王 煊, 黃加勝, 陳 衛(wèi)

論 著

經(jīng)導(dǎo)管絲線線段混合明膠海綿顆粒栓塞治療肢體高流量動(dòng)靜脈畸形的臨床觀察

王 煊, 黃加勝, 陳 衛(wèi)

目的探討絲線線段混合明膠海綿顆粒血管內(nèi)栓塞治療肢體高流量動(dòng)靜脈畸形的效果。方法對(duì)4例肢體高流量動(dòng)靜脈畸形患者，在數(shù)字減影血管造影下超選擇性栓塞動(dòng)靜脈畸形病變血管。結(jié)果超選擇性栓塞動(dòng)靜脈畸形病變血管術(shù)后局部包快縮小，血管博動(dòng)及病變區(qū)疼痛消失。術(shù)后追蹤隨訪11～92個(gè)月，除1例25個(gè)月有復(fù)發(fā)外，其余3例均無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論經(jīng)導(dǎo)管絲線線段混合明膠海綿顆粒栓塞治療肢體高流量動(dòng)靜脈畸形安全有效。

動(dòng)靜脈畸形； 肢體； 栓塞； 治療性

肢體高流量動(dòng)靜脈畸形常廣泛侵及肌肉等組織,且與周圍正常組織無(wú)明顯界限，外科手術(shù)難度和創(chuàng)傷大、易復(fù)發(fā)。隨著對(duì)動(dòng)靜脈畸形認(rèn)識(shí)的深入以及介入放射學(xué)的發(fā)展，介入栓塞治療已成為目前該病的首選治療[1]。自2001年初至2011年6月，筆者采用絲線線段混合明膠海綿顆粒對(duì)4例患者進(jìn)行了動(dòng)脈栓塞治療，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共4例患者。男性1例,女性3例；年齡29～57歲,平均38歲。病變部位： 左、右上臂各1例、左大腿2例，其中1例累及會(huì)陰部。臨床表現(xiàn)：1例肢體活動(dòng)受限, 3例有疼痛及觸痛，2例捫及明顯博動(dòng)且聽(tīng)診有血管雜音。病灶范圍4.2 cm×5.8 cm～10.0 cm×12.0 cm 。所有病例影像學(xué)檢查均提示為血管瘤，2例患者曾有手術(shù)史。

2 治療方法

采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺插管,將4F、5F導(dǎo)管送至血管畸形之供血?jiǎng)用}主干，行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)觀察病變的范圍、引流靜脈及側(cè)支循環(huán)情況。再將導(dǎo)管超選至近畸形血管團(tuán)部,確認(rèn)無(wú)肢體遠(yuǎn)端正常組織供血后,在熒光屏嚴(yán)密監(jiān)視下緩慢注入栓塞物質(zhì),直至供血?jiǎng)用}閉塞為止。栓塞材料是將0或1號(hào)絲線剪成長(zhǎng)2～3 mm的線段,明膠海綿制成約1 mm×1 mm×1 mm的顆粒，線段與明膠海綿顆粒數(shù)量之比約為3∶1,在其充分混合后加入稀釋的造影劑注入供血?jiǎng)用}。術(shù)后患肢均用繃帶或彈力繃帶加壓包扎。

3 結(jié)果

3.1 動(dòng)脈造影表現(xiàn) 本組4例患者DSA造影檢查均顯示供血?jiǎng)用}明顯增粗,畸形血管迂曲呈團(tuán)狀，可見(jiàn)囊狀擴(kuò)張的血竇,血流速度快,遠(yuǎn)段病變供血?jiǎng)用}2～4支, 4例患者均有引流靜脈早顯并擴(kuò)張，其中1例因造影時(shí)靜脈早顯時(shí)間在2 s以內(nèi),為了防止肺梗死的發(fā)生,先單用明膠海綿顆粒栓塞,造影確認(rèn)早顯時(shí)間延長(zhǎng)后，再用絲線線段及明膠海綿顆?；旌纤ㄈ?圖1)。

3.2 術(shù)后反應(yīng) 4例患者術(shù)后均出現(xiàn)患肢疼痛，持續(xù)時(shí)間3～6 d。2例有低熱,體溫各為37.7 ℃及38.3 ℃，經(jīng)對(duì)癥處理后逐漸緩解。所有患者均無(wú)異位栓塞、局部皮膚壞死及神經(jīng)功能受損傷。

3.3 臨床療效 所有患者術(shù)后血管博動(dòng)及血管雜音均消失,病變區(qū)疼痛在7 d后消失，局部軟組織包塊均有不同程度的縮小。隨訪11～98個(gè)月,1例25個(gè)月有復(fù)發(fā)，其余3例均無(wú)復(fù)發(fā)。

4 討論

肢體動(dòng)靜脈畸形由增粗的供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)和迂曲擴(kuò)張的引流靜脈組成。供血?jiǎng)用}與引流靜脈之間無(wú)正常毛細(xì)血管床，在血流動(dòng)力學(xué)上具有高流量低阻力的動(dòng)靜脈分流，盜血現(xiàn)象造成周圍正常組織灌注壓力不足和自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損等特點(diǎn)[2]。而大多數(shù)動(dòng)靜脈畸形其病變呈彌漫性，部位較深或累及重要組織器官，手術(shù)無(wú)法切除或無(wú)法控制出血，治療非常困難。如手術(shù)僅結(jié)扎供血?jiǎng)用}往往使動(dòng)靜脈畸形的血供變得更為復(fù)雜，為后續(xù)的介入治療增加了難度。對(duì)高流量動(dòng)靜脈畸形應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管超選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)，阻斷病變的血液供應(yīng)及動(dòng)靜脈異常分流，減慢循環(huán)，使血栓形成，病灶體積縮小，癥狀及體征減輕或消失,以便為后續(xù)的手術(shù)或放療打下基礎(chǔ)。有部分病例亦可以根治,并可以有效保持局部皮膚和組織的相對(duì)完整[3]，最大限度地保護(hù)患者的外觀和肢體的功能。本組有3例患者經(jīng)動(dòng)脈栓塞術(shù)后39～98個(gè)月病灶無(wú)復(fù)發(fā)也說(shuō)明此法對(duì)于部分病變是能夠取得很好的治療效果。

本組4例患者均采用絲線線段及明膠海綿顆粒作為栓塞物質(zhì)，絲線作為一種永久性不可吸收的血管內(nèi)栓塞材料，能有效地閉塞血管，其機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：①對(duì)管腔的機(jī)械性填塞和壓迫作用；②破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞而引發(fā)血栓形成；③改變局部血流動(dòng)力學(xué)，引發(fā)血栓形成[4]。而明膠海綿雖然閉塞血管時(shí)間一般為4～6周，但具有無(wú)抗原性、容易獲得，價(jià)格低廉，具有很大的吸收性和可塑性，摩擦系數(shù)低，可按需要制成不同大小和形狀的優(yōu)點(diǎn)[5-6]。而兩者混合使用既克服了單用絲線線段栓塞所致的導(dǎo)入困難，易于堵塞導(dǎo)管的缺點(diǎn)，又能達(dá)到長(zhǎng)久栓塞的目的。

圖1 動(dòng)脈栓塞治療左下肢動(dòng)脈畸形動(dòng)脈造影 a.栓塞術(shù)前動(dòng)脈造影顯示畸形血管團(tuán)，呈瘤樣顯影，引流靜脈早顯并擴(kuò)張b.上部重要病變動(dòng)脈栓塞后，下部仍有小的病變動(dòng)脈 c.將導(dǎo)管超選至下部病變動(dòng)脈 d.栓塞術(shù)后造影顯示病變動(dòng)脈栓塞結(jié)果滿意

Fig1 Angiography of artery malformation in the left lower limb treated by arterial embolization. a. angiography before embolization with malformed vascular mass which displayed a tumor-like development, significant early venous drainage and expansion. b. a small artery pathological changes in the lower after embolization of the upper important lesions. c. the insertion of catheter into the lower arterial lesions. d. angiography after embolization with the satisfactory results of lesions.

目前，動(dòng)靜脈畸形血管內(nèi)栓塞材料多采用正丁基-2-氰基丙烯酸脂(n-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA)、平陽(yáng)霉素碘油混懸液、無(wú)水乙醇、聚乙烯醇(polyvinyl alcohol, PVA)栓塞顆粒和彈簧圈等。對(duì)NBCA膠的操作技術(shù)要求高，容易阻塞近端小動(dòng)脈或通過(guò)瘺口達(dá)到肺內(nèi)導(dǎo)致肺梗死。且較難控制栓塞水平，并可能發(fā)生導(dǎo)管粘堵等。而平陽(yáng)霉素碘油混懸液屬末梢性栓塞材料，能使細(xì)小的動(dòng)靜脈瘺和畸形血管床閉塞，故有效而持久。但栓塞后引起局部缺血及發(fā)生組織壞死的可能性也增大，部分患者還會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能受損征象[7-9]。無(wú)水乙醇是強(qiáng)效硬化劑，對(duì)組織的破壞作用強(qiáng)，使用不當(dāng)可致鄰近組織壞死，甚至可引起肺動(dòng)脈痙攣、栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[10-11]。PVA栓塞顆粒具有繼發(fā)膨脹性、永久栓塞性及低生物毒性等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后不良反應(yīng)輕，但難以徹底栓塞較大的病變，并有可能栓塞后再通[12]。彈簧圈往往用于動(dòng)靜脈瘺較大的患者，但由于其定位并非精準(zhǔn)，且栓塞的管徑較大，栓塞治療術(shù)后易于復(fù)發(fā)，其主要原因在于栓塞后新生血管的形成和血管再通[13]，同時(shí)也為日后的重復(fù)治療帶來(lái)困難。而絲線線段混合明膠海綿顆粒作為肢體高流量動(dòng)靜脈畸形的栓塞材料，很少存在上述栓塞材料的不足，使用更為安全。且本組4例患者中有3例術(shù)后隨訪3年以上未見(jiàn)病灶復(fù)發(fā)，亦說(shuō)明此法栓塞是十分有效的。

本手術(shù)在操作過(guò)程中需注意以下幾點(diǎn)：①仔細(xì)觀察動(dòng)脈造影相，根據(jù)動(dòng)靜脈瘺的程度選擇絲線線段的粗細(xì)及長(zhǎng)度。如造影時(shí)靜脈早顯時(shí)間在2 s以內(nèi),為了防止肺梗死的發(fā)生,應(yīng)先采用明膠海綿顆粒栓塞,再行絲線線段及明膠海綿顆粒混合栓塞；②盡可能超選擇栓塞，既可以使栓塞效果更明確，同時(shí)也減少返流誤栓的可能性；③栓塞過(guò)程應(yīng)在X線透視下實(shí)時(shí)監(jiān)控，以防止返流發(fā)生；④因病灶往往由多條供血?jiǎng)用}供血，栓塞前后應(yīng)造影對(duì)比，了解是否漏栓塞了其中一支血管，是否發(fā)生動(dòng)脈痙攣及非優(yōu)勢(shì)供血血管開(kāi)放。因?yàn)槿绻┧ㄈ渲幸恢а?，病變的?fù)發(fā)率就會(huì)大大提高[14]。故應(yīng)做到每支供血?jiǎng)用}均予以栓塞，不能遺漏。必要時(shí)還需多支血管多次反復(fù)栓塞治療[15]。另外，本組患者在栓塞術(shù)后都采用繃帶或彈力繃帶對(duì)病灶給予加壓包扎。筆者認(rèn)為，這樣可以加強(qiáng)栓塞的效果，有助于病灶萎縮變小。

總之,經(jīng)導(dǎo)管絲線線段混合明膠海綿顆粒栓塞治療肢體高流量動(dòng)靜脈畸形，具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、患者痛苦小且恢復(fù)快的特點(diǎn)，并能最大限度地保護(hù)患者的外觀及功能，是一種行之有效的方法。但由于本組病例數(shù)少，此法是否需要聯(lián)合其他一些非動(dòng)脈栓塞的治療方法，及更遠(yuǎn)期的療效還有待于進(jìn)一步觀察評(píng)估。

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Treatmentofhighflowarteriovenousmalformationsinthelimbswithtranscatheterembolizationofsilksegmentandgelfoamgranules

WANGXuan,HUANGJia-sheng,CHENWei.
(DepartmentofInterventionalRadiology,Huai′anFirstPeople′sHospital,NanjingMadicalUniversity,Huai′an223300,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect and safety of transcatheter embolization of silk segment and gelfoam granules on treatment of high flow arteriovenous malformations (AVMs) in the limbs.MethodsFour patients with AVMs were treated with superselective embolization of pathological arteriovenous vessels under digital subtraction angiography (DSA).ResultsImmediate angiographic results showed the local mass decreased and vascular pulsation and pain disappeared. After 11 to 92 months following up, no recurrence of AVMs was observed by MRI or CT in all patients except for 1 patient with the right lower limb AVMs who developed a local mass caused by AVMs relapse at 25 months after embolization trentment.ConclusionFor the high flow AVMs in the limbs, superselective transcatheter embolization with silk segment and gelfoam granules is an safe and effective treatment.

Arteriovenous malformations; Limb; Embolization; Therapeutic

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.10.016

R815

A

1673-7040(2014)10-0624-03

2014-06-23)

223300 江蘇 淮安，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一人民醫(yī)院 介入放射科

王 煊(1958-)，男，上海人，副主任醫(yī)師.