壓和引流術(shù)；根據(jù)膿腫形成的部位，從口外進(jìn)行切開引流，選擇皮膚發(fā)紅、有波動(dòng)感的部位進(jìn)行，如果局部腫脹呈彌漫性或有廣泛副性水腫，可行超聲或穿刺定位后再切開引流。如果腫脹波及整個(gè)頜周，則在雙側(cè)頜下、頦下平行下頜下緣作廣泛地切開。然后行口底各組織結(jié)構(gòu)廣泛分離，使口底各間隙膿液引流充分；創(chuàng)口內(nèi)置膠皮管引流，用雙氧水、生理鹽水每日反復(fù)沖洗3、4次；若出現(xiàn)呼吸困難或窒息癥狀時(shí)，應(yīng)及早行氣管切開；感染控制后，待創(chuàng)口自然愈合；對(duì)于大面積軟組織缺損的患者，應(yīng)請(qǐng)整形科協(xié)助進(jìn)行植皮修復(fù)。

2.2 輔助治療 入院時(shí)，一般選用泰能等廣譜抗生素加奧硝唑聯(lián)合應(yīng)用，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)來調(diào)整抗生素的應(yīng)用。對(duì)于糖尿病患者，應(yīng)根據(jù)內(nèi)分泌科會(huì)診意見，使用胰島素調(diào)節(jié)血糖。此外，對(duì)患者進(jìn)行全身支持療法，如輸液、吸氧、維持水電解質(zhì)平衡，并給予靜脈或鼻飼高熱量營養(yǎng)。

3 結(jié)果

本組共9例患者，其中2例行氣管切開，1例因縱膈膿腫而導(dǎo)致膿氣胸，由胸外科行胸腔引流。所有患者術(shù)后復(fù)查胸CT，顯示縱膈膿腫明顯吸收(圖2)，均痊愈出院(圖3)。隨訪1年，未見感染復(fù)發(fā)。

4 討論

由于牙和牙周組織與上下頜骨有直接解剖關(guān)系，在全身及局部抵抗力降低時(shí)，根尖周炎、冠周炎等經(jīng)常發(fā)作，容易引起口腔頜面部間隙感染?？谇活M面及頸部組織間隙多，組織疏松，一旦發(fā)生感染，極易通過間隙和疏松的結(jié)締組織擴(kuò)散?？谇活M面部感染多為牙源性感染，張偉杰等[5]報(bào)道了6例口腔頜面、頸深部及縱膈感染的患者，其中4例來自冠周炎。陳文君等[6]報(bào)道112例口腔頜面部間隙感染患者中，牙源性感染有99例。本組9例患者口腔頜面部間隙感染均為牙源性感染。患者均有牙疼病史，繼而出現(xiàn)口腔頜面部廣泛性腫脹。因此，感染控制后，在患者全身?xiàng)l件允許的情況下，盡早拔除患牙，以防止反復(fù)感染，有利于疾病的治愈。

圖2 術(shù)后1個(gè)月，CT檢查可見縱膈膿腫明顯吸收?qǐng)D3 重癥頜面部多間隙感染并發(fā)縱膈膿腫治療前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.前胸壁組織壞死 c.術(shù)后1個(gè)月，可見新鮮肉芽組織

Fig2 Obvious absorption of mediastinum abscess at one month after treatment by CT scanning.Fig3 Comparison between preview and postview of severe multi-interspace infections with mediastinum abscess in maxillofacial region. a. preview. b. tissue necrosis of the anterior chest wall. c. postview of fresh granulation tissue at one month.

患者的局部及全身因素也是影響口腔頜面部間隙感染的重要因素。隨著糖尿病發(fā)病率的上升，老年糖尿病患者合并頜面部嚴(yán)重感染癥狀逐年增多。徐天舒和路和平[7]報(bào)道了60歲以上較嚴(yán)重的頜面部感染患者79例，其中糖尿病患者51例。因?yàn)樘悄虿』颊叩念M面部間隙感染的臨床癥狀較嚴(yán)重，感染反復(fù)，病程遷延，因此，在控制感染的同時(shí)要嚴(yán)格控制血糖水平。

因牙源性感染而致口腔頜面部間隙感染，其進(jìn)一步向下擴(kuò)散，能引起頸部廣泛感染，并通過頸深部疏松間隙進(jìn)入縱膈。由于重力、呼吸時(shí)胸腔負(fù)壓的作用，使其更容易向下蔓延，最后導(dǎo)致縱膈膿腫。牙源性縱膈膿腫的病死率較高，除細(xì)菌毒性強(qiáng)、發(fā)展迅速、引流不暢等原因外，若不能及早診斷，也是導(dǎo)致感染的重要因素。其感染后，發(fā)生呼吸困難、胸痛、咽痛、進(jìn)食嗆咳等癥狀時(shí)，應(yīng)警惕縱膈膿腫的發(fā)生；X線所顯示的上縱隔增寬、縱隔氣胸或液平向均在晚期出現(xiàn)。因此，CT檢查是早期診斷縱膈膿腫的有效方法。所以，對(duì)重癥口腔頜面部多間隙感染的患者，如條件允許，應(yīng)常規(guī)行胸部CT檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)有縱膈膿腫時(shí)，采取對(duì)癥治療的措施。在病程早期，對(duì)感染較輕的縱膈膿腫患者，一般采用閉式?jīng)_洗引流的方法，通常由胸外科醫(yī)師配合治療[8-9]；對(duì)患有糖尿病的患者，應(yīng)早期行口腔頜面、頸部廣泛切開引流，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)，及時(shí)調(diào)整抗生素的使用[10-12]， 而不必考慮膿腔是否形成，減輕局部壓力，防止感染向頸深部及縱隔進(jìn)一步擴(kuò)散[13]，抑制厭氧菌、減輕上呼吸道梗阻等。頸部及胸部感染灶的處理，主要是徹底去除壞死的痂皮及脂肪組織，及時(shí)換藥，徹底引流，待新鮮肉芽生長后，由整形外科醫(yī)師對(duì)軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)[14]，并配合全身抗炎及支持治療。

總之，對(duì)于重癥口腔頜面部多間隙感染合并縱膈膿腫的患者，應(yīng)常規(guī)檢查血糖、胸部CT，頜面部及頸部早期切開引流，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)調(diào)整抗生素的種類；多學(xué)科聯(lián)合治療，有利于疾病的治愈。

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Diagnosisandtreatmentofseveremulti-interspaceinfectionswithmediastinumabscessinmaxillofacialregion9casesreport

DENGWei,XIEHong,SUNXiao-ju.
(DepartmentofStomatology，LiaoningProvincialPeople′sHospital，Shenyang110016，China)

ObjectiveTo retrospective review 9 cases of multi-interspaces infections in maxillofacial regions with abscess in the mediastinum, and investigate the clinical manifestations, radiographic features, treatment and prognosis of this complex infection.MethodsActive anti-inflammatory symptomatic treatment and drainage of the abscess were made on in-patients. Plastic surgery was performed to repair soft tissue defects.ResultsOf all 9 patients with odontogenic infections, 7 patients were also with diabetes. Under the CT scanning, there were abscess forming in the mediastinum. After multi-departmental treatments, 9 cases were recovered.ConclusionBlood glucose test and CT scanning should be performed as a routine examination for the patients with maxillofacial infections with abscess in the mediastinum. Incision and drainage, bacteriologic culture and medicine sensitive test, adjustment of antibiotics and the multi-departmental treatments were helpful for the healing.

Odontogenic infections； Maxillofacial infection; Mediastinum abscess

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.05.017

R782.3

A

1673-7040(2014)05-0304-03

2014-03-11)

110016 遼寧 沈陽，遼寧省人民醫(yī)院 口腔科

鄧 巍(1977-)，男，湖南懷化人，主治醫(yī)師，碩士.

孫曉菊，110016，遼寧省人民醫(yī)院 口腔科，電子信箱：xiaojusun@126.com